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12. 血压办理
引荐主张
12.1 惯例
高血压的确诊应该根据至少三次不同的血压丈量，而且是在两次以上的复诊日进行的丈量。
做出高血压确诊应至少呈现两次SBP≥140mmHg 和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。
血压应该在每次惯例临床拜访中丈量，包含丈量服用降血压药物患者的立位血压，以扫除体位性低血压，尤其是存在神经病变的患者。
非药物干涉应作为开端医治，包含削减盐摄人量、戒烟、约束喝酒（假设相关），并鼓舞进行有规则的膂力活动。
药物医治应该在非药物医治不能到达方针血压6周后开端参加。
药物医治开端时应检测肾功用和电解质。
ACEI是开端药物医治时的首选药物，尤其是兼并有糖尿病肾病时。
关于ACEI不能耐受的患者，ARBs能够作为首选药物。
假设ACEI和ARBs不能使患者到达方针血压，利尿剂或钙通道阻滞剂（CCBs）应作为弥补用药的首选。
当患者兼并有心动过速或冠状动脉疾病的时分，β受体阻滞剂应考虑联合运用。
加用α受体阻滞剂或许对晚年患者有利，特别是对前列腺增生的男性患者。
某些联合用药应当防止，包含ACEI与ARBs合用、保钾利尿剂与ACEI或ARBs合用、β受体阻滞剂与维拉帕米合用。
任何降血压药物都应该从小剂量开端，根据血压下降的反响逐步添加，直到到达最大耐受剂量。
在血压操控效果欠安时，假设初始药物现已耐受，应该从另一类药物中挑选第二个降压药来联用。单药联合或许进步服药依从性。
假设存在副效果或血压反响未达预期，应该 换用另一类药物或许加用第三个药物。
在加药或许添加剂量之前寻觅血压操控效果欠好的或许原因。
或许需求下调用量，尤其是多药联用和肾功 能下降的时分。
12.2 类别1：功用独立的患者
这些患者应该到达低于140/90mmHg的方针血压。
一切的医治计划一般都适用于这种类型患 者。
12.3 类别2：功用依托的患者
准则上与类型1：功用独立患者相同。
非药物干涉就到达方针血压是不或许的。
利尿剂或许导致跌倒和排尿不方便，故应慎用于极度衰弱或存在举动或平衡才能受损的晚期发呆患者。
护理人员应当具有足够的常识，能够协助患者安全履行降压医治。
亚类A：衰弱患者
方针血压定为150/90mmHg或许是适宜的。
亚类B：发呆患者
有认知妨碍的患者血压方针应定为140/90mmHg。
关于晚期晚年发呆患者，严厉的血压操控或许没有更多的优点。
关于进入晚期晚年发呆而且护理支撑条件较差的患者，药物运用要稳重。
12.4 类别3：临终关怀患者
除非血压当即要挟生命，不然严厉操控血压 是不必要的，吊销降血压药物的运用或许是适宜 的。
非药物干涉一般不或许或许没有指征。
假设降血压医治以为是必需的，ACEI和ARBs仍然是用药挑选。
基本原理和根据根据
高血压是糖尿病患者的常见兼并症，一般比在非糖尿病患者中常见1.5到3倍。大多数2型糖尿病患者（60% ~ 80%）死于心血管并发症，多达75%的特定心血管并发症归因于高血压。糖尿病伴高血压患者发作糖尿病特别并发症如肾病和视网膜病变的危险也会添加。
操控高血压能够削减中风和其他不良心血管作业发作的危险。2011年的一项关于75岁以上晚年高血压患者随机对照实验的荟萃剖析得出的结论是，操控高血压能削减心血管疾病的发病率、逝世率和心力衰竭的发作率，尽管全体逝世率没有影响。
现在比较操控在不同血压规模对晚年糖尿病患者的临床预后影响的随机临床实验很少。正因为缺少随机临床实验数据，所以一般引荐主张晚年糖尿病患者的方针血压要小于140/90mmHg。在65岁以上人群中，ACCORD研讨中血压实验成果发现把收缩压操控在120mmHg以下比把收缩压操控在140mmHg以下并没有更多的优点。
年岁很大的晚年高血压患者运用药物医治能够下降心血管疾病发作率和逝世率的危险。可是将血压操控在ACCORD研讨所主张的血压规模内，或许会有潜在的危害。而且对以晚年人为主的参加世界维拉帕米SP/群多普利研讨（INVEST）的糖尿病行列进行的延伸随访查询数据标明，当医治后SBP操控在115mmHg以下或DBP操控在65mmHg以下时，逝世率会添加。
日子方式干涉被引荐为晚年患者操控血压的第一步，尽管缺少关于晚年糖尿病患者研讨的特定数据。对照实验显现经过约束钠的摄入，SBP下降了大约5mmHg，DBP下降了2~3mmHg。DASH饮食包含每天最多摄入2.4克钠。
晚年糖尿病患者用药物操控高血压的直接根据是有限的，怎样操控高血压现已从其他研讨中揣度出来。这些推论大多数是从晚年高血压患者的实验和有糖尿病患者参加实验的子集剖析中得来。
ACEI现已被证明能够防止或许推迟糖尿病的微血管和大血管并发症。ACEI能够推迟糖尿病肾病的开展，而且在推迟2型糖尿病高血压兼并有许多蛋白尿患者肾衰竭（即肾小球率过滤率GFR低于15ml/min/1.73m2或许需求透析）的发病上比其他药物愈加有用。ACEI应该被以为是糖尿病兼并高血压的晚年患者的首选药物，这类药物被证明在兼并有冠状动脉疾病、微量白蛋白尿和糖尿病肾病时仍有生计优点。
ACEI的首要不良反响包含低血压、缓慢干咳和很少见的副效果，如血管性水肿或皮疹。ARBs是得到证明的一类代替用药，也能够削减糖尿病兼并高血压的晚年患者的发病率和逝世率。ARBs能够作为一线医治药物，代替ACEI用于那些不能耐受ACEI的高血压患者。ACEI和ARBs的肾脏维护效果或许独立于其降血压效果。
β受体阻滞剂能够考虑运用，尤其是用于心率快的患者。对β受体阻滞剂的首要忧虑是其会隐瞒低血糖症状。可是UKPDS研讨显现运用P受体阻滞剂和ACEI的患者严峻低血糖发作率相似。β受体阻滞剂能够作为心动过速和/或冠状动脉疾病患者联合医治的一部分。
二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）能削减糖尿病伴高血压患者心血管作业的发作。可是，这类药物已被证明不如上两种药物在削减一些心血管结尾和减缓糖尿病肾病开展上的效果。
两个大型实验也标明晰2型糖尿病患者运用二氢吡啶类CCB比运用ACEI发作致死和非致死性心肌梗死的危险大大进步。因为CCBs药物在一些实验中成果稍差，所以这类药物一般用作联合医治，或许作为那些不能耐受其他优选医治药物的首选医治。
有时或许需求联用两种（或三种）药物医治来操控血压，这也被以为是严峻高血压的初始医治。联合医治应包含不同类药物的首选药物。假设单一医治不能操控血压时，一般是在ACEI或ARBs根底上加上一种利尿剂或许CCB药物。留意，有些药的组合医治应该防止（见引荐主张）。
在惯例临床实践中的履行
血压应该在对晚年糖尿病患者的每次惯例复诊中丈量。终末器官危害及其他并发症的基线和定时点评应该被履行。重要的是要考虑和扫除或许是可逆性的高血压继发原因。医疗保健人员和护理人员应该对药物的效果和副效果有所了解。
点评和临床查看方针
到达方针血压的患者份额，高于方针血压规模的患者中运用药物医治或非药物医治的份额都要被断定。是否经过训练、作业人员的熟练度和恰当丈量设备的可用性都应该被断定。
或许的方针
13. 血脂反常办理
引荐主张
13.1 惯例
脂类点评是心血管危险点评中不可或缺的一部分。
初诊时应全面点评血脂谱，包含总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯，并在随后定时进行点评。
非药物干涉应该包含考虑到晚年人全体养分准则的饮食（见于第8章：养分、体育锻炼和运动）。
一切晚年糖尿病患者面对的心血管疾病（CVD）发作危险高，应该考虑他汀医治，除非存在禁忌症或临床以为不适宜运用。
运用低剂量他汀类药物，监测副效果方针（特别是肌肉和肝脏）或或许的药物相互效果。
血脂一般操控方针值如下：LDL-C<2 2.0mmol/L（80mg/dl），甘油三酯<2.3mmol hdl-c="">1.0mmol/L（39mg/dl），非高密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L（97mg/dl）。在确诊CVD患者中LDL—C应<1.8mmol/L（70mg/dl）。
其他降脂医治（非诺贝特、胆汁酸螯合剂、依泽替米贝、烟酸缓释片、浓缩ω-3脂肪酸）适宜那些达不到脂质方针的或许不能耐受传统药物的患者。烟酸应防止用于高龄糖尿病患者。
13.2 类别1：功用独立患者
这类患者应该活跃办理以削减CVD发作危险。
一切的医治计划一般都适用于这种类别患者，他汀类药物作为一线医治计划。
13.3 类别2：功用依托患者
医治准则与类别1：功用独立患者相同。
非药物干涉或许不能履行。
护理人员应当具有足够的常识，能够支撑组织进行降脂医治患者的安全办理和监测副效果。
亚类A：衰弱患者
当有临床症状表现时，他汀类药物应该运用，特别是在兼并有CVD的患者中。
细心监测他汀类药物发作肌肉副效果指 标。
他汀类药物不能和贝特类药物联合运用。
脂质方针值和脂质丈量频率能够放松。
亚类B：发呆患者
脂质方针值和脂质丈量频率能够放松。
他汀类药物可考虑恰当应用于非动脉粥样硬化性发呆。
关于晚期晚年发呆而且护理支撑条件较差的患者，药物运用要稳重。
13.4 类别3：临终关怀患者
降脂医治一般对错必需的，吊销医治或许是适宜的。
基本原理和根据根据
糖尿病患者是CVD的高危人群，尽管流行病学研讨标明冠心病与高胆固醇的相对危险跟着年纪的添加而下降。降脂关于削减心血管疾病的发病率和逝世率有显着优点。血清胆固醇每下降1mmol/L能够削减40~49岁人群的冠心病逝世率50%， 50~69岁人群33%， 70-89岁人群15%。尽管相对危险的下降随年纪添加而削减，但因为动脉粥样硬化和CVD在晚年患者中的高患病率，下降胆固醇对削减冠心病的肯定效应更大。
此外，在晚年患者中，高胆固醇与中风发作危险之间成反比联系，而关于高胆固醇与非心血管疾病逝世率之间的联系存在相对立的数据。可是在年纪大于80岁的晚年人群中降脂医治效果的根据有限，临床医师需求根据患者的个别状况具体剖析是否进行降脂医治。
2型糖尿病患者的代谢性血脂反常首要特点是在极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒中的甘油三酯中度添加，在小HDL颗粒中带着的HDL-C水平下降和LDL-C水平升高，这些能够使发病率和逝世率添加。在晚年糖尿病患者中，低水平的HDL-C与CVD和缺血性中风发作危险的添加有关。
高脂血症不仅是冠心病的一个重要危险要素，仍是主动脉瓣疾病、中风和外周血管疾病包含腹主动脉瘤和许多梗死性晚年发呆的危险要素。引起血脂升高的继发原因应该扫除，特别应该扫除喝酒过度和甲状腺功用减退。
最近对晚年人群的他汀类药物医治进行了总述。他汀类药物最有利于防备心血管作业，特别是在现已患有冠心病的人群中，还可下降血管作业发作和逝世率。在脑血管疾病的二级防备中，他汀类药物能够削减缺血性中风的复发，可是会添加出血性中风的发作危险。他汀类药物对晚年CVD患者的一级防备效果尚不清楚，一项研讨标明5年以上效果添加，第一年的防备效果与安慰剂效果相差无几。
在晚年人群中，高剂量或许高效能的他汀类药物不能添加降脂效果，但会添加这类药物的副效果发作危险，如肌病和认知妨碍。跟着年纪的添加，晚年人的身体巨细尤其是肌肉的分量会减小，肝肾功用会下降，所以同一剂量的药物对晚年人来说或许剂量过大。
约束他汀类药物运用的最常见副效果是肌肉症状一肌痛、肌炎和很少见的横纹肌溶解。肌肉症状发作的危险与他汀类药物运用的剂量有关，而且在70岁以上人群中，因为年纪有关要素影响，如多种药物运用、兼并症和肌肉削减症，肌肉危害的危险会添加。他汀类药物引起的疾病或许对晚年人群的影响更大。
他汀类药物对认知功用的影响是有争议的。在发呆人群中，他汀类药物对认知功用的下降、全体功用、日常日子的行为或活动的影响并不显着。可是一项研讨报道说中止运用他汀类药物与阿尔兹海默症的认知功用改进有关，再运用他汀类药物与认知功用下降有关。
当他汀类药物的临床效果消失时应中止运用。而关于那些患有严峻身体疾病或许认知妨碍严峻的人群，或许在患者生命的最终时期，医治方针现已从防备改动到姑息，那么下降血管作业发作的危险和逝世率或许不再重要。
贝特类药物，包含吉非罗齐和非诺贝特，能够单用或许用于血脂反常医治的辅佐医治，特别是在高甘油三酯和/或低HDL-C的人群中。贝特类药物首要是影响甘油三酯和HDL-C。在晚年人群或患有缓慢肾脏疾病（CKD）的患者中，吉非罗齐和他汀类药物不能联合运用。
在晚年人群中运用其他药物的数据有限。烟酸会使高血糖恶化，所以不引荐用于晚年糖尿病患者。胆汁酸螯合剂在晚年人群中依从性很差而且有许多副效果，所以要慎重运用。
在惯例临床实践中的履行
脂质检测是CVD发作危险点评的一部分。应该考虑引起血脂升高的继发原因，尤其是发作代谢性血脂反常时。因为CVD发作危险在一切晚年人群中都是高的，即便那些没有确诊CVD者，他汀类药物医治都应考虑。在惯例根底上监测血脂水平或许不是必需的，可是具体监测他汀类药物或许的副效果，特别在肌肉方面的副效果，是必需的。
点评和临床查看方针
办理晚年患者的血脂水平应该作为多层面糖尿病护理办法的一部分。关于动脉粥样硬化性疾病的查询，如冠状动脉疾病、外周动脉疾病、症状性颈动脉疾病或腹主动脉瘤和早发冠状动脉疾病宗族史，应该作为初诊时全面筛查的一部分，尔后应定时点评。
14. 住院（包含手术）糖尿病患者的护理
引荐主张
14.1 惯例
一切住院的糖尿病患者的病例档案上应该有 糖尿病具体资料。
一切住院的糖尿病患者应该有血糖水平缓HbA1c。丈量成果，并将检测成果奉告医疗小组一切成员。
急诊室有必要有清晰可见的标志阐明一切危重的晚年患者有必要检测血糖。
医院应该为一切住院的糖尿病患者的医治事宜指定一个担任人以：
办理和和谐有关住院的糖尿病患者办理的医治体系。
和谐医院作业人员进行有关糖尿病患者需求的训练。
施行办法使糖尿病患者能够自我办理糖尿病。
组织出院患者的自我办理训练和定时随访。
一切住院的糖尿病患者（和他们的医疗/护理团队）应该做好与糖尿病多学科专家团队沟通的预备。
鼓舞糖尿病患者进行自我办理应该纳人惯例病房护理。
一般空腹状况下方针血糖<8.0mmol/L（140mg/dl），餐后方针血糖 <10mmol/L（180mg/dl），留意严厉防止低血糖的呈现。
点评血糖操控和代谢状况及血管作业的发作状况（尤其是肾脏和心脏血管状况）比拟定医治程序更重要：能够在一起或先于医治程序之前为糖尿病办理供给主张。
为住院患者的手术和手术操作保证规则和商定协议的运用。
在必定状况下静脉注射胰岛素是正确的，例如长期手术操作或许代谢失调时。
当需求静脉注射胰岛素时，一般运用葡萄糖/胰岛素/钾溶液。
皮下注射胰岛素应运用根底和餐时胰岛素 计划，不该运用可调量性胰岛素继续输注设备 （sliding scale insulin） 。
防止晚年糖尿病患者非必要住院的战略在社区和初级保健组织应是一个重要的考虑问题，还应该重视怎样削减严峻低血糖的发作，呼吸道和尿路感染的前期发现和医治，环绕个别化医治、方针设置的活跃的事例规划，及定时进行全面用药回忆和在或许状况下中止用药。
14.2 类别1：功用独立患者
为呈现危及生命的疾病供给进入重症监护病房（ICU）的通道，一般运用静脉注射胰岛素医治。
供给根据协议的医治以保证在急性冠脉作业或中风时高血糖的检测和敏捷操控，一般运用静脉注射胰岛素医治。
14.3 类别2：功用依托患者
以上一切留意事项均适用，但监护人外都参加决议计划和出院计划。
住院糖尿病患者的护理应该重视怎样削减发作低血糖的危险。
运用胰岛素时，首先要考虑安全问题。
亚类A：衰弱患者
尽或许削减会打乱出院后糖尿病医治的治疗改动。
亚型B：发呆患者
添加住院期间护理人员的参加。
对或许会添加的精力疾病进步警觉，予以辨认和办理。
对谵妄或吞咽妨碍坚持警觉，这些会导致低血糖肺炎。
14.4 类别3：临终关怀患者
尽力坚持患者的最高日子质量，记住过度高 血糖的不良症状。
医治应该致力于防止发作与低血糖和过度高血糖相关的症状。
监测血糖（根据患者状况从3天1次到1天2次不等），而且坚持血糖在9~15mmol/l（160~270mg/dl）之间。
护理计划应该对住院患者的医疗团队、患者 本人和家族有清晰的指令。
糖尿病医治团队和姑息医治团队应该协作为患者、家族和医疗人员供给支撑、教育和主张。
住院患者团队应该知道哪些状况或许导致低血糖或高血糖：
因为化疗和止痛药运用引起的恶病质归纳征和厌食症。
养分不良。
吞咽妨碍。
皮质类固醇激素医治。
考虑改动或中止胰岛素和口服降糖药的医治 或许会引起副效果或许添加低血糖发作的危险。
基本原理和根据根据
关于晚年人群，在住院时发作低血糖和高血糖都具有更大危险。一个住院的晚年患者存在高血糖时，不论之前是否确诊过糖尿病，都具有过早逝世和特定疾病发病危险上升的危险。低血糖也是住院的晚年糖尿病患者的常见问题。每年进入美国医院的糖尿病患者的逝世作业25%与低血糖有关。
尽管医源性低血糖与不良结局有关，但它或许是疾病的标志，而不是它本身的因果联系。几个要素，如外源性胰岛素的办理不良、胰岛素运用与养分的不匹配和正常逆调理反映的缺失，使晚年糖尿病患者比非糖尿病患者发作低血糖的危险更高。因而，在住院期间护理对低血糖和高血糖的正确办理是必需的。
此外，许多晚年糖尿病患者依托家庭成员、朋友或健康护理人员来协助他们办理医疗状况并完成日常的医治。在个人存在认知妨碍的状况下，家庭成员或许监护人可作为署理决议计划者。因而，医疗信息需求与相关各方同享。
65岁及以上人群大约有25%的人遭到糖尿病的影响，而且这一份额在敏捷添加，尤其是在少数民族人群中，这一人群代表了没有稳妥/保额缺少人群的重要一部分。糖尿病是引起住院和兼并症的一个重要原因，而且对逝世率和日子质量有影响。有清晰根据标明当晚年糖尿病患者存在软弱和/或发呆时，他们很难去办理糖尿病，特别是在住院期间。
许多临床指南和出版物现已处理和引荐了对住院的晚年患者高血糖和低血糖的办理。与一般人群相似，在医院发作高血糖有三种状况——已知的糖尿病、从前未确诊的糖尿病或许暂时性住院相关的高血糖。这种并发症会添加医疗费用，并呈现不良临床结局。
美国糖尿病协会主张ICU中生命垂危患者应惯例选用胰岛素输注医治，使血糖水平坚持在7.8 ~ 10mmol/l（140 ~ 180mg/dl）之间。方针血糖<6.1mmol/l（110mg/dl）是不引荐的。胰岛素输注期间也应该考虑其他疾病需求敏捷的血糖操控或许长期的禁食。尽管缺少非生命垂危患者研讨数据，可是一般血糖的方针规模也是在7.8 ~ 10mmol/l（140 ~ 180mg/dl）之间，只需这一血糖水平能很安全的到达。
胰岛素或许是在医院大多数临床状况下首选的医治办法。一般包含每日皮下注射根底胰岛素，假设需求再弥补短效胰岛素。胰岛素是到达住院病人血糖操控的最有用和最灵敏的办法，无论是静脉输注或根底餐时胰岛素皮下注射医治。可调量性胰岛素继续输注继续医治不再被惯例引荐。
继续口服降糖药物在安稳的可准时饮食人群中或许是适宜的。二甲双胍需求特别慎重运用，因为住院医治期间很或许有运用禁忌症的呈现，如肾功用不全、血流动力学状况不安稳或许需求造影剂的印象学查看。根底餐时胰岛素医治与可调量性胰岛素继续输注医治比较，在2型糖尿病患者的一般手术医治中能够进步血糖的操控性，以及削减院内并发症。
因为老龄化人口不断添加，疾病晚期患者糖尿病的办理将成为临床上常见的作业。可是，现在医师和多学科团队之间没有任何一致和协议。因而，低血糖和高血糖的办理对坚持杰出的精力状况和家庭成员之间互动以及日子质量是至关重要。
出院计划应该归纳考虑患者血糖操控状况、医治计划、财政和身体约束、社会支撑、兼并症状况、低血糖发作的危险和全体预后，然后为患者在家时树立一个个别化、安全、有用的医治计划，以到达最佳血糖操控。
在惯例临床实践中履行
实践需求医疗体系、协议和经过训练的作业人员来保证其有用性。由多学科团队拟定的标准化协议应该拟定住院患者医治的养分、胰岛素医治剂量、怎样断定住院患者发作低血糖的危险、采纳什么办法来防备和医治低血糖和出院/随访计划。床旁血糖监测需求清晰的行政办理职责、程序手册、训练、对频率和戒备值程序的规则、质量操控和定时的设备维护。一切办理住院的晚年糖尿病患者的临床团队应该对一组有限的点评程序有必定的了解和了解，包含认知、心情、身体功用和养分等内容。
点评和临床查看方针
医院指定一个人成为“糖尿病担任人”来担任有关糖尿病的一切作业是很重要的，需求和谐作业人员训练以了解糖尿病患者的需求，开展战略来防备那些能够自我办理糖尿病患者失掉他们的自我办理性。
糖尿病应该是不论任何条件下入院的患者的一个首要而又不会使办理杂乱的考虑原因。患者出院时他的全体糖尿病状况不该该比入院时更差。
点评应该考虑训练人员（和训练课程）可用性的根据，这些根据应该专心于住院糖尿病患者的医治、有关血糖监测协议的运用、在急性疾病中胰岛素的运用、低血糖的办理和皮质类固醇激素医治的办理；运用查看来点评住院患者的依从性，包含术前预备、术中和术后护理；运用查看来查看住院的糖尿病患者的发病率和逝世率。
或许的方针
15. 肾脏危害办理
引荐主张
15.1 惯例
在确诊糖尿病时应点评肾脏功用，而且每年监测：
血清肌酐和核算eGFR。
尿白蛋白检测（白蛋白肌酐比值[ACR]）
CKD的确诊应根据eGFR的削减（< 30ml/min/1.73m2）或许尿白蛋白/蛋白的升高来断定，eGFR是由MDRD或是CKD-EPI公式核算得来。
尿ACR检测运用清晨第一次尿是尿白蛋白/蛋白检测的首选办法。假设清晨第一次尿标本不可取或许不能用，随机尿标本是能够承受的。ACR能够在实验室或许医治地址丈量。
假设ACR升高（微量白蛋白尿ACR男性>2.5mg/mmol，女人>3.5mg/mmol），在接下来4个月内重测ACR两次。
假设在三次测验中有2次ACR升高，扫除感染或许显着蛋白尿状况，微量白蛋白尿确诊。
ACR>30mg/mmol标明存在微量白蛋白尿。
CKD患者应办理如下：
有微量白蛋白尿或许多白蛋白尿患者运用ACEI或ARBs。
高血压办理（见于第12章：血压办理）。
血糖办理（见于第11章：血糖操控的办理和方针）
监测ACR、eGFR和血钾。
假设呈现蛋白尿，主张约束每天蛋白摄入不超越lg/kg。
加强其他肾和心血管的维护办法（见于第10章：心血管危险）。
防止或当心运用药物医治（见于第5章：晚年糖尿病患者点评和点评程序）。
在当地糖尿病专科和肾脏专科医师之间的赞同转诊标准。转诊标准或许包含eGFR<30ml/min/1.73m2.，肾功用进行性恶化，继续蛋白尿，生化方针，或许液体潴留问题。
15.2 类别1：功用独立患者
一切惯例引荐都适用于这种类型患者，包含更严厉的血压和血糖操控方针（见于第11章：血糖操控的办理和方针和第12章：血压办理）。
15.3 类别2：功用依托患者
准则上与类型1：功用独立患者相同（见于第11章：血糖操控的办理和方针和第12章：血压办理）。
监测白蛋白尿的频率在初始测定后能够恰当削减，可是惯例监测肌酐（核算eGFR）和血钾是必需的。
亚类A：衰弱患者
一切衰弱的晚年糖尿病患者兼并CKD时应该在基线和恰当的时刻距离进步行养分状况点评。
在存在GFR削减到<30ml/min/l .73m2时，是否转诊到肾脏专科医师应该在平衡或许优点和危害危险的个别化考虑根底上决议。
亚类B：发呆患者
在身体健康的和没有身体衰弱的时分，发呆患者应该考虑依照惯例引荐进行医治。
护理人员应承受为晚年糖尿病兼并CKD和发呆患者供给医治的适宜教育和训练，而且应该是糖尿病和精力卫生效劳都触摸过的。
15.4 类别3：临终关怀患者
CKD开端医治的阈值应更高。
在归纳考虑或许的临床优点和医治危险后， 能够考虑中止用药。
削减血清肌酐和血钾水平的丈量。
基本原理和根据根据
在晚年人群中，糖尿病患者兼并CKD的高患病率与发病率和逝世率危险添加有关。对存在发作肾脏危害或许处于高危险状况的晚年糖尿病患者进行防备和医治干涉能够改进临床预后、添加安全性、防止住院和坚持日子质量。防备和前期发现肾脏危害而且监测这些参数关于促进更好的心血管维护也有用果。
肾功用不全常常不会呈现白蛋白尿，或许提示经典的糖尿病肾病的病因学有所不同，而且与血管并发症密切相关。晚年糖尿病患者兼并CKD时前期转诊到肾脏专科医师，尤其是兼并严峻并发症时，或许改进预后。
CKD办理的重点是点评及血压和血糖操控（见于第11章：血糖操控的办理和方针）。一致普遍以为在功用独立的晚年人群中，在确诊时和随后每年都应该进行筛查。ACEI或ARBs的运用在对糖尿病兼并CKD患者的医治中现已清晰证明是有利的，而且能够削减CKD的开展。
血糖操控的一般准则适用，可是一些降血糖药物需求削减剂量或许应该防止（见于第11章：血糖操控的办理和方针）。ADVANCE研讨标明格列齐特对肾功用的维护效果，这种维护效果或许在兼并微量白蛋白尿和许多白蛋白尿的患者中效果更大，而且使GFR下降。许多药物需求削减剂量或许应防止。
在惯例临床实践中履行
临床医师应该承受晚年糖尿病患者防备、筛查和前期确诊肾脏疾病的训练。一起，需求做出有用的临床决议计划，挑选最安全和最有用的药物及保证重要的养分问题。记住慎重运用引荐标准，而且使引荐标准适应于当地的可用性。当决议医治计划时，考虑个人的功用状况和每个办理战略的安全性和优点是很重要的。
点评和临床查看方针
每年进行尿白蛋白、血清肌酐和eGFR丈量的患者的百分比应该被断定。当检测到反常时，有必要保证严厉但又恰当的血压操控，而且记载所到达的血压水平。保证对2型糖尿病兼并微量白蛋白尿和许多白蛋白尿的患者和肾功用不全的患者定时进行血压丈量。
或许的方针
文章摘自《糖尿病临床》2014年4月第8卷第4期P154-162
文章译者：罗燮（中南大学湘雅二医院内分泌科）。
