黄斑水肿是一种常见的眼底病变，可由多种原发疾病导致。最近，印度的 Uparkar 医生在 RETINA 杂志上为咱们供给了一例严峻黄斑水肿的病例，并由美国的 Manning 和 Mudvari 两位医生供给了病例剖析，让咱们来一起学习。
简述
患者女人，56岁，因左眼视力下降 6 个月而就诊。患有糖尿病 20 余年，口服降糖药及运用胰岛素 6 年，5 个月前承受眼底光凝医治。 3 年前被确诊为缺血性心肌病，曩昔 2 年中承受降脂药和降压药医治。
患者 HbA1C 12.4，血甘油三酯水平偏高。眼部查看显现右眼 BCVA 6/6，左眼指数。双眼眼压均为 16 mmHg。眼前节查看无特别。后节查看显现右眼细微 NPDR 改动，无黄斑水肿；左眼黄斑渗出，中度糖尿病视网膜病变，可见此前光凝灶（图 1A，1B）。谱域 OCT 示外丛状层严峻黄斑水肿。FA 示黄斑区灌注杰出，但有多个渗漏的微动脉瘤。视网膜中周部存在糖尿病视网膜病变，并有毛细血管重构（图 1C）。
图 1 A 为右眼眼底细微 PDR 改动；B 为左眼严峻黄斑区渗出；C 为左眼 FA 中期显现黄斑区多发渗漏点。
患者每月承受 1 次贝伐单抗眼内打针。可是，复诊发现视网膜水肿及 BCVA 无显着好转（图 2A，2B）。
图 2 A 为谱域 OCT 示基线穹顶状视网膜增厚，无视网膜下液；B 为 2 次贝伐单抗眼内打针后谱域 OCT 示视网膜厚度无变化。
评论
糖尿病性视网膜病变一般为双侧进展性。在此病例中，患者双眼病变极不对称，需求对此进行讨论。或许的原因如下：
1. 颈动脉病变，特别是存在缺血性心肌病的患者需求考虑。此前有报导称，单侧颈动脉堵塞对糖网具有维护作用，或许是因为颈动脉血流灌注削减所造成的。可是，也有研讨显现了相反的成果，即严峻的颈动脉堵塞反而会加剧糖网病变。对存在不对称糖网病变的患者，应留意查看颈动脉多普勒超声；
2. 视网膜静脉堵塞。一起存在的轻度 CRVO 同样会导致相似改动，包含加剧黄斑水肿。在这一病例中，左眼的静脉相对愈加迂曲、扩张，进行眼底血管造影时应当特别留意静脉充盈时刻；
3. 外周视网膜缺血。外周部视网膜缺血可导致眼内 VEGF 水平增高，常导致严峻的难治性黄斑水肿，因而广视界血管造影可用于评价外周视网膜灌注状况。
关于糖网兼并黄斑水肿的患者，一般需求归纳医治来使病况得到更好的操控。首要，患者需求严格操控血糖、血脂和血压，一起应留意口服降糖药中有没有或许导致黄斑水肿的药物，如噻唑烷二酮类药物。如有此类药物，应当经内科主诊医生评价后尽或许停用。
其次，患者应持续承受每 4 周一次的贝伐单抗眼内打针。有些患者，特别是黄斑水肿严峻的状况下，需求屡次打针才干发生反响。假如屡次打针反响欠安，可换用其他抗 VEGF 药物，也可考虑眼内激素打针，或二者联用。
别的，假如广视界血管造影显现眼底存在缺血区域，应当对缺血区进行视网膜光凝，以下降眼内 VEGF 水平，可在必定程度上减轻黄斑水肿。
假如在承受以上医治后，黄斑水肿仍未好转，可考虑睫状体扁平部玻璃体切除 （PPV），以及术中内界膜剥除。这一手术可减轻对传统医治办法反响欠安的黄斑水肿。
随访
进一步查看显现，患者颈动脉超声发现 5 级斑块，但无显着狭隘。眼动脉超声示左眼视网膜中心动脉血流速率增快，但血管外科医生不主张活跃介入。
总结
这一病例提示咱们，对存在双侧不对称糖网病变的患者，在全面评价全身状况的基础上，应特别留意加剧一侧病变的潜在要素或其他疾病，以防止漏诊或误诊。
关于抗 VEGF 医治作用欠安的 DME 患者，应侧重剖析其反抗机制，包含原发疾病误诊或亚型不同、其他促血管生成因子或致病通路存在、遗传易理性，以及不同的药理学机制等等；联合其他医治办法或改动用药计划，可在必定程度上改进抗 VEGF 医治反抗。
