女人是现代家庭和社会的重要奉献者。但现在在世界范围内，男性和女人在受教育程度、医疗保健等方面仍存在显着差异。2018 年第 13 个世界肾脏日恰逢世界妇女节，其主题是「注重肾脏病，注重女人健康」，给咱们供给了一个注重女人健康，尤其是女人肾脏健康的重要要害。为此，世界肾脏日辅导委员会（World Kidney Day Steering Committee）特别组织了全球具有代表性的 5 位女人肾脏病学家，编撰了述评文章，宣布在世界闻名肾脏病期刊《Kidney International》上，借机呼吁全球肾脏病学术范畴和全社会愈加注重女人健康，让更多女人从肾脏病学术研讨中获益。注重女人肾脏健康，利在今世功在千秋！
南京总医院国家肾脏疾病临床研讨中心刘志红院士是参加编撰的 5 位女人肾脏病学之一，也是东亚区域的仅有代表。一同南京总医院国家肾脏疾病临床研讨中心也担任了本文的中文翻译作业，将中文版的文章发布在世界肾脏病日网站，并在《肾脏病与透析肾移植杂志》刊登，进一步扩展了本年世界肾脏病日在国内的影响力，呼吁广阔医务作业者和民众一同注重女人与肾脏疾病。以下是文章内容，现与咱们共享。
缓慢肾脏病困扰着全世界约 10% 的成人，是全世界前 20 位逝世原因之一，给患者和家庭带来了灾难性的影响。2018 年世界肾脏日恰逢世界妇女节，这给咱们供给了一个注重女人健康，尤其是女人肾脏健康对社会和下一代重要性的机遇，以借机尽力根究女人肾脏疾病的共同性，让更多女人获益。
女人约占世界人口一半，是家庭和社会的重要奉献者。除了生育，女人关于抚育孩子和保持家庭和社会健康必不可少。进入 21 世纪后，女人仍在为争夺商业、交际和工作展开相等而尽力，但在许多情况下不相等依然存在。全球各地男女取得教育和医疗保健的机遇尚不平等。女人在许多临床研讨中的代表性依然短少，约束了保证最佳成果的引荐依据（图 1）。
本述评要点论述女人肾脏健康和肾脏疾病中已知和不知道的范畴，以及将来怎么尽力改进全球女人肾脏健康。
妊娠是女人面对的共同应战，是育龄期女人急性肾危害（AKI）的一个首要原因；AKI 和子痫前期（PE）后续可导致 CKD，但详细的危险尚不彻底清楚。即便是十分前期的 CKD 对妊娠结局也有晦气影响。妊娠危险跟着 CKD 的展开而添加，受孕和保持妊娠或许引发具有应战性的道德问题。发作 PE 的女人，若干年后发作高血压和 CKD 的危险添加，但紧密监测或肾脏保护办法能否削减发作高血压和 CKD 的危险或减缓肾功用危害的展开，现在还不太清楚。
女人更简单罹患体系性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）和体系性硬皮病（SS）等体系性疾病，尚不知晓其对女人展开至终晚期肾病（ESRD）的奉献度。
CKD 行列中，女人患病率总是低于男性，展开至 ESRD 的速度也较男性慢。其原因不明，也不知晓是因为对肾脏危害的确诊及医疗保健不同所形成的，抑或是实在存在的流行病学和疾病严峻程度差异。
女人 CKD 患者的心血管危险高于非 CKD 者，但低于肾功用受损程度类似的男性患者。血液透析女人患者的血管通路类型与男性存在差异，或许是因为生物学或全身要素所形成的。此外，一些区域患者挑选透析办法（腹膜和血液透析）也存在性别差异。
与男性比较，女人更情愿捐赠肾脏，而不是承受肾移植。其原因不知道是因为男性和女人 CKD 发病率的不同，仍是文明要素或其他原因形成的。
世界各地的医疗保健都存在性别差异，但短少差异程度的详细数据，特别是在世界最赤贫区域。
妊娠、子痫前期、妊娠高血压疾病和胎儿健康。妇女健康对今世子孙肾脏健康的重要性
PE 是 AKI 和孕产妇逝世的首要原因，特别是在展开我国家。妊娠是育龄期妇女 AKI 最常见的原因。除了 PE、妊娠高血压疾病和 CKD 外，其它一些疾病和情况下也可发作妊娠相关的 AKI。不同区域的原因各不相同，在堕胎不合法的国家，不合法流产手术后的败血症是导致 AKI 的首要原因，而在兴旺国家，AKI 的首要原因是辅佐受精后的 PE。
PE 和妊娠高血压疾病见于 3-10% 的孕妈妈，其间，肾脏是促血管生成和抗血管生成 (pro-angiogenic and anti-angiogenic) 失衡危害的首要靶器官，然后导致高血压，蛋白尿和广泛的血管内皮危害。中低收入国家 PE 的发作率更高（或许是存在未确诊的易感疾病），在育龄期到达最顶峰。
肾脏和胎盘关系密切。CKD 是 PE 和妊娠高血压疾病的危险要素（图 2）。此外，CKD 与 PE 还具有许多相同的其他危险要素，如糖尿病、免疫性疾病、高血压、肥壮和代谢综合征。以上这些疾病均可存在肾功用改动（即便是细微的），这也使咱们直接知道到肾功用对 PE 展开的重要性。依据新的血管生成-抗血管生成标志物，咱们知道到「胎盘」和「母体」要素参加 PE 的发病存在差异，更新了 PE 的界说，这对妊娠期间和妊娠后的办理发生了重要的影响。
PE 对孕妈妈和胎儿健康有长时刻影响，可是这个范畴仍有许多不知道的需求进一步研讨。
PE 是产后发作 CKD 和 ESRD 的危险要素，原因尚不彻底清楚。PE 孕妈妈肾脏病理可见足细胞丢掉、内皮增生和是肾小管和血管危害。足细胞丢掉是 PE 的一个标志，提示永久性肾小球危害；内皮增生或许预示着肾小球硬化。
PE 还与胎儿宫内及围产期逝世、早产和胎儿宫内成长缓慢有关，后两者会出世低体重儿。低体重儿和早产儿的神经功用残缺和产后并发症（特别是败血症）的危险显着添加。低收入国家的危险或许更高，因为低体重儿生计和无缺点生计依赖于产后重症监护支撑。从长远来看，低体重儿成年后发作糖尿病、代谢综合征、心血管疾病（CVD）和 CKD 的危险添加。因为肾脏发育在妊娠的终究阶段完结，肾脏成长推迟或发育不充沛，导致肾单位数量低，或许是小于胎龄儿和早产儿发作 CKD 和高血压危险添加的原因。
缓慢肾脏病、透析和肾移植患者的妊娠
缓慢肾脏病 CKD 从前期开端即为不良妊娠结局的危险要素（表 1）。CKD1 期至 CKD5 期妊娠不良结局危险逐步添加，伴肾小球疾病，本身免疫性疾病和糖尿病肾病患者的妊娠危险或许更高。捐肾后女人妊娠发作 PE 和妊娠高血压疾病的危险增高与或许肾本质的削减有关。
SLE：体系性红斑狼疮；AKI：急性肾危害；GFR：肾小球滤过率；SCr：血清肌酐；CKD：缓慢肾脏疾病；LLAC：狼疮样抗凝物；PE-AKI：子痫前期急性肾危害；SGA：小于胎龄儿；IUGR：宫内成长发育受限；MMF：吗替麦考酚酯；mTor：雷帕霉素靶点；ACEI：血管严峻素转化酶抑制剂；ARBS：血管严峻素 II 受体阻断剂；PKD：多囊肾病；CAKUT：先天性肾脏和尿道反常。
妊娠前高血压和蛋白尿是重要的妊娠相关可调控危险要素。和整体人群比较，CKD 患者胎儿变形率（在外遗传性疾病如反流性肾病，多囊肾或先天性肾和尿道反常）没有添加，在兴旺国家孕产妇逝世也不常见，可是 CKD1 期孕妈妈早产和小于胎龄儿的发作率却添加，并且跟着肾功用恶化而增高。可是，因为研讨规划，产科办法和随访时刻的不同，妊娠对 CKD 展开的影响尚不彻底了解。整体而言，前期 CKD 患者妊娠后短期和长时刻肾功用减退不常见，但跟着 CKD 严峻程度的添加，危险会添加。
妊娠是初次确诊 CKD 的潜在机遇。在欠兴旺的国家和区域，晚期 CKD 或许只要在妊娠期间才被发现。开端透析或许会引发重要的临床和道德问题；在产前保健准则完善的兴旺国家和区域，更前期确诊 CKD 或许得到更紧密的监测和更精心的医治。
透析和肾移植 ESRD 患者生育能力显着下降；澳大利亚和欧洲的数据标明，移植和透析患者生育能力别离是一般人群的 10% 和 1%。70 时代初次报导了透析患者成功妊娠的病例，近 10 多年来，妊娠成功的病例报导越来越多。
到现在为止，已有 1000 多例透析患者妊娠事例。最重要的展开是证明了透析的强度（频率和持续时刻）与妊娠成功之间的密切关系：每日一次的强化透析是现在的规范医治。跟着对透析妇女及其子孙达观结局的知道，改动了对晚期 CKD 患者咨询妊娠的情绪。
肾移植后生育能力可以部分康复。可是，即便在抱负情况下（肾功用正常，无高血压或蛋白尿，移植后至少 2 年，近期无排挤反响发作），肾移植女人妊娠并发症的危险依然高于一般人群。假如防止运用致畸药物（霉酚酸和雷帕霉素），影响肾移植后妊娠结局的危险要素与 CKD（肾功用，高血压和蛋白尿）相同。
现在移植肾功用减退或肾功用衰竭患者妊娠的经历仍有限，咨询依然是依据个人经历或直接依据。辅佐受精技能运用已越来越遍及，但短少针对 CKD 患者的研讨；多胎妊娠或许会添加 CKD 患者的危险，包含自体肾病和肾移植患者。
本身免疫性疾病、妇女和肾脏疾病
女人好发 SLE，RA 和 SS 等本身免疫性疾病，其特征是全身性炎症导致靶器官功用障碍，包含肾脏。激素、遗传要素和表观遗传要素的相互效果导致了这些疾病的发病率和严峻程度存在性别差异（表 2）。本身免疫性疾病是女人在整个成年期发病和逝世的首要原因。
SLE 是一种累及多器官的本身免疫性疾病，影响全世界大约五百万人；首要是女人（男女份额 1:9）和非欧洲人。生育顶峰期女人最多（男女份额高达 1:15）。生物学的解说是，X 染色体的数量、X 染色体上的基因变异以及雌激素的效果导致了这种差异。雌激素的首要效果由细胞内雌激素受体的转录活性介导的，女人 SLE 患者体内的 T 细胞可以改动其效果。最近以为组织蛋白酶 S，可触发免疫体系进犯健康细胞，特别是在女人，或许成为 SLE 发病的原因。多个不同的非 HLA 遗传符号别离与欧洲、西班牙和美国黑人个别患 SLE 的易理性有关。妊娠期罹患 SLE 的易理性也是多要素的，其间之一是干扰素α的上调。胎盘表达的干扰素α升高，有助于胎盘成功生殖，但添加 SLE 的易理性。调理性 T 细胞（或许是调理胎儿母体耐受的要害细胞）结构和功用反常，或许导致 SLE 妇女的病理妊娠。50% 的 SLE 患者存在肾脏危害，可累及肾小球、间质和血管。狼疮性肾炎是 SLE 发病率和逝世率的首要危险要素，部分患者经有用医治仍难以防止肾功用严峻受损。既往有肾脏劳累和低 C4 水平的患者妊娠期肾炎活动的危险高。肾脏疾病是女人 SLE 妊娠咨询要点注重的问题。社会经济差异也与狼疮患者的健康情况有关。贫穷与疾病相关的长时刻累积危害添加有关，其间有临床含义的危害添加了 1.67 倍。黑人和西班牙裔 SLE 女人发作不良妊娠结局是白人的两倍。社会经济位置影响黑人的妊娠结局，是其不良妊娠结局的要害要素。
RA 也好发于女人（男女份额 1:4），发病顶峰年纪为 45-55 岁（围绝经期），标明疾病发病或许与雌激素短少相关。60 岁往后女人与男性发病份额约为 1:1，妊娠期间 RA 症状可改进乃至缓解，提示性激素的改动与 RA 发病有关。RA 患者肾脏劳累常见，也是 RA 患者逝世的一个猜测目标。RA 患者发作 CKD 的危险显着高于一般人群。引起 CKD 展开的要素包含 RA 相关的肾脏劳累（如肾小球肾炎，间质性肾炎），缓慢炎症，兼并症和肾毒性抗风湿药物。AA 淀粉样变性发病率添加与 RA 活动密切相关，是导致伴肾脏危害 RA 患者 ESRD 的首要原因，值得注重的是，一些终身及联合医治 RA 的药物或许导致各种肾毒性。
SS 也首要影响女人（男女份额为 1:3 到 1:14），发病顶峰年纪为 50-60 岁。雌激素或许经过影响转化成长因子β1 受体和血小板衍生成长因子受体在硬皮病发病中起效果。血管病变是 SS 杰出的临床体现，绝经后低雌激素情况可以加剧血管病变。SS 也可以并发多种肾脏疾病，包含硬皮病肾危象，体现为恶性高血压伴急性肾功用衰竭；缺血性肾病更常见，可导致伴有高血压和蛋白尿的缓慢进行性 CKD。血压正常 SS 患者并发 AKI 或许是由间质性肾炎或 ANCA 血管炎引起，是硬皮病的一个共同体现，预后差。
妇女、缓慢肾脏病和肾脏代替医治的机遇
虽然肾脏代替医治（RRT），包含透析和移植是 ESRD 患者保持生命的医治手法，但并不是一切的患者都能取得 RRT。国家和区域之间 ESRD 患者取得 RRT 的份额差异很大，这与国家和医疗体系的经济情况密切相关。全世界只要 50% 的患者承受 RRT，而在中低收入国家和区域则更少；在撒哈拉以南非洲的大部分区域，RRT 率低于 2%。因为社会文明要素，在许多社会和区域，女人被歧视为弱势人群，承受 RRT 的机遇更少。
透析的性别差异 2010 年全世界至少有 228.4 万人或许因为短少 RRT 而过早逝世，低收入国家的医治缺口更大。很多体系的回忆研讨保存估量，亚洲和非洲别离有 190.7 万人和 43.2 万人未能取得 RRT。到 2030 年，估计 RRT 数量将添加 1 倍以上至 543.9 万（389.9-764 万），其间亚洲添加最多，2010 年为 96.8 万，估计到 2030 年添加到 216.2 万 [ 157.1-301.4 万]）。
现在短少比较 RRT 缺口性别差异的数据。非洲研讨标明，男性比女人更或许承受 RRT 。日本发现承受医治的 ESRD 女人患者数不到男性的一半（每百万人口中男性为 3.287，女人为 1.764）。美国一项研讨陈述显现与男性比较，女人开端透析更晚（OR 值 1.7）。女人对从前肾脏疾病的知晓率低于男性（女人为 2.9%±1.6%，男性为 17.9%±5.9%），这或许是女人更晚开端 RRT 的原因之一。
透析中男性和女人的逝世率类似，但一些透析相关并发症的发作率女人较高。美国一项 111653 例保持性血液透析患者的住院医治陈述显现，女人患者住院率和 30 天再住院率均较高。
运用动静脉内瘘可以下降逝世率、并发症和医治费用。可是，女人血液透析患者动静脉内瘘的运用率遍及较男性低，其原因或许与血管情况相关的解剖/手术问题，转诊机遇和患者情绪等多种要素相关，但还短少体系的研讨。
经过 Kt/V 点评的透析剂量或许导致女人透析不充沛，因为女人均匀尿素散布容积较男性小。据报导女人透析患者的临床参数更差，包含贫血，养分和日子质量，原因尚不断定。
肾移植的性别差异 肾移植是无禁忌症患者 RRT 的最佳方式。全球数据标明，无论是来自尸肾仍是活体捐赠，女人与男性比较，更有或许成为肾移植的活体捐赠者，而不是肾移植受者。美国，法国，我国和印度的统计数据均证明女人肾移植率低于男性，女人患者在国家移植等候名单上挂号的或许性更低，从透析开端到挂号的时刻更长。妻子和母亲都更有或许成为捐赠者。儿童也存在性别不相等，欧洲儿科肾脏病学会/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会注册处的 35 个国家参加的一项调查陈述显现，女童承受肾移植的机遇低于男童。
移植受者的性别差异或许与多种要素相关，社会经济要素无疑是首要原因，特别是在中低收入国家和区域，男女工作情况和收入不同，而工作和收入情况一般与更好的医疗稳妥有关，这些稳妥包括移植的费用。一般来说，男性发明家庭的首要收入，因而或许会阻止他们捐赠肾脏。此外，社会心理要素和女人教育影响很大。美国的数据发现，虽然黑人女人取得自愿捐赠肾脏的机遇是男性的 2 倍，可是她们进行肾移植点评的或许性更小，且大多不情愿承受活体肾移植。其他来源于肾移植前的评论陈述描绘了肾移植的年纪和性别差异，一切年纪段女人与医疗专业人士评论的或许性均更小。因而女人患者及与其有社会关系的人员都需求更好的临床辅导和教育。
现在和未来
上述关于妊娠、AKI、本身免疫性疾病、CKD、透析和移植的范畴，尚有许多未回答的问题。在高收入国家，跟着产妇年纪的添加和辅佐受精技能的展开，PE 或许会添加，导致不良的胎儿结局，影响子孙子孙。高龄产妇凭借体外受精技能或许导致多胎妊娠，更简单呈现 PE、宫内成长受限或两者一同发作。这些是否会导致女人往后 CKD 和 CVD 的发作率添加现在尚不清楚。
因为 CKD 的高度异质性，尚不清楚不同肾脏疾病对妊娠结局的影响是否有不同，除了最常见的肾病如 IgA 肾病或狼疮性肾炎，糖尿病肾病和反流性肾病外，其他肾脏疾病也短少研讨。现在尚无法点评当时蛋白尿截断值猜测妊娠危险的效果。妊娠期开端透析的指征，透析频率和持续时刻的对妊娠结局影响均均不清晰。在肾移植患者中，跟着捐赠方针的不断改动，承受移植患者年纪越来越大以及高龄妇女的生育能力下降，对肾功用不甚抱负患者妊娠的情绪或许会有所改动。这将怎么影响孕妈妈及其婴儿的短期和长时刻预后尚不清楚。
青少年妊娠在某些区域十分遍及，并且往往与低收入和文明水平有关。辅佐受精的法令规则不一致，短少对肾功用的体系点评，还需求进一步的研讨。
虽然现在已有很多依据标明性激素在血管健康和免疫调理中的效果，可是依然无法解说 SLE、RA 和 SS 相关于其他体系性疾病，如 ANCA 相关血管炎和溶血尿毒症综合征，为安在女人发病率显着升高。需求留意的是，女人血栓性血小板削减性紫癜（TTP）发病率较高，或许与其他疾病（TTP 的病因）在女人中更常见有关。妊娠期间 SLE 患者肾脏危害和 SLE 兼并 PE 的类似性和差异性没有充沛研讨。关于不同性别，不同药物对本身免疫疾病的效果和医治反响也有待于进一步探求。
进一步深入研讨疾病之间的类似性，性激素在炎症、免疫调理和血管健康的重要性，或许会取得重要的临床打破。女人更或许成为活体肾捐赠者，那么不同年纪段女人活体肾捐赠者的 CVD 危险和 ESRD 危险怎么？现有的 CKD 确诊规范和杂乱计算公式点评的肾储藏是否适宜？女人承受活体捐赠后，跟着年纪的添加，性激素对血管的效果是否发作改动？CKD 和 PE 在年青女人捐赠肾后的危险是否添加？
在医治或推迟 CKD 展开的详细医治办法中，ACEI/ARB 的医治反响是否存在性别差异？是否需求依据性别调整剂量？如前所述，假如血管和免疫生物学遭到性激素的影响，那么性激素水平或比率对各种医治有何影响？在中低收入国家，经济和社会文明的改动对女人健康的影响怎么？肥壮、糖尿病和高血压患者日益增多，养分对 CKD 的影响是什么？以上这些不知道问题的回答对进一步改进全球女人肾脏健康十分重要，是往后研讨的方向。
总 结
女人患肾脏疾病的危险共同。肾脏疾病，以及相应医疗保健问题对今世和下一代都有深远的影响。倡议改进妇女的医疗保健对保持家庭，社会和人口健康至关重要。
要点研讨性激素的共同奉献，或性激素和其他生理学的相互效果，关于进步对肾脏疾病展开的知道含义严重。进一步对免疫情况（immunological conditions）如妊娠（被视为对非自我的免疫耐受）和 SLE 及其他女人常见的本身免疫和体系性疾病的深入研讨，或许发生知道和医疗形式的打破。
妊娠期 CKD 患者需求更多的注重、及时确诊和适宜的随访。反过来，妊娠也或许是 CKD 前期确诊的名贵机遇，可以及早进行方案医治干涉。
2018 年世界肾脏日恰逢世界妇女节，为咱们供给了一个来要点注重女人健康的机遇，尤其是女人肾脏健康。第 13 个世界肾脏日，让咱们共同尽力，促进全球一切女人可以相等地取得可担负的健康教育、保健和防备效劳。
2018 年世界肾脏日恰逢世界妇女节，为咱们供给了一个机遇制定和断定最佳实践和未来的研讨议程，并终究优化一切 CKD 患者或有患肾病危险人群的结局。
作者 | 黄湘华
封面图 | Vecteezy
欲知更多精彩内容，扫下方二维码注重「丁香智汇」
