银屑病是一种炎症性疾病。部分医治、体系医治、生物制剂及光疗均为银屑病的医治挑选。此总述首要强调了窄谱 UVB（NB-UVB）及靶向光疗的运用、用量、安全性及有用性，由英国 Henry Ford 医院的 Lim 医师等人发布于近期的 Am J Clin Dermatol 杂志。
银屑病概述
银屑病累积世界上约 2% 人群，可发作于任何年纪，高峰期为 15~20 岁及 55~60 岁。遗传、环境、地舆及感染危险要素均与银屑病相关。
银屑病是一种有遗传布景的免疫体系失调。已判定 PSOR Ⅰ–Ⅷ 八个银屑病相关染色体位点，PSORⅠ（HLA-Cw6）是银屑病具最敏感性基因，且与早发银屑病相关。银屑病也被以为是免疫介导的疾病，因银屑病斑块有增高的 T 细胞、朗格汉斯细胞及中性粒细胞。TNF-α、IFN-γ、IL-12 及 IL-23 等细胞因子在银屑病病斑块表达亦添加。特别地，IL-23 经过活化 Th-17 细胞可诱导 IL-17A、IL-17F 及 IL-22 的发作。IFN-γ 加剧银屑病，运用免疫按捺剂及生物制剂（如 TNF-α 按捺剂、IL-12/23 及 IL-17 按捺剂）可改进银屑病，这些亦支撑银屑病的免疫失调理论。
银屑病的医治挑选包含部分医治、口服医治、光疗及生物制剂。鉴于银屑病患者日子质量等同于乃至低于糖尿病等其他缓慢疾病，故有必要为银屑病患者供给活跃的医治。此总述要点重视光疗，尤其是 UVB 光疗在银屑病的运用。
光疗概览
光疗即为紫外线（UV）的运用，含或不含光敏剂，医治银屑病有用而经济，开端在 1923 年由 Alderson 医师运用日光浴疗法而来。后来宽谱 UVB（280~320 nm）被用作光源，而在上世纪八十年代，则开端运用 NB-UVB（311~313 nm）。NB-UVB 现在是全球运用最广泛的银屑病光疗计划。别的，1974 年，8-甲氧补骨脂素及 UVA 的运用被作为了光化学疗法的方式。补骨脂素刺进 DNA 碱基对，在 UVA 存在时可致 DNA 双链交联，以此诱导细胞凋亡。已然 PUVA 是一种光化学疗法，本文的「光疗」则涵盖了 PUVA 的内容。终究，1997 年呈现了靶向光疗，现相同广泛运用于银屑病的医治。
银屑病中光疗的医治机制是免疫调节。UV 直接影响表皮的朗格汉斯细胞，按捺其呈上抗原至 T 细胞的才能，并因此而直接影响银屑病斑块中过表达的细胞因子及黏附分子。光疗一起亦下调细胞因子的表达，并改动细胞因子方式——由 Th2 反响至 Th1 反响。Th17 细胞相同被以为有表达下调。别的提出的机制则是光疗按捺表皮增殖及血管生成，这经过干涉蛋白质及核酸生成而起作用。
1. UVB 光疗方式
一切银屑病的光疗计划中，BB-UVB 前史最长。上世纪八十年代中期，BB-UVB 则逐步被 NB-UVB 替代。NB-UVB 设备宣布311±2 nm的窄谱发射波长，已证明其作用优于 BB-UVB，且铲除率及缓解率等同于 PUVA。依据 2009 年的 Cochrane 总述显现，较之 PUVA，NB-UVB 为首选计划，因后者运用便当、潜在的致癌（长时刻）副作用更少。但是PUVA适用于那些 NB-UVB 操控欠安的高 PASI （银屑病面积与严峻性指数）得分的银屑病患者。
现在 AAD 及欧洲 S-3 攻略引荐 NB-UVB 作为银屑病光疗的一线挑选。NB-UVB 相同可与其他计划成功联合，且家庭 NB-UVB 医治可用于依从性好、医治火急的患者以及用于保持医治。
靶向 UVB 光疗用于限制的银屑病斑块。准分子（308 nm）激光或光线对限制性或固执的银屑病皮损作用佳。一起也用于医治头皮银屑病；经过分隔头发，可有用地传递 UVB 至头发掩盖区。研讨显现 61% 患者的严峻度评分削减了 75%。相同的，靶向光疗后的缓解时刻与规范部分医治（如外用糖皮质激素、卡泊三醇及维 A 酸类）适当乃至更短。
一切方式的光疗必须由受合理训练者进行，由可供给咨询的皮肤科医师监督，如有必要，则可由患者评价。
2. NB-UVB 的患者挑选
NB-UVB 可用于中重度泛发性银屑病，包含对外用医治无效的点滴型银屑病。用于妊娠期或哺乳期女人相同安全。此外，NB-UVB 可用于肝肾功能衰竭或HIV阳性患者。虽然光疗理论上有使 HIV 加剧的危险，但临床调查没有见 UVB 光疗有此作用。虽然在儿童中安全，但承受医治的儿童应遵从以下指引，如光疗面板中站着不动、一直戴好护目镜、不得触摸灯源。关于脓疱性及点滴型银屑病，选用 NB-UVB 联合其他部分医治及体系医治计划会更适宜。
开端运用 NB-UVB 光疗时，一般最小要求有 10% 劳累的体表面积（BSA）。若为头皮、手掌或足跖严峻限制性银屑病或<10% BSA 的部分医治反抗的银屑病，亦可考虑靶向光疗。
靶向 UVB 光疗对医治反抗部位的银屑病作用杰出，如肘部、膝部及小腿，以及同形反响的皮损。靶向光疗鄙人面有更具体的评论。
3. UVB 光疗：留意事项及忌讳证
UVB 光疗禁用于红斑狼疮、上色性干皮病或作用光谱坐落 UVB 规模的光线性皮肤病（如缓慢光化性皮炎及某些日光性荨麻疹）。因为 UVB 或许增强光线致癌，故运用时应留心有砷摄入、电离辐射或广泛 PUVA 触摸史的患者。运用光疗时，也要留心有黑素瘤、非典型痣、多发性非黑素瘤性皮肤癌或承受免疫按捺剂的器官移植患者（表 1）。因简直一切光敏性药物的作用谱均坐落 UVA 规模内，一起 NB-UVB 光源放射谱仅有忽略不计的 UVA ，故应留意：NB-UVB 可安全运用于正服用光敏性药物的患者。
表 1. UV 医治的忌讳证及慎用主张
一切考虑光疗的患者，开端之前应全面问询病史及皮肤科查体。初始医治后，患者应定时随访，至少每 2-3 月评价一次医治反响，并按需调整医治战略。
4. NB-UVB 的剂量及计划拟定
光疗之前，为一切患者供给护目镜运用的根本辅导，为一切男性患者遮挡外阴部。下述辅导是依据 AAD 攻略及作者地点中心的主张。NB-UVB 的剂量是依据 Fitzpatrick 分型或 NB-UVB 最小红斑剂量而定（MED-B）。
初始剂量可坐落150-400 mJ/cm2（依据皮肤类型），或70% MED-B，以防止红斑呈现。在患者耐受的状况下，剂量每次逐步添加10-15%直至最大剂量，躯体最大剂量为3 mJ/cm2，面部为1 mJ/cm2。但是，若患者无法耐受剂量的进一步添加，就只能运用较低的最大剂量。在此引荐 3 和1 mJ/cm2的最大剂量，因为进一步添加剂量并不取得更佳作用。若医治延误了 1-2 天，接下来的医治运用相同剂量；延误 1-2 周，剂量下降 33%；延误 2-4 周，下降 66%。若延误超越 4 周，NB-UVB 应运用初始剂量。作者地点中心的运用计划见表 2。
表 2. Henry Ford 医院皮肤科的 NB-UVB 初始剂量及计划拟定辅导
NB-UVB 可安全地每日运用，因为 UVB 诱导红斑的峰值时刻为 24 h，故每日医治仍可评价前一次医治的红斑状况，并按需调整剂量。但是，研讨显现每周 3-5 次医治作用并无明显统计学差异。为了患者的便当及依从性，大多数医治中心的 NB-UVB 运用频率为每周 2-3 次。应奉告患者，明显的改进应见于 20-30 次医治期间。医治 30 次未见改进，则应考虑替换医治计划。
NB-UVB 的医治应继续至皮损铲除或到达安稳的医治反响。研讨显现中止医治前的保持医治可致更长的缓解期。但是，这必将有更高的累积 UVB 剂量。一项保持医治的提议计划为：运用终究医治剂量医治 4 周，每周 1 次；然后下降为 75% 终究剂量医治 4 周，每两周 1 次；再下降为 50% 终究剂量医治 4 周，每两周 1 次，终究中止医治。在作者地点的 Henry Ford 医院医治中心，患者一旦皮损铲除或到达安稳的医治反响，医治频率就由每周 2-3 次下降为每周 2 次，共 4 周，随后每周 1 次，共 4 周，终究中止医治（表 3）。
表 3. Henry Ford 医院皮肤科的 NB-UVB 剂量调整及保持医治计划
5. UVB 光疗的耐受性
UVB 光疗安全，且无体系性免疫按捺医治的副作用。BB-UVB 及 NB-UVB 的短期副作用包含红斑、瘙痒、火热、皮肤枯燥、刺痛及偶发水疱。虽不常见，但有报导 UVB 可激活单纯疱疹病毒感染，这与日光露出作用相同。BB-UVB 及NB-UVB的长时刻副作用包含光老化及理论上的光线致癌危险。但是，针对 3867 名光疗患者（97% 为 Fitzpatrick Ⅰ-Ⅲ 型皮肤）的 5 年以上随访研讨显现，NB-UVB 医治与黑素瘤或非黑素瘤性皮肤癌的发作无明显相关性。但是，承受 PUVA 医治的患者，其基底细胞癌的发作数有细微添加。
6. 副作用的医治
短期副作用可用冷敷料、外用糖皮质激素及非甾体抗炎药医治，必要时体系运用糖皮质激素。
靶向光疗
靶向 UVB 光疗运用单色氯化氙 308 nm激光，可有用医治限制性皮损。也可运用发射峰值为 308 nm的多色准分子光源设备，不过没有广泛运用。接下来针对准分子激光作评论。
1. 患者挑选
除了 NB-UVB 光疗的患者挑选规范外，靶向光疗用于限制性皮损及医治反抗的区域，如肘部、膝盖、双小腿及掌跖部位，对头皮限制性皮损亦有用。
2. 准分子激光的剂量及实施计划
关于薄皮损，医治计划可依据准分子激光或皮肤类型的 MED。但是更常见的是，医治计划一起会考虑皮肤类型及斑块厚度（表 4）。
表 4. Henry Ford 医院皮肤科的 308 nm 准分子激光剂量及医治计划：依据皮肤分型及斑块厚度的初始剂量
若依据 MED，剂量应依据红斑程度而添加。准分子激光的医治计划可挑选低剂量（0.5–1 MED）、中等剂量（2、3、4 或 6 MED）或高剂量（ 8 或 16 MED）。已有研讨显现低剂量计划并不导致与中等剂量或高剂量适当的有用铲除。高剂量计划的症状复发最少，但最或许导致水疱构成。
准分子激光医治的剂量添加以医治反响为根底（表 5）。一般剂量添加份额为 5-15%，若无红斑，计量科添加 15-30%。作者的中心，躯体最大剂量为 3 J/cm2，面部为 1 J/cm2，这些剂量选定依据是：无依据标明更高的剂量会导致医治反响进步。医治一般运用 2-3 次/周，医治距离 24-48 h。
表 5. Henry Ford 医院皮肤科的 308 nm准分子激光剂量添加计划：每次医治的剂量添加
3. 准分子激光的耐受性
考虑到准分子激光首要直接作用劳累区域，副作用得以最小化，且仅发作于医治区。副作用包含红斑、火热、色素冷静及水疱。因典型阶段仅 30-60 次，且未劳累皮肤免于医治，故长时刻副作用或许极小。
UVB 光疗及联合医治
UVB 光疗可与其他医治联合，以优化银屑病患者的医治。这一部分评论联合医治及 UVB 光疗是否需求调整剂量。
1. UVB 光疗与部分医治
部分医治一般为银屑病的一线医治。UVB 光疗频频地与这些医治联合，在某些患者则与体系用药联合。
（1）UVB 光疗与润肤剂
银屑病斑块有多层空气-角质层细胞界面，这可添加反射率并导致 UV 的涣散。引证润肤剂可改动斑块的光学特性并添加 UV 穿透、削减 UV 反射。运用矿物油及甘油可添加 UV 的传输，而葵花籽油作用相反。因此，若运用有用的润肤剂，应挑选液基且吸收功能较低的产品。应在 UV 照耀前数分钟运用润肤剂，以取得角质层的最大饱和量。在 Henry Ford 医院，若银屑病斑块可见鳞屑，则在 UVB 光疗前运用矿物油；一起禁用软膏及厚层乳膏。
（2）UVB 光疗与水杨酸
水杨酸可吸收 UVB，UV 医治前连续外用水杨酸可削减 UV 传输，故不该运用此药。作者一般要求患者睡前运用水杨酸乳膏。
（3）UVB 光疗与外用卡泊三醇
外用卡泊三醇与 UVB 光疗联用的有用性的依据彼此抵触。2000 年，针对 11 项随机对照实验的体系总述显现，支撑两种计划联合的依据不充分。但是，已有数项研讨显现卡泊三醇医治后病况无改进；另一项近期研讨显现卡泊三醇联合准分子激光或许改进长时刻的医治有用性，并削减累积激光剂量。
研讨显现运用卡泊三醇软膏可添加 UVB 的 MED。因此，若患者一起运用卡泊三醇与 UVB 光疗，则应在光疗前 2 h 或光疗后运用卡泊三醇。
（4）UVB 光疗与外用糖皮质激素
外用糖皮质激素联合 UVB 光疗不添加额定好处。此外，研讨显现两者联合或许导致更好的复发率。因为，考虑到外用糖皮质激素相关的副作用，银屑病 UVB 光疗时最好防止外用糖皮质激素。
（5）UVB 光疗与外用维A酸类药物
外用他扎罗汀联合 UVB 光疗可有用铲除银屑病斑块。患者需求更少的光疗医治时刻，故能露出更少的累积 UVB 剂量。
除了 2-3 次/周的光疗，外用他扎罗汀可每天 1 次或每周 3 次。但是，外用他扎罗汀每周3次可致角质层变薄，故添加了 UV 诱发红斑的敏感性。在已承受光疗的患者，加用他扎罗汀后 UVB 剂量应至少减 1/3。联用后副作用为维A酸导致的轻度影响。
（6）UVB 光疗与焦油或蒽林
焦油或蒽林亦可与 UVB 光疗联合。但是这些药物可下降 UV 的传输，并应在光疗前彻底擦除。现在此联合计划很少运用，因为运用紊乱且有其他易得的医治计划。
2. UVB 光疗与体系医治
（1）UVB 光疗与甲氨蝶呤
UVB 光疗联合甲氨蝶呤有协同作用。联用可致银屑病铲除所需甲氨蝶呤及 UVB 更低的累积剂量。
UVB 光疗联合甲氨蝶呤的或许剂量计划包含：
依据上述“NB-UVB 的剂量及计划拟定”，在 NB-UVB（每周 3 次）开端前运用 3-4 周甲氨蝶呤（最高剂量 15 mg/周）。两种医治均继续至皮损铲除。甲氨蝶呤可逐步停用，而 NB-UVB 可用于保持医治。
依据上述“NB-UVB 的剂量及计划拟定”，甲氨蝶呤可一起与 NB-UVB（每周 3 次）联用。
联用的坏处之一是甲氨蝶呤停用后或许银屑病斑块或许复发或加剧，若这样发作，可添加 UBV 剂量或医治频率，抑或使甲氨蝶呤减量更慢。因为理论上或许添加光致癌性，故实践运用时，此联合计划的运用时刻应尽量短。
联用忌讳：有肾病病史患者应慎用甲氨蝶呤。肝病患者或长时刻喝酒患者应制止联合医治。妊娠期患者或备孕期患者不该联合医治。
（2）UVB 光疗与口服维A酸类药物
UVB 光疗与口服维A酸类（如阿维A）联合被称为 reUVB，这是缓慢中重度银屑病患者（特别是斑块质厚的患者）的有用联合计划。联合可一起下降两者的累积剂量及 UVB 医治频率。
reUVB 应考虑用于缓慢中重度银屑病患者、单药医治无效患者或光疗运用受限患者。没有承受过reUVB医治的患者，在光疗前应口服低剂量阿维A（10-25 mg/kg或0.3-0.5 mg/kg/d）2 周。UVB 光疗计划应遵从 MED 指引。若运用“NB-UVB 的剂量及计划拟定”所述的皮肤分型计划，光疗初始剂量则应较少30%，缘于阿维A经过使表皮变薄，答应更多 UV 穿透，故可添加光敏性。皮损铲除后，光疗可依据上述“NB-UVB 的剂量及计划拟定”逐步减量。依据患者反响，阿维A可逐步减量至停药。阿维A与光疗亦可用于掌跖脓疱性银屑病及脓疱性银屑病。
联用忌讳：阿维A不运用于育龄期女人及有酗酒史患者。
（3）UVB 光疗与环孢素
不引荐两者长时刻联用，因可添加鳞状细胞癌危险。一起，很少已宣布研讨触及两者的短期联用。
3. UVB 光疗、生物制剂与磷酸二酯酶按捺剂
已有研讨显现，UVB 光疗与生物制剂联合医治银屑病时有协同作用，且两边的副作用无变化。短期研讨显现，TNF-α 按捺剂联合 NB-UVB 可导致高铲除率，而不添加副反响。研讨显现，依那西普（25-50 mg，每周 2 次）联合 NB-UVB（每周 3 次）可取得更快的医治反响。经过联合，取得银屑病的改进所需求的光疗更少、NB-UVB 的剂量也更低。与两者的单方面医治比较，阿达木单抗（初始 80 mg，随后 40 mg，每 2 周 1 次）联合 NB-UVB 相同可促进银屑病的好转。NB-UVB 光疗相同可添加优特克单抗的作用。
理论上以为，UVB 光疗与生物制剂长时刻联用或许添加癌症生成危险，但是现在无明确依据。
别的，最新提出两种医治中重度银屑病的体系性药物，苏金单抗（Secukinumab）为抗 IL-17 的单克隆抗体，阿普斯特（apremilast）为磷酸二酯酶-4 的小分子按捺剂。现在尚缺少此药与 UVB 光疗联用的有用性。
定论
银屑病是一种全球性炎症性皮肤病，其医治挑选多样，如部分医治、光疗及体系医治。UVB 光疗是中重度斑块型银屑病医治的国家栋梁，最适合于劳累体表面积 >10% 而部分医治无效的患者。
NB-UVB 及准分子激光是银屑病有用的医治挑选；两者可每周运用 2-3 次，直到皮损铲除，随后保持医治至医治中止。NB-UVB 的长周期数据提示其有杰出安全性。NB-UVB 常辅佐用于部分医治，如保湿剂、卡泊三醇、糖皮质激素、维A酸类及焦油制剂。NB-UVB 可用挑选性用于承受传统体系药物（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯及环孢素）医治的患者， 虽然联用时刻应保持在最小规模，且需求亲近监测患者。阿维A可与光疗安全联用，而缺少有关生物制剂或磷酸二酯酶按捺剂与光疗联用的强力依据。
