肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是临床中的常见病，抗凝医治是 PE 医治的根底。既往 PE 的抗凝医治依赖于肝素及华法林，在急性期医治中，堆叠运用肝素和华法林，待 INR 合格后暂停肝素，长时刻运用华法林。因华法林医治窗窄，且简单遭到其他药物和食物的影响，需重复测定 INR，许多患者因此而服药依从性差，或不能保持 INR 在医治窗内，使得抗凝作用大打折扣。甚至有患者因 INR 操控欠安，呈现了致命性的大出血。
跟着新式口服抗凝药（Novel oral anticoagulants, NOACs）的面世，其不只用于非瓣膜性房颤的抗凝医治及骨科术后防备静脉血栓，也广泛用于 PE 的抗凝医治，下面咱们详细介绍在 PE 的抗凝医治中，各种 NOACs 该怎么运用。
可用于肺栓塞抗凝医治的 NOACs 有哪些？
当时已同意在 PE 抗凝医治中运用的 NOACs 包含四种，分别为利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群。其间前三种为 Xa 抑制剂，最终一种为 IIa 抑制剂。几种药物的基本特征比照见表 1。
表 1 可用于 PE 抗凝医治的 NOACs 比照
可见几种 Xa 抑制剂代谢途径为肝、肾双通道，其间肝脏所占份额较大。肝脏代谢上述药物首要经过细胞色素氧化酶 P450（3A4），当一起运用影响到 P450 酶活性的其他药物时需分外留意，防止加剧出血危险。三种 Xa 抑制剂在严峻肝肾功能妨碍时，均需慎用。达比加群为 IIa 抑制剂，直接作用于凝血酶 IIa，其悉数经肾脏代谢，80% 以原型的方式经肾脏代谢，20% 以葡萄糖醛酸酯的方式经肾脏代谢，因此在肾功能不全时需相应调整药物剂量，严峻肾功能不全时需慎用。
NOACs 用于肺栓塞的抗凝医治，依据有哪些？
NOACs 用于 PE 的抗凝医治，均得到了大规模的研讨（表 2）证明其作用不劣于华法林，且在长时刻医治中和华法林比较，首要出血并发症发生率低于华法林组 [1-4]。关于上述几个大型试验的 Meta 剖析也标明，NOACs 在抗凝医治有用性方面不劣于华法林，在出血并发症方面优于华法林。
表 2 证明 NOACs 可用于 PE 抗凝医治的相关试验
关于表中几个大型试验有几点需求阐明：
（1）EINSTEIN-E 和 AMPLIFY 试验中，利伐沙班和阿哌沙班为单药与肝素/华法林进行比照，即在 PE 的急性期抗凝及长时刻抗凝中，运用的均为利伐沙班或阿哌沙班，因急性期存在血栓复发及再发致命性肺栓塞危险，相应 NOACs 运用剂量加大；
（2）在 HOKUSAI 及 RECOVER I & II 试验中，急性期均先进行了 5 天的肝素或低分子肝素抗凝，后续才运用了依度沙班和达比加群；
（3）有用性评价的首要为 VTE、PE 复发及致命性 PE 的发生率；安全性评价的为首要出血的发生率。
NOACs 在肺栓塞抗凝医治中详细怎么运用？
PE 的抗凝医治可以分为急性期、长时刻医治及延伸医治三个时段，详细医治继续的时刻需依据患者 PE 复发的危险及根底病因决议。如导致 PE 的病因不能去除，或许需求毕生抗凝医治。
在急性期抗凝医治中，要求快速、足量、有用，因此时刻段内 PE 再发及发展为严峻 PE 的危险大，相应地 NOACs 的剂量也要增大。比方，利伐沙班需运用 15 mgBid 继续 21 天，阿哌沙班需运用 10 mgBid 继续 7 天。而依度沙班及达比加群在急性期的前 5 天无运用指证，此时刻段内需运用静脉或皮下肝素进行代替[5]。
PE 长时刻医治的继续时刻为 3~6 月，此时刻段内抗凝医治的强度较急性期略有下降，因此利伐沙班可运用 20 mgQd，和非瓣膜性房颤抗凝时用量相同，阿哌沙班可运用 5 mgBid，依度沙班和达比加群分别为 60 mgQd 和 150 mgBid。延伸医治时，PE 复发危险下降，为下降出血危险，可考虑下降 NOACs 用量，但尚无满足数据支撑，有限的数据标明，阿哌沙班改为 2.5 mgBid、利伐沙班改为 10 mgQd 是合理的[6~7]（见图 1）。
图 1 NOACs 在 PE 抗凝医治中的详细运用
NOACs 在 PE 抗凝医治中的局限性
（1）NOACs 在 PE 抗凝医治中运用的试验均为非劣性试验，在防备肺栓塞复发及发展为严峻肺栓塞方面，并未标明其优于华法林；
（2）NOACs 在 PE 抗凝医治中运用的试验入组患者，均为相对年青，无严峻并发症的人群，如严峻肾功能不全、严峻肝功能不全及癌症患者代表缺乏，这一部分患者是否也如当时研讨人群相同获益，没有充沛数据；
（3）NOACs 药物过量时，或面对紧迫手术，需运用有用拮抗药物，尽管当时相应的拮抗药物在活跃研制，但由于经济等原因，不易取得。
小结
NOACs 在 PE 抗凝医治中运用中，其抗凝的有用性不劣于华法林，首要出血方面优于华法林，一起可防止重复查血测 INR 等不方便，其在临床中运用会更加广泛。
了解各 NOACs 在 PE 抗凝医治中的详细运用，对辅导咱们临床大有裨益。但需认识到 NOACs 在 PE 抗凝医治中的局限性，添加关于特定人群的试验，活跃研制拮抗药物，使咱们可以更安全、有用地在 PE 抗凝医治中运用 NOACs。
参考文献
1.Büller HR, Prins MH, Lensin AWA, Décousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366(14):1287-97.
2.Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Décousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363(26):2499-510.
3.Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(15):1406-15 .
4.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361 (24):2342-52.
5.Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014;129(7):764-72 .
6.Van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman MV. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2014;12(3):320-8.
7.Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, Mismetti P, Jego P, Duhamel E, et al. Six months vs extended oral anticoagulation after a first episode of pulmonary embolism. JAMA 2015;314(1):31.
