不明发热什么原因 不明发热原因发热的探讨

病史特色：

发热不是独立的疾病，仅仅疾病的一种体现。在临床各科也是一个令人头疼的问题，伴有发热的疾病极多，一时未能查明原因的发热性疾病是临床医师常常遇到的问题。本月借本版与各位战友一起讨论临床中这个常见的临床表象的病因、确诊、医治以及一些典型病例的剖析。

欢迎各位宣布自己的观点。

木易杨：

发热的界说

健康成人的正常体温相对稳定，但不或许用一个数字(例如37℃)来表明。口腔温度(舌下测温)规模约为36．3—37．2℃。直肠内温度一般比口腔的约高0．3—0．5℃，腋窝温度比口腔的约低0．2一0．4℃。不同个别的正常体温略有差异，少量健康成人口腔温度可稍低于36．3℃或稍高于37．2℃。正常体温一昼夜间有细微的被迫，晨间稍低，下午稍高，但动摇规模不超越1℃。在生理状况下，体温也有细微的动摇，如小儿的代谢率较高，其体温可较成年人稍高。晚年人代谢率较低．其体温可较青壮年人稍低。妇女月经期体温可较素日为低，而在排卵期与妊娠期则稍高。饮食、剧烈运动、俄然进入高温环境、心情激动等，均可使体温稍高。这些体温的暂时性升高，虽无重要临床含义，但在断定为发热之前，有必要予以辨认。

发热是指病理性的体温升高，是人体关于致病因子的一种全身性反响。一般说来，口腔温度在37．3℃以上，或直肠内温度在37．6℃以上．且在外上述的生理要素，可认为有发热。

木易杨：

“不明热”（fever of unknown origin，FUO或pyrexia of unknown origin，PUO）是指阅历了必定热程合惯例查看后未发现根底疾病的发热．现大多选用Petersdorf和Beeson(1961)给FUO规则的规范：热程至少3周，经一周的住院查看今后仍不能确诊。

木易杨：

发热的病因

引起发热的疾病许多，可区分为感染性与非感染性两大类：

(一)感染性发热 占最大大都，包含由各种急、缓慢盛行症

和急、缓慢全身与局灶性感染引起的发热。

(二)非感染性发热 由下述原因引起：

1．血液病 如白血病、恶性网状细胞病等。

2．变态反响 如风湿热、药热、血清病等。

3．恶性肿瘤、如恶性淋巴瘤、癌等。

4．结缔安排病 如体系性红斑狼疮，皮肌炎、结节性多动脉炎等。

5，物理性及化学性危害 如热射病，大手术后、骨折、大面积烧伤、五氯酚钠中毒等。

6．神经源性 如脑出血、植物神经功用紊乱。

7．其他 如甲状腺功用亢进症、严峻失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管堵塞、安排坏死等。

木易杨：

发热疾病的查看

发热的原因杂乱，常构成确诊上的困难。因而，遇有发热原因未明的患者，有必要仔细详尽地进行全面的诊查，并结合动态调查，以便及时建立确确诊。有时还要辨别是否为假装发热。现将对发热有必定辨别确诊含义的几方面状况略述于下。

具体问询病史往往对发热的确诊与辨别确诊供给

重要头绪，例如：发病区域及时节，对盛行症与寄生虫病持别重要。某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严厉的区域性。斑疹伤寒、回归热、白喉、盛行性脑膜炎等盛行于冬春时节；伤寒、乙型脑炎、脊髓灰质炎、恙虫病则盛行于夏秋；钩端螺旋体病的盛行常见于夏收与秋收时节。麻疹、猩红热、伤寒等急性盛行症，康复后常有较结实的免疫力、第2次发病的或许性甚少。伤寒菌苗接种后在必定时间内取得免疫力 中毒型菌痢、食物中毒的患者发病前多有进食不干净饮食史。疟疾、病毒性肝炎、全身件巨细胞性包容体病、艾滋病等可通过输血感染。阿米巴肝病可有缓慢痢疾病史。此外，还须留意问询工作史，如五氯酚钠急性中毒所造成的的发热与多汗，即曾有被误诊为急性感染：热射病可被误诊为乙型脑炎或恶性疟。

在化学合成药物阶段中呈现原因未明的发热要留意药热的或许性。药热一般伴有药疹，有时临床体现很似体系性红班狼疮(药物性狼疮综合征)。发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素、安眠药等，发热反而继续．或原先无发热而呈现发热者，特别是伴皮疹者，须警觉药热的或许性。无皮疹的药热甚少见，但最易于略。

现在因为广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素等的广泛使用，引起二重感染(时机感染)而致发热不退，或退热后又再发热者亦有时见之。如患者一起使用大剂量糖皮质激素医治，可使发热不显着而致漏诊。

木易杨：

热型 许多发热疾病具有特别的热型(体温曲线)、这些热型在辨别确诊上可有协助。

(1)稽留热(体温继续于39—40℃，达数天或数周之久，24小时内体温动摇不超越l℃)可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性盛行症的极期。

(2)弛张热(体温在24小时内动摇达2℃或更多)可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也可见于伤寒和副伤寒。

(3)双峰热(体温曲线在24小时内有两次高热波峰，构成双峰)可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。

(4)间歇热 体温俄然上升达39℃以上．往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，汗流浃背，经一至数天后又再俄然升高，如此重复发作，是为间歇热；是间日疟和三日疟的特色，也可见于化脓性局灶性感染。

(5)波状热 体温在数天内逐步上升至顶峰，然后逐步下降至常温或微热状况．不久又再发，呈波浪式崎岖；可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等，

（6）再发热 又称回归热。热型特色是高热期与无热期各继续若干天，周期地相互替换；可见于回归热、鼠咬热等。

(7)双相热 榜首次热程继续数天．然后经一至数天的解热，又俄然发作第2次热程，继续数天而彻底解热。此型发热可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。

（8）不规则热 发热继续时间不定，改动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。

发热是疾病过程中人体的一种反响。发热的凹凸和久暂以及体温曲线的型式，很大程度上取决于人体的反响性．且受医治(如解热药、抗菌药物、糖皮质激素等)的影响。因而，仅在未经医治的典型病例，方或许有典型的热型。

木易杨：

发热的症状与体征

1．寒战 寒战是因为致热原急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床体现为皮肤血管急剧缩短，肌肉颤动与高度的冰冷感。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、盛行性脑膜炎、急性胆道感染、丹毒、间日疟与三日疟、回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体病与病毒感染，一般不见于风湿热。

2. 面庞 伤寒患者常表情冷漠：斑疹伤寒、恙虫病、肾综合征出血热患者则常呈醉酒样面庞。猩红热患者有口唇周围显着苍白；麻疹患者则呈现特别的面庞(结膜充血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多等)。面庞苍白见于急性白血病、恶性网状细胞病、再生妨碍性贫血等；结核病患者虽无显着贫血而面庞也显得苍白。发热伴有面部蝶形红斑是体系性红斑狼疮的特别病征。口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、盛行性脑膜炎，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟与结核性脑膜炎。

3. 皮疹 皮疹可见于发疹性盛行症、变态反响、血液病、结缔安排病等。不同的发疹性盛行症有不同的发疹特色，对辨别确诊很有协助。

原因一时未明的皮疹，还应考虑血液病皮疹的或许性。不管淋巴细胞型或粒细胞型白血病、网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病等，均可伴有皮肤危害，乃至可为首发的症状。

出血性皮疹见于某些较严峻的急性盛行症、血液病及其他出血本质。钩端螺旋体病、肾综合征出血热、败血症、感染性心内膜炎、急性白血病、再生妨碍性贫血、恶性网状细胞病、重症肝炎等．常有皮肤出血点或夜班呈现，特别是盛行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示前期确诊甚有协助。

皮肤及软安排的化脓病灶，常提示为发热原因，或败血症的来历或并发症。

药物性皮炎常发作于药物医治第5—20天之间，但一般以第6—10天为多。

皮肤呈现黄疸．往往提示肝胆道疾病、溶血性疾病或中毒性肝危害。

4. 淋巴结 局限性淋巴结胀痛常提示部分急性炎症病变，例如颌下淋巴结胀痛，常提示口腔与咽部感染。如急性发疹性发热疾病伴耳后、枕骨下淋结胀痛、激烈提示风疹的确诊。恙虫病的焦痴常坐落荫蔽的部位，往往因局限性(腹股沟、腋窝)淋巴结胀痛而导致焦颜的发现。淋巴肉瘤较常累及1—2组颈淋巴结，有显着的硬度，而淋巴结搬运癌则显得较结实。

全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴安排病变或全身性感染的病征。全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型霍奇金病的临床特征；如伴有不规则发热，应留意感染性单核细胞增多症、结核病、急性淋巴细胞型白血病、恶性网状细胞病、体系性红班狼疮、野兔热、弓形体病、艾滋病等。

5.眼、耳、鼻、口咽部 巩膜视诊有助于黄疸的前期发现。败血症、盛行性脑膜炎、感染性心内膜炎患者可呈现眼结膜瘀点，是有价值的确诊支撑点之一。眼底查看或许有助于急性粟粒型结核、结核性脑膜炎、感染性心内膜炎、体系性红斑狼疮、白血病等疾病的确诊。

如疏忽检出缓慢化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。

患者有鼻咽症状时，如仅考虑急性上呼吸道炎症，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎与肺炎支原体肺炎。

口、咽部视诊对发热患者是不行疏忽的惯例查看。

6. 呼吸体系 咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道炎症的首要病征。上呼吸道感染虽或许有高热。但常无呼吸困难，而毛细支气管炎、重症肺炎或伴有很多胸腔积液的渗出性胸腔炎时则常有呼吸困难，乃至鼻翼摇动。

大叶性肺炎发病时体温俄然上升至39—40℃，伴恶寒、寒战，今后几天内坚持高热状况，昼夜动摇很小，最终往往俄然下降至正常。支气管性肺炎、肺炎支原体肺炎、结核性肺炎及渗出性胸膜炎体温上升较为缓慢，保持于不太高的水平，昼夜间动摇较大而不规则。当有化脓性变时(肺脓肿、肺坏疽、脓胸)，一般发热很高，昼夜间动摇很大、住往于热退时汗流浃背、活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗汗、消瘦等为首要症状。

发热兼有胸部病征时，应作胸部x线查看。

7.循环体系 心血管疾病的首要症状是心悸、心前区痛、呼吸困难、紫绀与水肿。伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管堵塞(肺堵塞、心肌堵塞、脾堵塞等)、血栓性静脉炎等疾病。

发热期间呈现的器质性心瓣膜杂音，或本来的心杂音响度显着增强或音质改动，激烈提示心内膜炎的或许性特别是呈现乐性杂音时、常提示瓣膜穿孔或腱索开裂的呈现。

心包炎的病征是心包摩擦音与心包积液征。心包摩擦音可经听诊而断定。心包积液—般可经体格查看、x线透视而查出．超声查看也有确诊含义，必要时经确诊性穿刺而证明之。风湿性、非特异性、结核性心包炎发热往往不高，而化脓性心包炎时则往往发热高而动摇大，多伴有恶寒或寒战。

心肌炎一般只要中等度发热或微热。发热与心率的份额常不相称(体温上升不高而心率却显普增快或显着减慢)，或呈现各型心律不齐而提示确诊。如兼有榜首心音削弱、心脏普遍性增大、奔马律，则心肌炎的确诊大致能够断定，但轻症病例须经心电图描记方能发现。

脏器血管堵塞以俄然发作的局限性痛苦为主诉，今后才有轻度或中等度发热，发热这—症状无助于提示前期确诊。

8. 消化体系 发热患者常有不同程度的消化体系症状，如厌恶、吐逆、食欲不振、便秘或腹泻，但这些症状无特异性，对发热疾病较少辨别确诊含义。消化妨碍症状虽可起自消化体系疾病自身，但许多因为全身性疾病，特别是急、缓慢盛行症与恶性肿瘤。加过火留意部分症状，或许将其他严峻的全身性疾病误诊为急性胃肠炎。发热伴有显着腹痛要考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急性腹膜炎等疾病。

9. 肝、啤肿大 肝、脾两脏器联系适当亲近。发热伴有肝、脾肿大，应考虑造血器官疾病、急性与缓慢盛行症、结缔安排病、急性溶血等状况。肝、脾都是胚胎时期的造血器官，故造血器官病变时，两者往往一起发作病变而肿大。肝、脾均有网状内皮体系成分。是机体的免疫组织，许多急性与缓慢盛行症(包含原虫感染)、结缔安排病等，也往往累及而肿大。肝、脾又是红细胞损坏及其分化产品处理的场所，故急性溶血过程中也常呈现肝、脾肿大。临床上较为特别的是风湿热，如不伴有失代偿性风湿性心瓣膜病，肝、脾一般不肿大。

10.泌尿生殖体系 对原因未明的发热须作尿惯例查看。曾有疏忽尿惯例查看，致将急性肾盂肾炎或急性前列腺炎误诊为疟疾者。急性肾盂肾炎一般有膀胀影响征、腰痛等症状提示确诊，但尿改动或许先于膀肮影响征而呈现。泌尿系感染、泌尿生殖道器械查看污染所造成的的继发性感染、临产或流产后的盆腔感染，如留意病查问询，一般不致漏诊。肾结核一般发热不高，如不累及膀胱，不呈现膀胱影响征，此刻提示确诊的依据是肾外结核病史与尿惯例发现镜下血尿。肾周围炎或肾周围脓肿常伴有高热、肾区痛苦及肾区叩击痛。向尿路穿破的肾脓肿除有发热、尿路影响症状等外，还具有显着脓尿。

11.肌肉与关节 发热伴有肌肉痛苦见于许多急性盛行症、一般无特征性确诊含义。如腓肠肌剧烈痛苦，乃至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。如急性发热患者兼有肌痛与皮疹．面部浮肿、表情生硬，则应考虑急性皮肌炎的或许性。发热、肌肉痛伴血中嗜酸粒细胞增多．可见于人旋毛线虫病、结节性多动脉炎。部分肌痛兼有发热与白细胞增多．须查看有无深部脓肿，特别是药物肌内打针引起的臀肌无菌性脓

肿。

多关节胀痛或痛苦是关节炎的病征，病因可为化脓性、感染中毒性与变态反响性等。淋病性与结核性关节炎、或痛风的前期，常侵略单个关节。多关节痛苦也可为某些急性盛行症(如急性病毒性肝炎、登革热)、败血症、血清病的随同症状。

12.神经体系 发热伴有认识妨碍或(及)脑膜影响征，提示中枢神经体系危害，可因为中枢神经体系疾病，某些全身性疾病或中毒等所造成的。归纳其原因，又可分为感染性与非感染性两大类。

感染性发热性中枢神经体系病变，以脑脊液中细胞数增多、球蛋白增多、病原体与有关化验查看阳性成果的发现，以及某些生化改动为特征。引起发热的非感染性中枢神经体系病变，如脑出血、脑肿瘤、热射病等则各有其共同的临床体现．可参阅有关章节。

发热兼有精力症状，不少起源于急性全身性感染、内分泌代谢妨碍、结缔安排病、血液病等全身性疾病与中毒(外因性或内因性)。这些疾病大都有相应的病史，并有典型的临床病象或特别病征，可与中枢神经体系疾病相辨别。酗酒者及晚年品格患急性盛行症时，常易发作精力症状。

植物神经功用紊乱与间脑综合征，均被认为是一部分缓慢微热状况的因。

木易杨：

发热的实验室查看与器械查看

实验室查看及器械查看可弥补病史与体检的缺少，

特别对一些仅以发热为首要症状而缺少清晰反映脏器危害的症状和体征的患者，往往有重要的确诊与辨别确诊含义。

1 血红细胞沉降率(血沉) 血沉加速首要是因为血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白削减。病理性的血沉加速、最常见于炎症、结缔安排病、恶性肿瘤、中毒、严峻的肝脏病以及贫血等。

急性感染开端时、一般尚无血沉加速，大约通过30小时后才开端加速．继续时间较长，至恢复期仍常未回复正常，使用血沉作辅佐确诊时有必要加以留意。

急性黄疸型病毒性肝炎血沉多不加速，故可有助于与黄疸型钩端螺旋体相辨别”伤寒前期血沉也不加速，有助于与败血症相辨别。

血沉对缓慢微热的辨别确诊也有含义，其他查看尽管正常而重复屡次查看血沉均加速，则不能以功用性疾病来解说，而须考虑某些隐源性疾病，其间以结核病与恶性肿瘤尤应留意。结缔安排病也或许引起微热。血沉也是估量风湿病与结核病活动程度的杰出目标。

2 血象 血象能反映人体对致病要素、特别是感染的反响状况(首要是造血器官的反响状况)。不同的疾病可引起不同的反响，因而对每例确诊未明的发热患者，均须作详尽的血象查看，以便从中取得有助于确诊与辨别确诊的依据。

(1)白细胞总数 白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病与类白血病反响。白细胞增多在化脓性细菌感染时也显着。风湿热也常有白细胞增多。

大大都病毒感染均无白细胞增多。这种现象也可见于某些细菌性感染(如伤寒、副伤寒、布鲁菌病、结核病的某种类型)和某些原虫感染(如黑热病、疟疾)。

(2)中性粒细胞核左移与中毒性改动 中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是因为骨髓功用受按捺，白细胞总数削减，并有杆状核中性粒细胞增多的左移(蜕变性左移)，可见于伤寒、副伤寒、布鲁菌病、流感等。另一种是白细胞总数增多、并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移(再生性左移)，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。

中性粒细胞的中毒性改动体现为下列几种改动：①细胞核固缩、变形；②胞浆颗粒变粗、染色较深(中毒性颗粒)；③胞浆内嗜碱性包容体的呈现[即所谓朵尔小体]o中毒性改动(首要是中毒性颗粒)可见于严峻细菌性感染发病2—3天之后．也可见于外因性中毒和恶性肿瘤。

(3)嗜酸粒细胞计数 发热兼有显着的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎(吕弗琉综合征)、热带性嗜酸粒细胞增多症、人旋毛线虫病、肺吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症等。发热兼有轻度嗜酸粒细胞增多，可见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。

在伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的确诊支撑点，它对伤寒与其他急性盛行症的辨别很有协助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有削减。

(4)单核细胞计数增多 在感染过程中呈现单核细胞增多时，如兼并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活动；如兼并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于衰退。轻度或中等度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等疾病。在单核细胞型白血病时，有持别显着的单核细胞增多，且呈现很多形状不正常的、天真的和原始的单核细胞。

(5)淋巴细胞计数 绝对性淋巴细胞增多，见于感染性单核细胞增多症、感染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反响等。相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染(如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎)、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺少症、再生妨碍性贫血等。

（6）病原体查看 微丝蚴、疟原虫、黑热病原虫、回归热螺旋体、鼠咬热螺旋体、钩端螺旋体等，均可从血液中直接检出而断定确诊。狼疮细胞的检出，对确诊体系性红斑狼疮有决定性含义。

3 血(或骨髓)培育 原因未明的发热，而具有感染性血象(或骨髓象)者，是

血或(及)骨髓培育的指征。血(或骨髓)培育对伤寒与副伤寒、布鲁菌病、败血症、感染性心内膜炎等疾病的病因学确诊，均有决定性含义。对长时间使用广谱抗生素(或抗癌药物)与激素医治的病例，如有原因未明的发热，要留意真菌感染或某些条件致病菌(如厌氧杆菌)感染的或许性，在此状况下血培育不行疏忽。

4 其他化验与器械查看 原因未明的急性发热不少因为病毒感染，病毒别离、血清补体结合实验或抗体中和实验等有助于确诊。各项细菌学与血清学查看，可选择使用于各种细菌性感染的确诊。对盛行初期呈现的榜首例急性盛行症，或非盛行时期呈现的发出性急性盛行症，应仔细找寻的确的确诊依据，赶快作出确诊。

原因未明的长时间发热．特别兼有进行性贫血者，是骨髓象查看的指征。淋巴结活检是原因未明的长时间发热兼有淋巴结肿大的习惯证，如初度活检未有清晰成果，需求时再作活检。

因为体内隐匿性病灶所造成的的发热，可选用相应的查看办法而进行确诊．例如十二指肠引流之用于缓慢胆道感染；钡剂胃肠造影之用于胃肠道病灶；结核菌素实验之用于隐匿性结核病；B超、CT、MRI之用于胸、腹与颅内病灶的确诊等。