摘要：肱骨近端骨折是晚年人群的常见骨折。大多数的肱骨近端骨折能够经过保存医治获得治好，可是骨密度下降、骨质紧缩构成骨残缺会添加手术内固定医治的危险。磷酸钙骨水泥Calcium phosphate cement (CPC)具有很好的机械强度和生物相容性，实用性较高，能够很好的填充骨质残缺，因而近期伤口研讨中获得了要点重视。既往磷酸钙骨水泥曾被用于多个解剖部位的关节下骨质残缺，显现了杰出的临床成果。尽管在肱骨近端骨折中运用磷酸钙骨水泥加强固定还短少满足的临床依据支撑，但依据现存的研讨成果能够预见其必将获得较好医治效果。在本文中，美国纽约的Matthew B. Cantlon医师提出了他们手术内固定医治肱骨近端骨折常用的手术技巧以及磷酸钙骨水泥加强技能。
肱骨近端骨折是临床常见骨折，简直占到悉数骨折的5%。肱骨近端骨折首要发作与晚年人群，大约有60%的肱骨近端骨折发作在年纪超越65岁的晚年人，90岁以上的晚年女人发病率最高。年纪和性别的散布显现了在该类损害中骨质疏松具有显着影响，骨密度下降会显着添加发作肱骨近端骨折的危险。和其他骨质疏松性骨折不同，肱骨近端骨折一般发作于相对健康的患者，因为患者预期寿数较长，在曩昔的几十年里，肱骨近端骨折的发作率急剧上升，估计在未来30年，其发作率还会添加3倍。
尽管绝大多数的肱骨近端骨折能够经过非手术医治获得治好，可是关于移位性骨折，即使是晚年患者，手术内固定医治对患者更有好处。可是，内固定失利也是一个巨大的难题，肱骨近端骨折手术医治的并发症高达20%，并发症的发作与年纪、骨密度、骨折是否解剖复位，以及内侧柱是否获得修正重建显着相关。简直一切的医师都会发现肱骨头和肱主干骨块复位今后存在干骺端骨质残缺，该骨质残缺一般是因为骨质疏松骨质紧缩所构成。为填充残缺，骨科医师提出了许多加强固定的办法和办法，包括：髂骨植骨、腓骨移植和松质骨植骨。
近期伤口文献要点重视的是可打针性的骨移植代替物，该类物质具很好的骨传导效果和生物相容性，具有较高的抗紧缩才能，能够习惯骨残缺形状进行填充。磷酸钙骨水泥CPC和硫酸钙骨水泥是常用的两类填充代替物。人们对这两类填充代替物都进行了研讨，因为磷酸钙骨水泥具有更好的抗紧缩才能和更好的吸收率而在近期伤口文献中占有首要方位。
磷酸钙骨水泥
磷酸钙骨水泥一般由磷酸钙粉末和水性基质两部分组成，在手术室混合后手艺拌和常温下凝聚固化构成骨水泥。在填充骨质之后的几分钟里，磷酸钙骨水泥呈粘液糊状进入骨质。在10至15分钟后，磷酸钙骨水泥的抗压强度能够到达5至10MPa。在4至8小时今后，绝大多数的磷酸钙骨水泥能够到达挨近最大的抗压强度：20至60MPa，在24小时后骨水泥的抗紧缩强度最大。依据解剖部位不同，磷酸钙骨水泥的抗压才能和一般松质骨类似，有时乃至要比松质骨高2至45KPa。可是磷酸钙骨水泥对立剪切力和拉伸张力的强度较弱，只要3至10MPa。
磷酸钙骨水泥具有极好的生物相容性，并且简直不会发生炎症反响。和异体骨移植比较具有显着优势，能够下降传达疾病、添加免疫反响、植骨愈合率低的顾忌。磷酸钙骨水泥的重塑进程发作在骨质-骨水泥界面，其形式类似为骨质堆积构成新骨，一同在破骨细胞引导下骨水泥被吸收。
磷酸钙骨水泥的降解依靠很多要素，包括：骨水泥的结晶度、孔隙度、和植入部位等，可是现在不同配方的绝大多数的磷酸钙骨水泥会在数月或数年之内完结降解。
伤口文献中的磷酸钙骨水泥
因为易于获得、不会对供区构成影响，一同具有杰出的生物学和力学特色，磷酸钙骨水泥是自体骨移植和异体骨移植的杰出代替物，尤其是适宜用于那些需求前期抗压才能的解剖部位。因而，磷酸钙骨水泥被广泛研讨运用于桡骨远端、胫骨渠道、跟骨骨折的骨质残缺。
桡骨远端骨折
Cassidy等人前瞻性研讨323例移位性桡骨远端骨折，将患者随机分配，一组患者承受惯例医治（依据医师喜爱石膏固定或外固定架医治），别的一组患者闭合复位后在干骺端打针磷酸钙骨水泥填塞骨质残缺。骨水泥打针组患者在术后2周的时分开端进行腕关节的运动，而对照组患者则要石膏固定或外支架固定医治6-8周。在术后6-8周时，骨水泥打针组患者的握力、腕关节运动起伏、和手部功用要显着优于对照组。可是在术后1年时，两组患者的临床上的功用差异消失。两组患者的整体并发症和复位丢掉状况没有显着差异。因而，该研讨显现磷酸钙骨水泥用于桡骨远端骨折后能够加速功用恢复。
胫骨渠道骨折
有一项26例胫骨渠道骨折患者的回忆性研讨，运用切开复位内固定医治并打针磷酸钙骨水泥填充软骨下骨残缺。只要2例患者在术后均匀19.7个月时呈现印象学上复位丢掉的状况。一般状况下，胫骨渠道骨折的患者在术后12周时才能够开端负重，可是因为磷酸钙骨水泥的机械支撑效果，该组患者在术后均匀4.5周就能够开端彻底负重。Russell和Leighton进行了一项多中心前瞻性研讨，将120例切开复位内固定医治的胫骨渠道骨折患者随机运用自体髂骨植骨或磷酸钙骨水泥填充软骨下骨残缺。两组患者的骨折愈合率和骨折愈合时刻类似，可是在术后1年时的正位X线上，自体植骨组患者的关节面陷落发作率（30%）要显着高于磷酸钙骨水泥打针组（9%）。
跟骨骨折
有一项多中心前瞻性研讨，运用切开复位内固定并磷酸钙骨水泥加强固定医治36例关节面陷落型跟骨骨折。前期归入研讨的患者术后立刻给予彻底负重，而晚期承受医治的患者则在术后3周时开端负重。一切患者均匀随访21个月，没有呈现复位丢掉，前期负重患者和术后6周开端负重的患者之间的临床功用评分没有显着差异。
别的一项15例关节内跟骨骨折患者相同承受切开复位内固定和磷酸钙骨水泥加强医治，均匀随访13个月，前6例患者在术后6周开端负重，后9例患者在术后3周开端负重。末次随访时的印象学查看一切患者均未发现骨折复位丢掉。
Meta剖析
Bajammal及其搭档对运用磷酸钙骨水泥加强固定的随机研讨进行了一项Meta剖析，归入不同部位运用磷酸钙骨水泥医治的14项随机研讨，发现和自体植骨比较，运用磷酸钙骨水泥能够显着下降骨折复位丢掉的发作率；与此一同一同，磷酸钙骨水泥医治的患者骨折部位痛苦小于未植骨的患者。
肱骨近端骨折的磷酸钙骨水泥加强技能
尽管运用在肱骨近端骨折医治中运用骨水泥加强固定的文献相对较少，可是，依据其他解剖部位运用骨水泥的临床成果，磷酸钙骨水泥关于肱骨近端骨折也会是一个杰出的骨移植代替资料。
Kwon等人规划了一项18例肱骨近端骨折的配对生物力学研讨。在每个标本的大结节和外科颈部位做横行截骨，构成三部分肱骨近端骨折。为了模仿干骺端破坏的效果，运用四分之一英寸的顶棒从下向上顶压肱骨头下方松质骨构成骨质残缺。然后解剖复位骨折，每对肱骨随机运用三叶草钢板、视点钢板或克氏针进行内固定，其间一个标本单纯运用内固定，别的一个标本则运用磷酸钙骨水泥加强固定。成果显现运用磷酸钙骨水泥加强固定今后三种内固定固定的机械力学性能均显着进步，下降了骨折块之间的活动，添加了抗改变强度，添加了内固定失利强度。并且，运用磷酸钙骨水泥加强固定显着进步了最严峻的骨质疏松标本的机械强度，乃至要比承受单纯固定内固定医治的最轻骨质疏松样本还要高的多。
Egol等人回忆性研讨92例运用切开复位确定钢板医治的急性外伤性肱骨近端骨折。依据医师喜爱，对干骺端的骨折残缺别离运用不加强固定（36例）、松质骨条植骨（27例）或打针磷酸钙骨水泥（36例）。至少随访12个月，运用磷酸钙骨水泥加强固定的患者关节内螺钉穿出和印象学上的肱骨头陷落的发作率均显着少于别的两组患者，可是磷酸钙骨水泥组患者的临床成果尽管较好，但和其他患者比较并无显着统计学含义。均匀随访16个月时磷酸钙骨水泥组患者的整体并发症要显着少于别的两组患者。因而作者主张在确定钢板医治移位性肱骨近端骨折时应该运用磷酸钙骨水泥加强固定。
Robinson和Page医治和报导了25例外翻紧缩型肱骨近端骨折兼并大结节移位，运用螺钉或支撑钢板进行固定，并运用磷酸钙骨水泥加强固定。一切骨折均在随访1年内愈合，没有呈现复位丢掉和深部感染。术后1年时患者的均匀Constant评分为80，均匀DASH评分为22。
作者常用的医治肱骨近端骨折的手术内固定技巧
摆放患者于沙滩椅位，头部和背部抬升40°，膝关节委曲。运用头架固定头部防止颈椎过伸。将C臂X光机放置于术中能够进行前后位和腋窝透视的方位（图1）。从颈部到指尖对上肢进行消毒和铺巾，要求上肢能够自在活动。
图1 术前X线显现三部分肱骨近端骨折A 正位 B腋位
选用胸三角肌入路，从肩锁关节内侧做切断，向远端延伸至三角肌粗隆，切断皮肤和皮下组织露出外侧三角肌筋膜，在此平面做一内侧皮瓣，在三角肌和胸大肌肌空隙部位找出面静脉。静脉外表掩盖的条纹状脂肪能够协助医师找到头静脉。运用Metzenbaum剪刀当心详尽的游离头静脉，依据医师喜爱，将头静脉向内或向外牵开。咱们喜爱将头静脉和胸大肌一同向内牵开。 牵最初静脉之后，运用手指钝性别离胸三角肌肌空隙，在三角肌下方刺进牵开器辅佐露出。
运用手术刀或咬骨钳切除骨折部位的滑囊。骨膜下剥离露出肱主干，但要留意露出一切和肱骨头衔接的软组织。在肩袖骨肌腱接壤部分运用粗的织造不行吸收缝线进行缝兼并协助牵拉肱骨头。能够运用骨钩将肱主干向远端牵开使肱骨头和肱主干大致复位。也可利用肩袖部位缝扎的缝线牵拉纠正骨折细小的移位。骨钳可被用于较小骨块的复位。一般这时能够发现干骺端的骨质残缺。术中透视来承认骨折复位状况。在多个平面置入克氏针暂时固定直至完结终究的固定再予以撤除。
必需将确定钢板放置在肱二头肌肌腱沟外侧。经钢板置入克氏针暂时固定骨折，C臂透视承认钢板的高度（图2）。以非确定方法置入1枚加压螺钉将肱骨拉向钢板。然后别离以单皮质和双皮质固定方法固定方法在肱骨头和肱主干部方位入确定螺钉以保证结实固定。运用C臂透视查看一切螺钉的长度，保证没有螺钉进入关节内。然后在手术台上制备磷酸钙骨水泥（图3和4），经过已有的皮质骨窗注入干骺端空泛内，假如没有显着的骨窗进行打针，则能够经过确定钢板上的孔刺进进行打针（图5）。在进行骨水泥打针的进程中，连续进行透视以承认骨水泥进入残缺的空泛中（图6）。
运用缝针针头将肩袖部位的缝线穿过钢板上的孔，然后进行捆扎加强固定。全方位被迫活动肩关节以调查固定是否安稳，并进行终究的透视以承认内固定设备方位（图7）。冲刷伤口，并在三角肌下方放置引流管进行引流。运用粗的不行吸收线修正三角肌和胸大肌筋膜，假如今后需求进行翻修手术，该层不行吸收缝线能够作为胸大肌和三角肌肌空隙的标志。逐层缝合皮下组织和皮肤。
图2 完结骨折复位后，多个视点置入克氏针暂时固定。放置带瞄准设备块的确定钢板，并在钢板正中置入克氏针以透视评价钢板高度是否适宜 A 临床相片 B术中透视
图3 旋转混合器中包括制备骨水泥的袋装反响物及其打针用品。NorianCRS的骨水泥能够经过手艺也能够经过动力方法进行混合（Synthes公司、West Chester，宾夕法尼亚州）
骨4 混合后的磷酸钙骨水泥现已被装入带打针针头的针管里了。完结混合骨水泥后医师一般大约只要5分钟的时刻进行置入骨水泥的操作
图5 衔接肩袖骨与肌腱接壤部位的缝线现已穿过钢板捆扎在一同加强固定。经过钢板上已有的孔洞打针磷酸钙骨水泥填充干骺端骨质残缺。打针设备针头部位呈漏斗状，中心孔较大便于打针骨水泥进入干骺端空泛
图6 A X线透视以承认骨水泥打针针头坐落干骺端空泛的最深处 B 逐步推挤磷酸钙骨水泥以填充骨质空泛，在打针骨水泥的进程中连续进行X光透视以承认骨水泥进入骨折残缺并且没有进入关节腔内
图7 进行多平面的透视以承认螺钉长度适宜，磷酸钙骨水泥坐落之前干骺端骨折残缺的部位。A 内斜位透视 B 腋位
未来的研讨方向
在骨折固定的加强固定研讨中中的磷酸钙骨水泥的效果和含义好像越来越大。现在存在各种配方的磷酸钙骨水泥，每种都有其相应的机械和生物学特色，研讨人员必需习惯和了解每种资料的不同。现已存在几种预混好的骨水泥作为骨移植代替物，它们在包装时和打针后凝聚时具有很好的安稳性，能够削减医师混合分配骨水泥或凝聚打针前呈现失误。预混的骨水泥的机械强度要低于在手术时进行混合的骨水泥。现在现已有进行运用纤维加强的研讨以努力进步磷酸钙骨水泥对立剪切和拉伸的才能。
定论
肱骨近端骨折是晚年人的常见骨折。骨密度的下降给医师提出了应战，内固定医治肱骨近端骨折一般需求进行加强固定。近期伤口文献标明运用磷酸钙骨水泥填充关节下骨质残缺能够获得优秀效果。尽管运用磷酸钙骨水泥加强固定肱骨近端骨折的文献报导并不多，可是运用磷酸钙骨水泥加强肱骨近端骨折固定的远景光亮。依据每例骨折个别状况不同，今后或许能够定制不同机械和生物学特色的磷酸钙骨水泥进行加强固定。
