一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经表里科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月逝世率髙达35%-52%， 6个月末仍有80%左右的存活患者留传残疾，是我国居民逝世和残疾的首要原因之一。规范ICH的确诊规范和医治技能，有利于下降其逝世率和致残率。
二、脑出血的分类
脑出血的危险要素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉变形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功用妨碍等多见。现在国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，现在得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明晰病因的脑出血，多由脑动静脉变形、脑动脉瘤、运用抗凝药物、溶栓医治、抗血小板医治、凝血功用妨碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检构成等引起，占ICH的15%-20%。
原发性脑出血指无明晰病因的脑出血，大都兼并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料剖析，原发性脑出血兼并高血压者可高达70%-80%，所以我国一向沿袭“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占一切ICH的80%-85%。
本辅导规范仅限于原发性脑出血的确诊及医治。
三、辅佐查看
1. 印象学查看
印象学检査是确诊ICH的重要办法，首要包含：脑CT、 MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、涉及规模及血肿周围脑安排状况。
1.1 CT扫描：运用广泛，ICH在CT上体现为高密度影，是确诊脑卒中首选的印象学检査办法。可依据多田公式大略核算血肿体积：血肿体积T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm），现在有相关软件可依据CT图画精确核算血肿体积。
1.2 多形式CT扫描：包含CT脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP能够反映ICH后脑安排的血供改变，可了解血肿周边血流灌注状况。增强CT扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩展危险高的重要依据。
1.3 MRI扫描：ICH在MRI上的体现较杂乱，依据血肿的时刻长短而有所不同：超急性期（0-2h）：血肿为T1低信号，T2高信号，与脑梗死不易差异；急性期（2-72h）：T1等信号，T2低信号；亚急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信号；缓慢期（>3周）：T1低信号、T2高信号。MRI在发现缓慢出血及脑血管变形方面优于CT。但MRI耗时较长、费用较髙、一般不作为ICH的首选印象 学检査。
1.4 多形式MRI扫描：包含弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水按捺成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁灵敏加权成像（SWI）等，它们能够对ICH供给更多附加信息。如SWI对前期ICH及微出血较灵敏。
2. 脑血管查看
脑血管检査有助于了解ICH病因和扫除继发性脑出血，辅导拟定医治计划。常用检査包含CTA、MRA、CTV、DSA 等。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性点评颅表里动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用办法，可用于筛査或许存在的脑血管变形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性成果不能彻底扫除继发病变的存在。
2.2 全脑血管造影（DSA）：能明晰显现脑血管各级分支，能够明晰有无动脉瘤、AVM及其他脑血管病变，并可清楚显现病变方位、巨细、形状及散布，现在仍是血管病变检査的重要办法和金规范。
3. 试验室查看
对疑似ICH患者都应进行惯例的试验室检査扫除相关系统疾病，帮忙査找病因。最好一起完结各项手术前检査，为一旦需求的紧迫手术作好准备作业，包含血惯例、血生化、凝血惯例、血型及输血前全套检査、心电图及胸部X线等检査，部分患者还可挑选毒理学筛査、动脉血气剖析等检査。
四、确诊
依据俄然发病、剧烈头痛、吐逆、呈现神经功用妨碍等临床症状体征，结合CT等印象学检査，ICH—般不难确诊。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的确诊并无金规范，一定要扫除各种继发性脑出血疾病，防止误诊，作出最终确诊需抵达以下悉数规范：
（1）有切当的高血压病史；
（2）典型的出血部位：（包含基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；
（3）DSA/CTA/MRA扫除继发性脑血管病；
（4）前期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRl检査扫除脑肿瘤或海绵状血管变形（CM）等疾病；
（5）扫除各种凝血功用妨碍性疾病。
五、医治
（一）内科医治
ICH患者在发病的开始数天内病况往往不安稳，应惯例继续生命体征监测（包含血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和守时神经系统评价，亲近调查病况及血肿改变，守时复査头部CT，尤其是发病3小时熟行初次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复査头部CT。
ICH医治的首要准则是坚持安静，安稳血压，防止继续出血，依据状况，恰当下降颅内压，防治脑水肿，坚持水电解质、血糖、体温平衡；一起加强呼吸道办理及护理，防备及防止各种颅内及全身并发症。
1. 操控血压：急性脑出血患者常伴有显着血压升髙，且血压升高的起伏一般超越缺血性脑卒中患者，这添加了ICH患者残疾、逝世等危险。急性脑出血抗高血压研讨（ATACH）和急性脑出血活跃降压医治研讨（INTERACT、INTERACT-2）三个 研讨为ICH患者前期降压供给了重要依据。
研讨显现将收缩压操控在140mm Hg以下能够下降血肿扩展的发作率而不添加不良反响事情，但对3个月的病死率和致残率没有显着改进。脑出血前期以及血肿铲除术后应立即运用药物敏捷操控血压，但也要防止长时刻严峻高血压患者血压下降过快、过低或许发作的脑血流量下降。如因CUSHING’反响或中枢性原因引起的反常血压升高，则要针对病因进行医治，不宜单纯盲目降压。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；
1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管严峻素II受体阻滞剂，β1肾上腺素能受体阻滞剂等；
2. 下降颅内压，操控脑水肿：
2.1 举高床头约30° ，头坐落中线上，以添加颈静脉回流， 下降领内压。
2.2 对需求气管插管或其他相似操作的患者，需求静脉运用冷静剂。冷静剂应逐步加量，尽或许削减痛苦或烦躁引起颅内压升髙。常用的冷静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。
2.3 药物医治：若患者具有颅内压增髙的临床或印象学体现，和/或实测ICP>20mmHg，可运用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，运用上述药物均应监测肾功用，电解质，坚持内环境安稳；必要时可行颅内压监护。
3. 血糖办理：不管既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的逝世和转归不良危险增高。但是，低血糖可导致脑缺血性危害及脑水肿，故也需及时纠正。因而应监测血糖，操控血糖在正惯例模内。
4. 止血药：出血8小时内能够恰当运用止血药防备血肿扩展，运用一般不超越48小时。关于凝血功用正常的患者，一般不建议惯例运用止血药。
5. 抗血管痉挛医治：关于兼并蛛网膜下腔出血的患者，能够运用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平)。
6. 激素医治：尚有争议。高血压脑出血患者激素医治无显着好处，而呈现并发症的危险添加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。假如印象学体现有显着水肿亦可考虑短期激素医治，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。
7. 呼吸道办理：若认识妨碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，置疑肺部感染患者，应前期作痰培育及药敏试验，选用有用抗生素医治。
8. 神经维护剂：脑出血后是否运用神经维护剂尚存在争议，有临床报导显现神经维护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改进效果。
9. 体温操控：一般操控体温在正惯例模，尚无切当的依据支撑低温医治。
10. 防备应激性溃疡：脑出血前期可运用质子泵按捺剂防备应激性溃疡。
11. 坚持水和电解质平衡：定时检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。
12. 抗癫痫医治：若呈现临床痫性发作应进行抗癫痫药物医治。无发作者是否用药防备癫痫尚无定论。不少外科医生建议对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行防备癫痫医治。
13. 下肢深静脉血栓和肺栓塞的防备：ICH患者发作深静脉血栓构成和肺栓塞的危险较高，应鼓舞患者尽早活动、腿抬髙；尽或许 防止穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合运用弹力袜和间歇性空气压缩设备防备下肢深静脉血栓及相关栓塞事情。
（二）外科医治
外科医治ICH在国际上尚无公认的定论，我国现在外科医治的首要方针在于及时铲除血肿、免除脑压榨、缓解严峻颅内高压及脑疝、抢救患者生命，并尽或许下降由血肿压榨导致的继发性脑危害和残废。
1. 基底节区出血
1.1 外科手术指征：有下列体现之一者，可考虑紧迫手术：
1.1.1 颞叶钩回疝；
1.1.2 CT、MRI等印象学检査有显着颅内压升高的体现（中线结构移位超越5mm；同侧侧脑室受压阻塞超越1/2；同侧脑池、脑沟含糊或消失）；
1.1.3 实践丈量颅内压（ICP） >25mmHg。
1.2 手术术式和办法
1.2.1 骨瓣开颅血肿铲除术
一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路， 在无血管或少血管区域用脑针穿刺，抵达血肿腔，抽吸证明为陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或别离约 0.5-1.0cm，用脑压板边探査边别离进入血肿腔，依据出血时刻和血肿硬度，用小到中号招引器轻柔抽吸血肿，单个血肿较韧难以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。
彻底铲除血肿后检査血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝精确炙烤止血，一般渗血用止血材料及脑棉压榨止血即可，断定血肿悉数或根本铲除且颅压下降满足后，还纳骨瓣，逐层关颅完毕手术。假如术中脑安排水肿肿胀显着，铲除血肿后颅压下降不满足，可恰当扩展骨窗规模并作去骨瓣减压。
骨瓣开颅尽管对头皮颅骨伤口稍大，但可在直视下彻底铲除血肿，止血牢靠，减压敏捷，还可依据患者的病况及术中颅内压改变决议是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路。
1.2.2 小骨窗开颅血肿铲除术：
小骨窗开颅对头皮颅骨危害小，手术过程相对简洁，可敏捷铲除血肿，直视下止血也较满足。
于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切断，长约 4-5cm，在颞骨上钻孔1-2孔，用铣刀铣成直径3cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺，断定血肿部位后作脑皮质切断，切断长约1cm，用小号脑压板逐步向深部别离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且承认脑压不髙，脑搏动杰出后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。
1.2.3 神经内镜血肿铲除术
选用硬质镜与立体定向技能相结合来铲除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不危害血管壁、周围脑安排及不引起新的出血的前提下尽或许铲除血肿，但不用强求彻底铲除，防止引起新的出血，抵达减压意图即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小动脉出血，能够经过内镜的作业道用高频射频凝结止血。
1.2.4 立体定向骨孔血肿抽吸术（改进椎颅术）
依据CT定位血肿部位，选用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功用区，挑选部分滋润麻醉，小直切断 （2cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿破坏穿刺针或一般招引器等器械穿刺血肿，初次抽吸血肿量不作约束，应以减压为意图，血肿腔留置引流通道或引流管继续引流3-5d。
1.3 手术关键
不管选用何种入路和术式，都要防止或尽量削减手术对脑安排形成的新的危害，应遵从以下留意事项：
1.3.1 尽量显微镜下精密操作；
1.3.2 要特别留意维护脑安排、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未决裂出血的豆纹动脉；
1 .3.3 脑皮质切断一般不超越2cm，坚持无牵拉或轻牵拉操作，牵拉力度坚持在40mmHg以内；
1.3.4 轻招引、弱电凝，坚持在血肿腔内操作，防止危害血肿周围的脑安排和血管。
1.4 术后处理
1.4.1 血压操控：同内科医治；
1.4.2 感染操控：
颅内感染多与侵袭性操作有关（手术、钻孔、腰穿等）， 一般术后3天左右为高发期，症状多为头痛、继续性高热，脑膜影响征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培育能够证明。医治可遵从以下准则：
a）挑选有用及灵敏抗生素；
b）腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液；
c）进步免疫力医治（自动或被迫免疫医治）；
d）操控体温，防备继发性危害。
肺部感染：脑出血后认识不清醒患者，肺部感染发作率较高。应留意肺部感染操控与呼吸道办理：
a）昏倒患者应考虑气管插管或气管切开；
b）坚持呼吸道晓畅，防治肺部感染；
c）置疑肺部感染患者，前期痰培育及药敏试验，运用灵敏有用抗生素医治；
d）加强全身养分支撑。
e）注重呼吸道办理，有用排痰，口腔护理，有呼吸功用妨碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支撑。
1.4.3 体温操控：
体温升高原因：
a）颅内血肿影响：脑室内出血、蛛网膜下腔出血；
b）感染：全身及颅内、肺部等各部位器官感染；
c）中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功用紊乱。
降温办法包含医治感染、物理降温及亚低温医治。降温方针是将体温操控正惯例模，尽量不低于35℃，但不引荐长时刻运用亚低温医治。
1.4.4 内环境安稳：坚持内环境安稳，及时纠正电解质紊乱，操控随机血糖11.1mmol/L以下。
1.4.5养分支撑
高血压脑出血患者术后养分支撑的习惯证：
a）术前养分不良患者术后需给予养分支撑；
b）部分患者术后胃肠功用康复缓慢，2-3天内不能康复正常饮食者；
c）手术伤口大，患者康复较缓，短期内不能康复定常饮食者。
但并不是每一个术后患者都需求进行养分支撑，一周内能康复60%左右饮食的患者或无养分不良患者，一般不需求养分支撑。关于缓慢呼吸、肾或肝功用妨碍或晚年患者，除非有重度养分不良也不需求术后给予养分支撑。
术后养分支撑准则上以经肠养分为首选，也能够肠外养分与经肠内养分替换运用或一起运用。养分支撑量依据体重核算每日热量25-30 KCAL/kg，若兼并感染高热者应酌情添加能量供给量。
1.4.6 术后再出血或脑梗塞：
术后再出血或脑梗塞的判别：发作以下状况应高度置疑术后再出血或脑梗塞，需及时复査CT。
a）认识妨碍加深；
b）瞳孔改变不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝或许；
c）血压升高或cushing反响；
d）一侧肢体活动差或肌力下降，痛影响反响减退；
e）颅内压监测显现颅内压升高。
1.4.7 其他并发症处理：同内科医治。
2. 丘脑出血
2.1 外科手术指征：同基底节区脑出血；
2.2手术办法
2.2.1 各种血肿铲除手术：参照基底节区脑出血；
2.2.2 脑室钻孔外引流术
适用于丘脑出血破入脑室，丘脑本质血肿较小，但发作梗阻性脑积水并继发颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。
2.3 手术关键及术后处理：参照基底节区血。
3. 脑叶出血
参照基底节区脑出血
4. 脑室出血
4.4 外科医治习惯证
4.1.1 少量到中等量出血，患者认识清楚，GCS>8分，无梗阻性脑积水，可保存医治或行腰池继续外引流；
4.1.2 血量较大，超越侧脑室50%，GCS<8分，兼并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。
4.1.3 出血量大，超越侧脑室容积75%乃至脑室铸型，GCS<8分，显着颅内高压者，需开颅手术直接铲除脑室内血肿。
4.2 手术关键及术后处理：
参照基底节区出血
5. 小脑出血
5.1 外科手术指征
5.1.1 血肿超越10ml，四脑室受压或彻底阻塞，有显着占位效应及颅内高压；
5.1.2 脑疝患者；
5.1.3 兼并显着梗阻性脑积水；
5.1.4 实践丈量颅内压（ICP）>25mmHg。
5.2 手术办法
幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿铲除术。
5.3 手术关键及术后处理：
参照基底节区脑出血。
6. 脑干出血
严峻脑干出血保存医治逝世率及残废率很高，国内有手术医治的探究及陈述，有助于下降逝世率。但其手术指征、术式及效果等有待进一步研讨和总结。
