前语
现在，超声是一种十分有价值的乳腺印象学查看办法，常作为发现并定性乳腺肿块的首选。超声联合乳腺钼靶可进步确诊特异性，但由于乳腺超声查看与扫查者办法关系密切，故而难以仿制。
一切超声发现的女人乳腺病变，不管有无症状，均应在超声引导下穿刺活检。超声引导穿刺活检较其他定位办法愈加便利快速、花费较少且无辐射，因而被认为是首选的印象学引导穿刺活检办法。但是，有些印象学医师并不喜爱超声引导穿刺活检，理由是存在假阴性成果。
超声漏诊乳腺病变的原因包含：对等回声和混合回声病变的误判、深部病变、乳晕下病变、定位及扫查技能不熟练、确诊过错以及恶性病变特征不明晰等。Skaane 等发现，355 例经乳腺钼靶检出的乳腺癌中，有 42 例（12%）超声查看时漏诊，主要是钼靶可依据病变的微钙化发现导管原位癌（DCIS）和较小的浸润性导管癌，而超声不能。别的，部分乳腺肿瘤，如原位癌和浸润性小叶癌（ILC），漏诊则是由于其病变本身特性。
来自日本的 Uematsu 在 2014 年第 1 期 Breast Cancer 杂志上发文，对导致乳腺病变漏诊的原因进行了评论，并依据本身经历提出了解决办法。
漏诊乳腺病变的超声原因
1. 脂肪包绕的等回声病变
乳腺超声查看时，以脂肪安排作为乳腺内回声的参阅规范。乳腺等回声病变并不被列为可疑恶性病变，其性质并不能明晰。实践查看中发现，约三分之一乳腺癌可体现为等回声。
Kopans 报导，超越 70% 的乳腺癌发生在腺体周边部，或坐落乳腺后脂肪层之前，或坐落皮下脂肪层之后。但是，50% 以上的乳腺腺体安排也相同处于该区域，因而常常能看到乳腺癌凸入或紧邻脂肪安排。若病变回声与其周围脂肪安排回声类似或者说呈等回声时，即使钼靶能发现，超声也很难发现（图 1）。
这种状况下，应仔细观察病变的超声特征：正常脂肪小叶不会导致周围安排变形，而实在具有三维立体结构的病变则往往体现出必定程度的肿块效应，揉捏相邻脂肪安排，而这种揉捏效应有助于判别到底是实在肿块仍是部分脂肪安排堆积。Kim 等着重，应运用除二维超声之外的其他办法评价漏诊病变，包含实时弹性成像和多普勒超声。
图 1 患者女，68 岁，左胸扪及一巨细约 10 mm 肿块，终究证实为乳腺黏液癌：a.侧斜位钼靶显现左乳上部一圆形高密度肿块，鸿沟含糊；b.横切面超声显现一椭圆形等回声肿块，并呈现部分肿块效应
2. 巨大乳房深部的病变
若乳房体积巨大，且查看办法不恰当，即使肿块较大也可漏诊。超声查看者往往很难发现乳房 4 cm 深处的巨细 3 mm 的囊肿。用于乳腺查看的超声探头大多为 7MHz 以上的高频线阵探头，分辩率高，但仅合适近场成像，对乳腺深部病变扫查作用并不抱负。若要对重视区域进行完好评价，则应显现出乳腺全体深度及其后方胸壁，这点对发现乳腺深部病变尤为重要。由于高频声波难以穿透较厚的乳腺安排，因而关于巨大乳腺的查看，应运用相对低频的探头（图 2）。
图 2 患者女，48 岁，右乳触及一巨细 40 mm 肿块，终究证实为浸润性导管癌：a. 患者开始在另一家医院未发现异常；回忆剖析发现，在其超声纵切面上，误将肿块前壁看做胸壁（箭头）；b.第 2 次我院查看时，于图画视界底部发现不规则低回声肿块；留意焦点方位（黄色圆圈）随病变地点深度而添加；c.切换低率探头可明晰显现出肿块
3. 浅层病变
关于坐落皮肤和/或皮下的乳腺浅层病变，可将很多超声耦合剂作为介质，以改进显现作用。但是，最好仍是运用声垫，其作用更佳（图 3）。
图 3 患者男，26 岁，左乳触及一巨细 20 mm 肿块，终究证实为乳腺纤维瘤：a.运用很多耦合剂可改进图画质量；b.运用声垫后，病变明晰度及其边际显得更清楚，且显着添加病灶内血流状况的显现作用
4. 乳头后方病变
若超声查看时探头坚持笔直，整个乳头简直悉数为声影遮挡，其后方病变往往难以明晰显现（图 4）。因而，乳晕区病变扫查时需调整探头视点，以显现其后方有无病变。
图 4 患者女，45 岁，右乳房乳头后方触及一 22 mm 肿块，终究证实为乳腺浸润性导管癌：a.探头笔直扫查时无法对乳头后方病变进行评价（箭头）；b.改动探头视点后，图画质量作用得以改进（箭头）
操作技能原因导致漏诊
1. 调理超声查看参数
乳腺超声查看时，设备参数调理很重要，如动态规模、总增益、时刻增益补偿等，这些参数可终究影响图画质量。若动态规模太窄，低回声病变会呈现为无回声，反之，低回声则体现为等回声，导致超声无法分辩。总增益调理不妥也可导致类似作用。时刻增益补偿曲线应随深度添加而逐步增大，使乳腺各深度的脂肪安排回声共同，即浅层的皮下脂肪、腺体本质内脂肪以及腺体后脂肪均体现为中等回声。别的，图画焦点应依据病变地点深度进行调理（图 2）。
2. 最佳探头压力
扫描时恰当探头加压也是改进图画作用的重要操作技能。但是，加压应留意力度，以防带来伪像，如 Cooper 韧带受压导致显着声影。最适合的压力应到达缩短声束传达途径、削减能量损耗、进步乳腺深层病变分辩率的作用。
精断定位
不同印象学查看对乳腺病变定位的误差或许会导致病变漏诊。因而，在对病变定性之前，首要的往往是明晰不同查看所见病变的相互关系。尤其是钼靶和超声，两者间病变定位共同关于病变的定性和确诊十分重要。若两者未能对病变方位做出共同断定，不只或许导致漏诊，也可使超声引导穿刺活检选定在过错区域。
现在，MRI 是一种被广泛认可的评价乳腺癌的查看办法。尽管乳腺动态增强 MRI 具有较高敏感性，但其特异性相差很大，往往需求做进一步评价。若 MRI 发现其他惯例印象查看未能发现的病灶时，则需进行安排取样活检。若超声也能发现 MRI 所见病灶，则穿刺活检彻底可选超声引导而非 MRI 引导。
但是，由于患者乳腺 MRI 查看为俯卧位，而超声查看为仰卧位，两者对病变方位的断定或许会不共同，因而在引导穿刺之前，应再次复查超声，以明晰是否与 MRI 所见为同一病变（图 5）。最近有报导称，实时虚拟超声成像（RVS）可将同一断面的超声图画与仰卧位 MRI 图画实时同步，可下降不同查看者间的不同，添加医师对检测成果的决心。
图 5 患者男，63 岁，左边乳腺发现一巨细 12 mm 非触及性的非肿块性病变，终究证实为浸润性小叶癌：乳腺 MRI 双侧轴位（a）和左边矢状位（b）T1 压脂像均显现乳腺导管簇状增强（箭头）；再行超声查看（c）发现左边乳腺较内下象限与 MRI 相应的非肿块性病变（箭头）；若无 MRI 对照，超声很简单漏诊
误诊
一般，若乳腺肿块鸿沟明晰往往提示为良性病变，但某些高等级肿瘤的特别亚型，如三阴性乳腺癌及宗族性乳腺癌，超声上也可体现为鸿沟明晰的形态学特征，但超声却难以显现其内部特征，如坏死和纤维化。与超声不同，MRI 不只可供给病变外部特征，还可依据 T1WI 和 T2WI 的图画信号特征反响病变的内部改变（如囊肿、坏死或出血），以及依据造影剂的空间和时刻散布反响病变的功能性改变。
因而，MRI 能够供给特异性确诊，有助于缩小辨别确诊规模，然后改进患者医治。即使超声体现契合良性特征，但 MRI 体现存疑时仍不行忽视（图 6）。
图 6 患者男，63 岁，左边乳腺触及一巨细约 38 mm 肿块，终究证实为三阴性乳腺癌（TNBC）：a.钼靶左边斜位视图显现一圆形肿块，鸿沟明晰；b.横断面超声显现一分叶状肿块，且鸿沟润滑；c.双侧乳腺轴位 MRI T1 压脂像显现一边际增强肿块，鸿沟较润滑，契合典型 TNBCI 体现
超声弹性成像结合五颜六色多普勒较二维超声能更好区别肿块良恶性。若乳腺弹性成像发现病变并非高度可疑时，其成果往往是良性肿块，然后免于穿刺活检。因而，二维超声结合弹性成像可添加确诊特异性，削减不必要的安排活检（图 7）。
图 7 患者男，35 岁，左边乳腺发现一巨细约 6 mm 非触及性肿块，终究证实为乳腺纤维腺瘤：a，二维超声发现一纤细分叶的不规则低回声肿块（箭头），弹性成像显现病变区为绿色，表明肿块质软；b，五颜六色多普勒超声显现肿块内无血流信号散布；该患者应主张随访
恶性病变的纤细特征
同一病变中或许一起存在良性和恶性超声特征，或许部分边际明晰，而其邻近处又边际含糊。若病变体现有 1 个以上的 BI-RADS 可疑超声特征，则需求进行确诊性穿刺活检，由于具有 1 个以上可疑超声特征的 BI-RADS 4 类病变中 33% 的为恶性。精确评价病变边际及内部回声有助于断定其性质（图 8）。
图 8 患者女，64 岁，左边乳腺探及一巨细 3 mm 的非肿块性病变，终究证实为浸润性导管癌：a，声像图显现一椭圆形等回声肿块，后方声衰减，其他二维特征均不提示恶性肿瘤；由于肿块体积过小，难以辨别其良恶性；b，弹性成像显现病变区呈蓝色（箭头），提示为弹性评分 4 分
乳腺非肿块样病变的超声体现
DCIS 和 ILC 在超声上一般体现为非肿块样病变，而这种非肿块样病变并不能象肿块样病变那样运用 BI-RADS 规范对其进行分类。乳腺非肿块样病变的超声体现与其 MRI 增强体现类似，可依据其病变来历（导管或腺体）进行分类。导管内低回声病变是指乳导管内平行于导管走向的低回声结构（图 9），该类病变是活检的指征。
非导管内低回声病变是指与周围腺体安排体现不同或与对侧乳腺同一方位体现不同的非肿块样低回声病灶，其鸿沟含糊，形状呈不对称性，尤其是发现非对称性特色更应考虑非导管内病变的或许。局限性或节段性的非导管内低回声区有或许为恶性病变（图 10），应予以应警觉，但是，双侧乳腺多发弥漫性低回声区常为正常变异或与激素有关，并非高度置疑恶性。
图 9 患者女，59 岁，右乳发现一巨细 45 mm 的非肿块样病变，终究证实为导管原位癌：二维声像图显现不规则扩张的乳导管内含沉积物样回声（箭头）；此为导管内低回声病变，即沿导管走行的导管样结构
图 10 患者女，68 岁，右乳发现一巨细 13 mm 的非肿块样病灶，终究证实为导管原位癌：二维声像图显现右乳一不规则低回声区，后方伴衰减（箭头）；此为非导管区低回声病变
钙化
钙化的超声特征并不明晰，常体现为低回声区内的强回声斑，对错肿块样病变十分重要的相关征象之一。若非肿块样病变中呈现钙化，其乳腺癌或许性添加，此刻首选超声引导下空针穿刺活检，由于其病理类型比肿块样病变更多样，更有或许为 DCIS。
总结
超声是乳腺可触及或不行触及肿块必要的查看手法，可改进乳腺癌患者的预后。但是，超声查看的操作者依赖性较强，重复性差。钼靶发现的乳腺癌中超声漏诊的份额可高达 12%。为下降乳腺癌漏诊率，进步确诊精确率，下降假阴性率，放射学医师应采纳以下过程：结合患者临床体现，行钼靶及 MRI 查看，以协助评价超声漏诊的乳腺癌，进行精断定位，警觉漏诊乳腺癌的纤细特征，并经过恶性病变特征辨别病变的良恶性。
