北京大学人民医院 何权瀛
咯血系指喉以下呼吸道或肺安排出血，经口腔咳出。
其病因繁复，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构反常、血液病、免疫性疾病、肺危害和物理要素等。
如从发作频率凹凸来看，最常见的病因依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外，虽经具体查看，仍有20%的咯血者病因一直难以清晰。
问询病史时应具体了解
1. 咯血发作的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初度仍是屡次、咯血前有无喉痒等。
2. 随同症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、惊骇、呼吸困难、心悸等，以及与月经的联系等。
体格查看
调查咯血的量、性质和色彩；患者的一般状况，特别是血压、脉息、呼吸和心率；神志、皮肤色彩、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结巨细；肺内呼吸音改动，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾巨细，有无下肢水肿等。
实验室查看及其他特别查看
1. 三大惯例：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态改动、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。
2. 凝血功用：出血时刻、凝血时刻、凝血酶原时刻、纤维蛋白原等。
3. 痰液查看：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培育。
4. X线查看：胸部后前位及侧位拍摄、必要时进行高分辨率核算机体层X线拍摄(HRCT)查看。
5. 纤维支气管镜查看：找到出血部位和清晰病变性质或部分止血医治。
6. 支气管动脉造影：如置疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，为了清晰出血部位和进行医治，可考虑此项查看。
7. 肺动脉造影：置疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动态脉瘘可考虑此项查看。
8. 其他：超声心动图、骨髓查看、免疫系统查看等。
确诊及辨别确诊
1. 应留意与呕血相辨别
2. 咯血量的断定
小量咯血：24小时咯血<100 ml。
中量咯血：4小时咯血100 ~500 ml。
很多咯血：24小时咯血>500 ml(或一次咯血>100 ml)即为大咯血。
一次性咯血量达1500~2000 ml可发作失血性休克。有时咯血量的多少与病变严峻程度并不完全一致，肺功用严峻妨碍或发作血块阻塞窒息时，即便少数咯血也可丧命。
3. 开始断定出血部位
能够依据病史、体检、X线胸部查看成果开始判断咯血来历部位。
4. 进一步做出病因确诊
归纳病史、体检、实验室查看和特别查看成果，清晰咯血的病因。
⑴支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，尔后有长时间咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；连续呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、基层为坏死安排)。约10%的患者平常无病状，咯血为其仅有症状(干性支气管扩张)。患者肺部可有局限性继续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹路重、有卷发样或蜂窝样改动。HRCT和支气管造影有助于清晰确诊。
⑵肺结核 除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、胃口减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片查看常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于清晰确诊，必要且具备条件时可进行结核菌培育。
⑶支气管肺癌 多见与45岁以上，男性多于女人，多为长时间很多吸烟者。多体现为痰中带血，量不多但常重复呈现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜查看、痰细胞学查看有助于清晰确诊。
⑷缓慢支气管炎 多有长时间吸烟史和多年缓慢咳嗽、咳痰史，常在冬天发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加剧有关，经抗感染医治后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。
⑸支气管内膜结核 多发作在青壮年，长时间咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无反常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜查看有助于清晰确诊。
⑹肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者体现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，部分叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血惯例查看白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物医治多有用。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖赤色胶冻样。
⑺肺梗死 除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常呈现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气剖析、D-二聚体、胸部增强CT等查看有助于确诊。
⑻肺脓肿 高热，很多脓臭痰，白细胞升高，缓慢患者有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性滋润。
⑼支气管肺囊肿 继发感染时呈现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT体现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，边界清楚，密度均匀。
⑽尘肺 顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，确诊主要靠工作史。
⑾肺出血-肾炎归纳征 常见于中年男性，重复咯血伴呼吸困难，继之呈现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状暗影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可清晰确诊。
⑿月经性咯血 常于月经前2~3天咯血，月经期往后间断，并重复发作。
⒀免疫系统疾病引起肺危害 咯血伴长时间发热、关节危害、皮肤黏膜危害、多脏器劳累、肺部暗影及抗菌药医治无效时，需考虑免疫系统疾病或许。
5. 随同症状的含义
咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。
咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。
咯血伴很多脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌兼并感染。
咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。
咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、本身免疫病。
咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
治 疗
医治准则：医治原发病、止血、避免并发症、坚持患者生命功用。
1. 冷静、歇息：小量咯血无需特别处理，仅需歇息、对症医治。中量以上咯血需卧床歇息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、惊骇不安者，应免除其顾忌，必要时可给予少数冷静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可恰当给予镇咳药，但禁用吗啡，避免过度按捺咳嗽引起窒息。
2. 加强护理，亲近调查：中量以上咯血者，应守时丈量血压、脉息和呼吸。鼓舞患者轻咳，将血液咳出，避免逗留于呼吸道内。坚持呼吸道疏通，坚持大便晓畅。
3. 大咯血患者应敞开静脉，备血，必要时补充血容量。
4. 止血药的使用
⑴垂体后叶素：能缩短肺小动脉，使部分血流削减、血栓构成而止血。
⑵酚妥拉明：经过直接扩张血管平滑肌，下降肺动态脉压而止血。
⑶普鲁卡因：有扩张血管和冷静效果。
⑷止血药：
6-氨基己酸：按捺纤溶酶原激活为纤溶酶,然后按捺纤维蛋白溶解；
酚磺乙胺(止血敏)：增强血小板和毛细血管功用；
安特诺新(安络血)：增强毛细血管对危害的抵抗力；
维生素K：促进肝脏组成凝血酶原,促进凝血；
纤维蛋白原：可在凝血酶效果下构成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子XII的效果下构成纤维蛋白，促进止血。
云南白药：0.3~0.5g，每日3次口服。
⑸糖皮质激素：具有非特异性抗炎效果，削减血管通透性，可短期少数使用。
5. 气管镜止血：经药物医治无效者可考虑经过硬质气管镜铲除积血并止血。
冷盐水灌洗：4℃冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg，分次注入出血肺段，逗留1分钟后吸出。
气囊导管止血：气囊阻塞出血支气管，压榨止血，避免窒息。24小时后放松气囊，调查几小时无出血可拔管。
激光冷冻止血。
6. 支气管动脉栓塞术
7. 手术医治
8. 大咯血窒息的处理
窒息体现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面无人色或发绀，咯血俄然间断，呼吸困难，认识损失。
处理：坚持呼吸道疏通，足高头底位，拍背；用开口器翻开口腔，将舌拉出，敏捷铲除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，恰当使用呼吸兴奋剂。
修改：杉杉
