在世界范围内，脓毒症仍是婴幼儿及儿童的首位死因，据预算每年约有160万儿童死于脓毒症。尽管近20年来对脓毒症的实质有了深化了解，但关于脓毒症的研讨发展并未十分有用地运用于临床，现在，脓毒症的医治仍是抗感染及归纳支撑医治为主的战略，及时合理的抗生素运用与预后密切相关。
1抗生素在脓毒症医治中的位置
脓毒症实际上是机体对外来病原侵袭的一种反响，没有感染就不或许有脓毒症；反之，没有机体针对病原侵略的反响，也相同没有脓毒症。病原微生物侵入机体后发动机体固有的免疫反响，激活多个别系和器官的防御反响，临床上可体现为全身性炎症反响。
这些体系的激活及其各体系之间杂乱的“网络对话”，在防止感染的分散、消除病原方面有活跃的含义；而在另一方面，过度且继续的炎症反响又是导致机体危害的重要要素，这就解说了为什么抗生素能够消除细菌，却依然防止不了一些患儿的逝世。过度炎症反响导致的细胞因子及炎症介质的耗费也会使机体处于免疫麻木状况，相同添加了患儿对各种感染的易患性，也是导致再次感染乃至逝世的重要原因。
继续存在的病原微生物及继续的机体反响是导致脓毒症患儿发生脓毒性休克、多脏器功用衰竭乃至逝世的首要原因。因而，不该片面地着重过度机体反响的危害而忽视病原微生物的效果。近年来，进行了一系列针对机体反响的医治（抗炎或抗凝等），绝大大都都归于失利，阐明不该只片面地着重机体过度反响在脓毒症发病中的效果，而无视病原微生物的致病效果。所以，在现有对脓毒症的了解和研讨水平下，应当在循证医学的指导下进行归纳性医治，这样才干在必定程度上下降病死率。
任何妄图找到全能的“魔弹”的主意在现在都是不现实的。而在归纳医治中，及时合理地抗微生物制剂医治和及时铲除病灶至关重要，是脓毒症医治的根底。依据流行病学查询，绝大大都的脓毒症是由细菌感染引起的，因而，前期合理运用抗生素是下降病死率的要害环节。恰当的抗生素运用能够使50%以上的脓毒症患儿防止病况加剧发展为严峻脓毒症，使病死率下降10% ~15%。
许多依据阐明前期合理运用抗生素能够显着下降病死率，对严峻脓毒症每延误l小时给予恰当抗生素，病死率添加7.6%。尽管抗生素在严峻脓毒症阶段的效果有限，但感染的操控依然是抢救是否成功的底子确保，假如感染不能操控，再有用的脏器功用支撑也杯水车薪。抗生素医治时，需求捉住医治机遇，运用掩盖病原谱的有用抗生素并确保恰当的阶段。恰当的抗生素医治不仅能显着下降病死率，还能缩短住院时刻，削减医疗费用。因而，消除病原是往后脓毒症医治战略的一个很重要的方面。
2抗生素在脓毒症医治中的合理运用
除了及时运用抗生素与预后关系密切外，运用正确的抗生素（能够有用消除病原菌的抗生素，药敏实验是灵敏的或假如培育阴性的状况下，应契合某种病原在一特定环境下的攻略引荐用药等）应该是另一决议预后的要害要素。在一项研讨中，不正确的抗生素运用病死率显着添加(61.9%)，远高于正确抗生素运用的对照组(28.4%)。
在另一项5175例回忆性脓毒性休克的病例研讨中，不正确的抗生素运用病死率较对照组添加5倍。因而，初始医治中假如运用了不灵敏的抗生素，病死率会显着添加。一般抗生素的挑选分为经历性医治（病原不清晰时）和针对性医治（病原清晰），临床工作中，绝大大都的初始抗生素医治都是经历性医治，但这儿的经历性医治不是个人的经历，而是建立在流行病学、循证医学及患儿状况归纳剖析根底上所做出的判别，并且抗生素初始医治需求考虑多方面要素。
2.1 流行病学材料 病原学查看及灵敏抗生素的挑选是合理运用抗生素的要害。流行病学材料很重要，应了解某一国家、某一区域、乃至某一医院某种疾病的常见病原，把握细菌对抗生素的灵敏性和耐药状况。在确诊脓毒症后必定要清晰病灶（肺部感染、中枢神经体系感染、血行感染、泌尿系感染等），一同应断定有无潜在的感染病灶。
感染部位的断定有助于判别感染的病原，如泌尿体系感染、腹腔感染以革兰阴性菌为主，肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，皮肤软组织感染以球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌为主，颅内感染以肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等为主。
清晰院内或院外感染也是判别病原的重要参阅，如社区取得性肺炎和院内取得性肺炎常见病原是不同的，细菌耐药性也不一致，因而，在挑选药物时的决议计划也不同。患儿的年纪在剖析病原时也是重要的参阅，因为不同的年纪或许感染的病原也不同，以儿童社区取得性肺炎为例，婴幼儿一般以病毒为首要病原，细菌则以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，而年长儿则以肺炎支原体、肺炎衣原体为主，细菌则以肺炎链球菌为主，新生儿期以溶血性链球菌、大肠杆菌等为主。所以，开端的经历性医治都是依据流行病学材料挑选抗生素。
2.2病况的判别病况严峻程度的正确判别对经历医治战略的断定和抗生素的挑选至关重要。
一般感染能够给予相对窄谱的一线用药；对严峻脓毒症、脓毒性休克则适用“重拳出击”的准则，要求抗菌谱广掩盖及联合运用抗生素，并且考虑耐药问题，待病况安稳后，应依据病原学查看成果进行针对性医治。比方关于一个来诊时现已脓毒性休克的患者，咱们会将碳青霉烯类药物和万古霉素一同运用，不光起到广掩盖，还考虑了细菌的耐药性问题，意图是在最短时刻内操控细菌的增殖，削减病原载量，然后减轻机体的反响和危害。
但咱们也对立不分病况轻重一概运用二、三线广谱抗生素，实际上，乱用广谱抗生素的问题很严峻，并导致耐药菌乃至超级细菌的发生，需引起重视。比方一个脓胸的患者来诊时没有休克等严峻脓毒症体现却很快用上泰能加万古霉素是过错的挑选。此外，一旦清晰病准则应进行针对性疗或降阶医治。详细用药挑选见表1。
2.3宿主的免疫状况 宿主假如是免疫退让患者，如免疫缺点、糖尿病、肾病，长时刻运用免疫按捺剂如激素等，化疗患者、器官移植、肿瘤患者等，兼并感染常简单时机菌感染，并且感染发展敏捷，这样的患者一旦感染常难以操控，所以医治准则与免疫正常人群不同，常需求广掩盖、重拳出击及联合医治。
2.4单药医治与联合医治
准则上，最好运用单药解决问题。临床上，联合用药首要是为了取得药物的协同效果与掩盖不同的病原，以进步经历医治的成功率。
比方β内酰胺类与氨基糖苷类抗生素合用有协同效果，但在儿科因为药物不良反响的约束，氨基糖苷类、喹诺酮类等在儿科被约束运用，导致可供挑选的药物品种很少，因而，现在儿科联合用药更多的是为了掩盖不同的病原，如考虑到年长儿肺炎链球菌与肺炎支原体混合感染的发病率较高，常将β内酰胺类与大环内酯类抗生素合用，这现已得到了循证医学依据的支撑；重症感染时，β内酰胺类与万古霉素、抗真菌类药物的合用是考虑到掩盖不同病原；再如医治某些泛耐药细菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌类）时也选用联合用药。
2. 5 药物剂量和用药距离 依据药效与药代动力学，可将抗生素分为浓度依托和时刻依托性药物，如大都青霉素类和头孢类药物就归于时刻依2.8不良反响因为儿科患者的特别性，用药要考虑或许的不良反响，如氯霉素或许发生灰婴归纳征及骨髓按捺，一般状况下应防止运用；氨基糖苷类抗生素易发生耳毒、肾毒等不良反响，年幼儿应慎用。准则上现已存在肝肾危害，假如能够防止则应尽量防止或许有肝肾危害的药物。
2.9重视既往抗生素医治对住院患儿抗生素耐药的影响 在挑选抗生素时，抗生素用药史是重要的参阅信息。不管经历性医治仍是针对性医治都要留意细菌耐药问题，这现已成为脓毒症医治胜败的要害环节。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌常是耐药率高、医治最简单失利的病原，有时需求联合运用抗生素，以进步治愈率。
肺炎链球菌耐药率也有上升的趋势，需加以留意。如肺炎链球菌对大环内酯类耐药性我国到达挨近100%，单用大环内酯类医治肺炎链球菌感染有很高的医治失利率，尤其是2岁以下的婴幼儿。这儿需求阐明的是，不是越贵、抗菌谱越广的药就适用于一切的感染，比方碳氢酶烯类药物是现在公认的“好药”，但在医治肺炎链球菌性社区取得性肺炎时，未必是最佳的挑选。
2. 10针对性医治是最佳的医治最佳的抗生素医治应该是在清晰病原状况下的医治，因而，在开端经历性抗生素医治前应首要进行及时的微生物培育，断定感染源和病原体。这对针对性用药及经历性医治后药物的挑选很重要，也与医治是否成功密切相关。即使初始医治是经历性医治，在整个医治进程中都不该该忘掉查找切当的病原。此外，适当数量的脓毒症患儿找不到病原学依据，但只需临床上高度置疑细菌感染也要给予抗生素医治。
综上，抗生素的运用依然是脓毒症医治最要害的医治办法，合理运用抗生素能够显着下降脓毒症患儿的病死率。
2. 11 留意确诊是否正确 抗生素医治效果欠安时应该考虑确诊，如是否细菌感染，是否特别病原感染，如结核、布氏杆菌感染、真菌感染等，别的留意有无潜在病灶。
3脓毒症抗感染医治的其他对策
脓毒症抗感染医治是一个归纳的工程，要考虑机体、病原微生物和抗生素的相互效果，在这傍边，病灶的铲除对感染的操控十分重要，不然只是依托抗生平素达不到应有的效果。关于阑尾炎、腹膜炎、脓胸等外科感染患儿要尽早行外科手术医治，如脓胸的患儿仅依托抗生素医治常达不到预期医治效果，乃至用遍所谓的“高级”抗生素，而给予胸腔引流后仅运用一般抗生素患儿很快康复。
此外，进步机体的免疫力永远是最底子的抗感染办法，对免疫力差的个别应给予免疫支撑医治，这样抗生素才干发挥应有的效果。鉴于脓毒症存在免疫按捺问题，运用白细胞介素一7来影响淋巴细胞增生并向感染部位集合，该制剂已临床试用于艾滋病、丙肝及肝癌患者以增强免疫。PD-I是淋巴细胞外表受体，能够按捺T细胞增殖、
发生细胞因子及细胞毒效果，脓毒症时PD-l表达添加，选用PD-1拮抗剂能添加动物存活，或许成为将来免疫医治的靶点。别的，血液净化能够一同铲除炎症及抗炎介质，成为将来一个重要的免疫调节手法。
文章摘自《我国小儿急救医学》2014年4月第21卷第4期P199-202
文章作者：刘春峰
