今日要说的病例，或许你也遇到过。
患者女人，45 岁，桥本氏甲状腺炎伴甲减 5 年，一向服用左旋甲状腺素（L-T4），甲状腺功用操控还挺好。近来复查，TSH 升高至 6.82μIU/ml（正常值 0.38～4.31μIU/ml），FT3、FT4 均正常，患者无显着不适，我也没多想，即让她每日添加 12.5 μg 的 L-T4。一个月曩昔，患者来复查，TSH 反而持续升高至 7.35μIU/ml，FT3、FT4 仍然正常，患者略有疲倦感。
一向操控不错的甲减加剧了，咋回事？百思不得其解时，患者的一句话提醒了我：「女儿很孝顺，还给我买了钙片，医师，我能够吃吧？」。本来近一个多月，患者一向在早餐时服用碳酸钙片，L-T4 是放在早餐前半小时吃的——要知道，这样会影响小肠对 L-T4 的吸收，这意味着 L-T4 的效果缩水了，碳酸钙很或许就是甲减加剧的首恶。所以我让患者在早餐前 1 小时吃 L-T4，且调整到曾经的剂量，碳酸钙放在晚餐时吃，现在甲状腺功用现已康复正常。
平常甲状腺功用操控很好的甲减患者，假如甲减莫名加剧，或许并不需求急于调整 L-T4 的剂量，而要先谨防三个「坑」：
第一个「坑」：患者接连吃药，或服药办法有误
解析：长时刻坚持吃 L-T4，的确不是简单的工作，有些患者三天打鱼两天晒网，无法接连坚持服药，影响效果，接诊时必须细心问询。
服药时刻不对，不利于 L-T4 的吸收，让其效果打折。假如以 TSH 的操控水平为规范，不同的服药时刻相比较，L-T4 吸收程度最好到最差排序是早餐前 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟、餐时。因而，最好的服药时刻，是在每日晨起，于早餐前 60 分钟空腹吃 1 次 L-T4，假如不能早餐前 1 小时服用，睡前服药也行，但要记得与晚餐至少距离 3 小时。
第二个「坑」：食物或药物在暗度陈仓
某些食物或药物，能够削减 L-T4 在小肠的吸收。哪些食物或药物在暗度陈仓？
咖啡、大豆制品、食物纤维添加剂，都是食物中的风险分子。相关的药物就多了，比方氢氧化铝、钙剂（如碳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙）、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等。L-T4 与这些食物或药物的服用距离，应当在 4 小时以上。
此外，苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物能够加快 L-T4 的铲除。甲减患者一起服用这些药物时，需求添加 L-T4 用量。
第三个「坑」：其它疾病在悄然作怪
某些疾病也在悄然作怪，引起 L-T4 的吸收妨碍。胃内正常的酸性环境，能够为随后 L-T4 在小肠的吸收铺路，而幽门螺旋杆菌（HP）相关性胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻等胃肠疾病或许经过影响胃内的这种酸性状况，成为 L-T4 吸收的拦路虎。
本身免疫性甲状腺炎是原发性甲减的重要病因。风趣的是，HP 感染或许在易感人群中引发缓慢炎症、本身免疫反响，成为包含本身免疫性甲状腺炎在内的本身免疫甲状腺疾病发病的祸源。某些研讨也提示，晚年桥本氏甲状腺炎患者更简单罹患本身免疫性萎缩性胃炎，这或许为 L-T4 的医治埋下危险。
在运用 L-T4 的甲减患者中，没准儿就潜伏着上述胃肠疾病。这些胃肠疾病得到彻底治愈后，还需进一步评价 TSH 水平，以及时调整 L-T4 的剂量。
别的，也有病例报导，肠道搭桥术后、胃旁路手术后的甲减患者，L-T4 的吸收程度下降，需求量也会添加。
总的来说，当一向安稳的 TSH 莫名升高，或 L-T4 剂量超越实践预期，别慌着调整药物剂量，必须警觉是否入「坑」，此刻需细心问诊，逐个排查影响 L-T4 吸收的要素，活跃医治其它相关疾病。
参考文献
1. Jonklaas J,Bianco, A.C., Bauer, A.J.,et al.Guidelines for the treatment of hypothyroidism.Thyroid;2014,28：25-32.
2.中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功用减退症诊治攻略. 中华内分泌代谢杂志，2017，33：167-180.
3.Yun Mi Choi, Tae Yong Kim, Eui Young Kim,et al.Association between thyroid autoimmunity and Helicobacter pylori infection.Korean J Intern Med 2017;32:309-313.
4.Giulia Fiorini, Angelo Zullo, Valentina Castelli,et. Role of Helicobacter Pylori Infection in the thyroid diseases.J Gastrointestin Liver Dis, September 2013;22: 261-263.
