超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）是内镜操作的高阶技能，关于内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）失利的梗阻性黄疸患者，不失为一种有用的代替医治手法。日本学者 Takuji Iwashita 对该技能进行了翔实总结，并发表于 Clin J Gastroenterol 杂志上。
在此基础上，笔者对 EUS-BD 操作办法进行了进一步延伸、总结，并对 EUS-BD 的相关技能视频进行编辑整理，以便我们更好地把握。如此 EUS-BD 高档教程，你值得具有！
EUS-BD 有 3 种术式，第 1 种为超声引导下经腔内胆汁引流，包含胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）和肝胃吻合术（EUS-HGS），第 2 种为 EUS 对接技能（EUS-RV），第 3 种为 EUS 顺行途径技能（EUS-AG），下面为我们逐个进行具体介绍。
超声内镜下经腔内胆汁引流
EUS 对胆管进行查看，然后穿刺放置导丝，沿导丝进行扩张，然后在胆管和肠道之间置入支架进行引流。该办法能够经过十二指肠乳头，亦能够不经十二指肠乳头进行。该办法的适应症为不行切除的恶性梗阻患者。
图 1. 超声引导下经腔内胆汁引流术示意图（1 为肝胃吻合术，2 为胆管十二指肠吻合术）
1. 操作技巧
（1）EUS 查看胆管并定位，然后穿刺至胆管，穿刺能够用 FNA 穿刺针、针刀或造瘘刀等；
（2）放置导丝至胆道，然后扩张针道；扩张可使用扩张探条、针刀、球囊、支架收回器；
（3）最终置入支架引流胆汁。该技能 从穿刺途径 能够分为肝胃吻合术（HGS）和胆管十二指肠吻合术（CDS）。
2. 文献回忆
EUS-CDS 于 2001 年首要由 Giovannini 报导。现在已有多篇文献报导了 EUS-CDS 和 HGS 技能。两者整体技能成功率分别为 94% 和 87% ，前期并发症分别是 19% 和 27%。该办法开端阶段一般使用塑料支架，而现在多倾向于使用全腹膜自彭式金属支架。
和塑料支架比较，金属支架有以下优势：不易阻塞，引流时刻更长；直径大，置入后能够敏捷胀大以便更好地引流胆汁，削减胆汁性腹膜炎及气腹的发作。但因金属支架移位是其较为严峻的并发症，特别是前期的移位更为危险。因而，在该办法医治时应慎重挑选 CDS 或 HGS 办法，留意扩张直径，根据病例挑选支架，必要时挑选特别规划的支架。
EUS 引导下对接技能（EUS-RV）
首要使用 EUS 调查胆管，然后穿刺，构成暂时瘘管，放置导丝，导丝经过胆总管及乳头进入十二指肠内。然后经过留置导丝进行 ERCP，胆管插管成功后拔出导丝。因而，EUS-RV 适用于内镜可达十二指肠乳头部而惯例 ERCP 失利的病例。
图 2. EUS 对接技能：肝内胆管穿刺胆汁引流
1. 操作技巧
（1）ERCP 操作失利后，替换扇扫超声内镜；
（2）经过胃或十二指肠进行查看，挑选好穿刺点，使用多普勒超声避开血管；
（3）使用 EUS-FNA 技能进行穿刺至胆管，移除针芯，造影，方位恰其时经过穿刺针置入导丝；
（4）穿刺针的挑选： 19 G 或 22 G 的穿刺针均可。19 G 针能够经过 0.035 英寸的导丝， 22 G 针可经过 0.018 英寸的导丝；
（5）导丝设法经过狭隘部进入十二指肠乳头，随后撤出针壳和超声内镜；
（6）十二指肠镜沿导丝抵达十二指肠乳头；
（7）沿导丝测验胆管插管。当插管成功后，导丝使用活检钳或许骗局器将导丝经过内镜作业通道拔出。假如穿刺后留置的导丝可从口中拖出，可将导丝经过十二指肠镜的作业通道，十二指肠镜沿导丝进镜、插管、造影；
（8）最终，放置胆管支架进行引流。
2. 文献回忆
EUS-RV 整体成功率为 81%，并发症发作率为 10%。该办法最难的过程是对导丝的操作：导丝需求经过较硬的穿刺针，然后经过胆管及狭隘部，最终从十二指肠乳头穿出。EUS-RV 能够分红肝内胆管穿刺胆汁引流（IHBD）和肝外胆管穿刺引流（EHBD）两种办法。EHBD 技能内镜可有两个方位，推镜法（长轴）和拉镜法（短轴）。
图 3. EUS 对接技能：肝外胆管穿刺胆汁引流（长轴法或推镜法）
图 4. EUS 对接技能：肝外胆管穿刺胆汁引流（拉镜法或短轴法）
IHBD 办法穿刺点挑选在胃内，假如肝内胆管扩张不明显，该办法操作相对困难。在胃内拉直内镜，以利于穿刺。此外，穿刺点和十二指肠乳头的间隔较长，增加了经过和推送的难度。
肝外胆管穿刺引流途径在推镜法进行操作时，穿刺点常挑选在十二指肠球部，虽然穿刺点与十二指肠乳头较近，但内镜在胃内曲折却增加了穿刺的难度，而且穿刺方向冲向肝门部，而导丝方针方向在十二指肠乳头，两者相反，亦增加了其操作难度。肝外胆管穿刺引流途径在拉镜法进行操作时，穿刺点和胆管方位较近，而且穿刺方向也是朝向十二指肠乳头。
从以上两点看，肝外胆管穿刺引流 办法较为有利。可是远端胆管梗阻患者，如胰头癌，当拉镜至穿刺点时，内镜可能在十二指肠降部失掉方位。
也有学者更喜爱 IHBD 办法，由于和 EHBD 办法比较，其发作胆瘘的危险更低。理论上，肝脏本质能够阻塞暂时瘘口。可是，下降胆瘘或胆汁性腹膜炎最好的办法可能是使胆汁有用地引流。因而，挑选成功几率更大的手术办法更为重要。细心挑选胆管穿刺点及可使导丝顺畅操作的内镜方位是 EUS-RV 成功的要害。
EUS 引导下顺行胆汁引流术（EUS-AG）
EUS-AG 的手术办法是经过 IHBD 办法在肝内胆管和上消化道造瘘，扩张瘘管，然后在狭隘处放置支架或进行扩张，然后抵达引流的意图，该办法中内镜不需求抵达十二指肠乳头处。该技能适用于外科手术后解剖结构改变或许上消化道梗阻患者，内镜抵达 该部分患者的胆管开口常较困难。
1. 操作技巧
（1）细心查看肝脏左叶，使用多普勒超声避开血管，选用 IHBD 技能进行细针穿刺；
（2）方位恰当后进行比照造影；
（3）可经过穿刺针吸引出胆汁或许经过穿刺针造影确诊穿刺是否成功；
（4）穿刺成功后，沿穿刺针放置导丝，拔出穿刺针，沿导丝推送扩张导管对瘘管进行扩张；
（5）经过调整探条和导丝在胆道中的方位，使导丝从乳头或吻合口穿出；
（6）关于恶性狭隘者可推入金属支架，良性狭隘可使用扩张球囊对之进行扩张；
（7）最终，造影承认胆汁引流晓畅后，撤出一切配件及内镜。
2. 文献回忆
EUS-AG 的报导较少，现在文献报导计算，其整体成功率为 77%，并发症发作率为 5%。和 EUS-RV 技能类似。EUS-AG 也需求较高导丝操作水平，导丝需求经过 FNA 穿刺针、胆管、梗阻部位，最终需求穿出乳头抵达十二指肠内。可是，瘘管经过探条扩张后，导丝可经过导管进行方向调整，可能使操作相对简单。此外，由于穿刺道经过探条进行了扩张，所以 EUS-AG 最需求引起留意的是胆瘘问题。
图 5. 超声引导下胆汁引流术操作办法挑选流程图
EUS-BD 手术办法视频合集
