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髌韧带髌骨附着处损害 攻略:重建内侧髌股韧带医治缓慢髌骨外侧不稳定

来源:网络 2020年02月28日 04:55   作者:fashion 髌韧带髌骨附着处损伤 髌骨 韧带

关于发作两次以上髌骨脱位的缓慢髌骨外侧不安稳患者,可运用小切断原位解剖重建内侧髌股韧带。重建物强度应大于原韧带强度以抵消诱发髌骨不安稳的要素。尽管该技能在曩昔二十年中得到了较大开展,手术技能仍有待改进,相关问题仍需进一步研讨。

重建后坚持恰当的韧带张力以及移植物方位准确是内侧髌股韧带重建术关键问题。在某些状况下内侧髌股韧带重建需联合其它手术技能以处理滑车发育不良、摆放不正以及高位髌骨等问题。

医治缓慢髌骨外侧不安稳的手术办法分骨质和软组织手术两种,前者包含胫骨前结节向近端或远端移动、滑车重建术,后者首要为内侧髌股韧带重建术、内侧支撑带短缩术。多项解剖生物力学研讨证明内侧髌股韧带首要作用为在膝关节委曲0-30度时约束髌骨向外侧脱位。

别的有研讨亦证明髌股内侧韧带残缺是缓慢髌骨外侧不安稳最重要的风险要素。因而理论上医治缓慢髌骨外侧不安稳的首要途径是重建内侧髌股韧带。自上世纪九十年代内侧髌股韧带重建逐步鼓起,现在已成为医治既往至少发作两次髌骨脱位病例的首选医治办法。

 尽管髌骨不安稳的医治在曩昔二十年中取得了较大发展,手术技能仍有待进一步改进。此外髌股内侧韧带重建术后的高并发症发作率(26%)需引起医师的高度重视。遵从本文的辅导准则有利于改进内侧髌骨韧带重建术后的作用。

髌股内侧韧带解剖重建vs非解剖重建

置入物放置的方位对韧带重建术后功用的康复起至关重要的作用,关于内侧髌股韧带重建术来说这点相同非常重要。可是缺少置入物放置最佳方位的相关研讨,关于髌股内侧韧带解剖重建的必要性亦存在争议。非解剖型股骨地道在髌股内侧韧带重建术中的临床意义亦存在争议。

 重建股骨正常韧带附着

多项研讨证明了重建股骨正常韧带附着的必要性。Elias等运用计算机膝关节模型进行了一项生物力学试验,以探求重建对髌股彼此作用力及压力散布的影响。他们发现置入物长度以及在股骨附着方位不妥均会添加髌股间作用力以及对髌股内侧软骨的压力,进而使得内侧髌软骨承重过大然后引发髌股骨关节炎及痛苦。Bollier等经过研讨发现股骨地道方位靠前或许形成髌骨内侧软骨的承重过大。Camp等发现经过印象学可辨认的非解剖型股骨附着反常是手术失利的风险要素。研讨者发现移植物在股骨端附着反常者术后四年内发作脱位的风险高达80%。

Thaunat 和 Erasmus以为股骨地道过于接近肢体近心端时,肢体伸直易引发移植物发作松懈,肢体委曲会形成移植物严峻,其临床表现为膝前方痛苦以及肢体委曲受限。尽管用于内侧髌股韧带重建的移植物要比正常韧带强度高,但膝关节委曲使移植物张力添加过大亦会导致固定失利,乃至形成复发性髌骨脱位。

相反,假如股骨地道过于接近肢体远端,肢体伸直时移植物严峻而委曲时松懈。其临床表现为伸膝迟滞Smirk主张应防止将收肌结节作为移植物固定起点,因为在该处固定会形成肢体委曲时移植物过于严峻,而肢体伸直时移植物过于松懈。研讨人员根据以上临床及试验研讨总结到,股骨地道的走行应尽量与原解剖结构类似。

 Mrlegari等运用尸身膝关节进行一项生物力学试验室研讨,成果发现与正常解剖附着点比较,运用非正常解剖附着点相同能够使移植物吻合到正常解剖走行轨道,亦可坚持髌股关节的正常压力。Servien等前瞻性的对股骨地道方位与临床作用进行了比较剖析,此项长达两年的随访研讨发现两者无相关性。其或许的原因是实践固定点与解剖固定点方位相差较小,因而未能引起显着的临床差异;也或许是随访期限较为时间短,一些患者在今后发作髌股关节骨关节炎。

Ostermeier等将静态内侧髌股韧带重建与动态非解剖型重建(以内侧副韧带作为滑轮)进行比照,成果发现与静态重建比较动态重建对髌骨的影响显着减小,且移植物张力较小。Deie等发现动态髌股内侧韧带非解剖重建临床作用更佳,可防止脱位的再次发作。

髌骨附着部位的临床意义

髌股内侧韧带解剖重建髌骨附着点的相关研讨相对较少。Kang等以为髌骨附着应分为上下两束。下束起静态约束作用,与股内斜肌相相关的上束起动态约束作用。Farr等主张运用半腱肌作为移植物,然后仿照内侧髌股韧带在髌骨面积较大的解剖附着。

MOchizuki发现半腱肌并不能完美的代替髌股内侧韧带,因为其近端纤维束链接股中心肌,远端纤维与髌韧带中部相连,而非直接与髌骨相连。股中心肌缩短时添加了髌股内侧副韧带张力然后在膝关节委曲时坚持髌骨安稳。此种状况下髌股内侧韧带在髌骨处的重建为非解剖重建。假如为了康复解剖重建,而在髌骨钻孔制作一个本不存在韧带附着点的做法也不是很恰当。

附着点的挑选

Servien等以为髌股内侧韧带解剖重建较为困难。研讨人员对29例患者的股骨地道进行了剖析,成果经过平片剖析只要20(69%)例患者方位杰出。

在2007年的一项试验室研讨中,Schottle等首先在侧位片上断定了股骨解剖附着点:股骨后皮质切线前方1mm,股骨内侧髁开始部垂线远端2.5mm处,Blumensaat线最后部垂线的近端(1 mm anterior to the tangent to the posterior femoral cortex (reference line), 2.5 mm distal to the perpendicular line traced through the initial part of the medial femoral condyle, and proximal to the perpendicular line traced through the most posterior part of the Blumensaat line (图1,A)。Redfern等运用尸身膝关节进行的一项研讨中相同运用印象学标志精断定位髌股内侧韧带在股骨的附着部位。


图1:A 膝关节侧位平片。蓝点为Schöttle等所指的移植物在股骨解剖附着点,红线是作为定位股骨附着点参照;红点为 Barnett 等所指的移植物在髌骨附着点,黄线作为定位髌骨附着点参照。B 膝关节侧位片。蓝点为等所指的移植物在股骨解剖附着点。将股骨内侧髁间前后间隔看做是100%(黄色箭头所示),那么移植物的附着点坐落间隔后侧40%,间隔远端为50%,间隔前方为60%。 C  股骨地道方位反常  髌股内侧韧带重建术后膝关节侧位片。该患者术后发作重度膝关节前方痛苦和髌骨内侧不稳。

 尽管这些印象学标志重现性较高,可是因为负重状况不同股骨后侧皮质的曲线有所差异。因而Stephen以为股骨后侧皮质曲线不能安稳的猜测移植物在股骨的准确附着部位。为了防止上述约束,Stephen等运用关节形状规范化维度将移植物附着点与股骨内侧髁的尺度相关在一起:将股骨内侧髁间前后间隔看做是100%,那么移植物的附着点坐落间隔后侧40%,间隔远端为50%,间隔前方为60%(图一 B)。

可将上述印象学标志作为术中精断定位附着点的辅助东西,且可用于术后患者继续痛苦及功用障碍的鉴定东西(图1 C)。可是C臂术中定位移植物附着点是大略估量,不能作为移植物附着点方位的唯一标准。其终究方位的断定是建立在相关解剖结构准确了解的根底之上的。相同做一个较大手术切断,以便预备掌握其解剖结构。只要这样才干准确掌握移植物准确的解剖附着部位,掌握十足的进行此类手术。

 Bbarnett等提出运用印象学解剖标志进行移植物在髌骨的解剖定位。根据其观念髌骨附着点坐落髌骨后皮质线切线前方7.4mm,髌骨关节面近端边际的远心端5.4mm(图1,A)。移植物附着部位占有髌骨全长的33%,坐落髌骨纵轴近端1/3与远端2/3交汇处(图1,A)。

别的值得注意的是髌股内侧副韧带的在股骨的起点和髌骨的附着点具有个别变异性。因而,运用微创切断进行此类手术或许会形成其在股骨及髌骨附着部位不准确。Siebold以为移植物在股骨髌骨附着点可运用从膝关节进入的关节外途径关节镜进行定位。由此能够去除个别变异要素对移植物附着点的影响,从理论上可防备术后并发症的发作。

髌股内侧副韧带的抱负非等距

等距的概念来源于上世纪六十年代前穿插韧带手术相关的文献。其内容在于正常规模内活动膝关节时韧带无显着拉伸,即长度根本坚持不变,然后防止因为过度拉伸而导致固定失利,可是临床实践证明这种观念是不正确的。现在前穿插韧带重建不再寻求等距而是康复其解剖结构和正常功用。假如将由前穿插韧带重建得经历对应到髌股内侧韧带重建,其方针应为康复解剖结构和正常功用而不是肯定的等距。因而,髌股内侧韧带的相关解剖结构和正常功用的相关常识至关重要。

 大都学者以为髌股内侧韧带在膝关节活动规模之内是不等距的。Smirk等对25例防腐尸身标本进行解剖研讨,点评了膝关节自0°至委曲120°的等踞性。研讨人员将韧带改动小于5mm界说为等距,成果标明髌股内侧韧带只要在0°至70°规模内坚持等距。在另一项以等距为点评目标的研讨中,Steensen等发现膝关节在0°至委曲90°规模内运动时髌股韧带长度改动规模为5.4mm,在0°至120°规模内改动时髌股韧带长度改动规模为7.2mm。

因而研讨人员总结到髌股内侧韧带对错等距的。Victor经过研讨发现髌股内侧副韧带两束间非等距性的差异性:近束在膝关节处于伸直状况时成严峻状况,远束在膝关节委曲30°时方呈严峻状况。而Stephen发现正常髌股内侧韧带在膝关节0°至110°时是等距的。上述研讨成果的差异性或许是由其试验办法形成的,一切试验均在正常膝关节尸身标本进行的。

前期对膝关节前穿插韧带的研讨发现,其起止点细小的改动即可对膝关节运动时韧带长度的改动构成较大改动。这一点相同适用于髌股内侧韧带。Steensen等发现改动髌股韧带在股骨起点可影响其在膝关节活动过程中长度改动状况。而改动在髌骨附着点对其长度改动影响较小。

可是这些研讨未能标明在髌股内侧韧带重建时股骨地道方位的改动是否对移植物长度改动构成显着影响。Tateishi等在临床研讨中证明髌股韧带重建术中股骨起点方位改动可影响移植物长度的改动状况。研讨人员进一步证明股骨地道中心的方位决议移植物长度改动的形式。假如股骨附着点的方位对移植物长度改动形式的影响较大,且移植物长度改动形式与预后关系密切,那么股骨地道的方位关于到达杰出的术后作用至关重要。

 Erasmus以为髌骨的高度在髌股内侧韧带的等距性方面起非常重要的作用,髌骨方位越高那么非等踞性越显着。关于高位髌骨显着的患者应将胫骨结节向肢体远端移位。经过这种办法可削减髌股内侧韧带的非等距程度,一起能够准确掌握移植物的张力。Tateishi经过临床研讨证明移植物的等踞性与高位髌骨的程度相关。

Triantafillopoulos等运用半腱肌作为移植物并选用两种不同滑车进行动态股骨固定-内侧肌间隔、内侧副韧带后三分之一。以内侧肌间隔作为滑车时,膝关节自0°委曲至90°时移植物长度的均匀改动为4mm;以髌股内侧韧带作为滑车时其长度改动为1mm。尽管内侧肌间隔作为滑车时等距性较差,可是相对愈加安稳,有利于坚持髌骨的安稳性。

Parker等在尸身标本上对等距重建后髌股动力学与解剖重建后进行了比照研讨,成果发现等距重建组标本在任何委曲视点均不能康复到正常髌股动力学功用。而解剖型重建后膝关节在0°至委曲28°运动时,髌骨的移动轨道与正常时相同。在膝关节委曲度较大时两种办法均不能坚持髌骨正常活动轨道。可是,非等距性髌股内侧韧带重建在坚持髌骨动力学方面较等距重建作用要好。

移植物非等距性应与正常髌股内侧韧带类似(图2)。为到达这一意图,Thaunat和Rrasmus主张在膝关节0°至委曲30°时移植物应呈等踞性。这既是所谓的抱负非等距。因而移植物在膝关节扩展时应处于严峻状况,而在膝关节委曲时处于委曲状况,而在扩展至彻底委曲过程中其长度改动应小于5mm。因为在膝关节由0°至委曲30°时髌骨脱位的倾向最大,因而可削减髌骨脱位概率。跟着膝关节委曲度添加移植物松懈的影响作用减小。


图2:从A-E分别为膝关节委曲为0°、30°、60°90°及120°CT三维重建图画。红点为Stephen所指的髌股内侧韧带在股骨解剖附着点。红线代表正常髌股内侧韧带,蓝线代表移植重建后髌股内侧韧带的方位。B图上蓝色箭头所指为股骨地道方位反常前置,该患者重建术后伴有重度膝关节痛苦及髌骨内侧不稳。移植物的长度为股骨附着点与髌骨附着点间的间隔。 

依照Smirk 和Morris对等距的界说(长度差异小于5mm),由右下角插图可知,正常髌股内侧韧带在膝关节委曲由0°至30°时呈等距性。可是跟着膝关节委曲度添加,移植物逐步松懈。在膝关节委曲30°时移植物最长。因而,以解剖附着点作为起点时应将膝关节委曲至30°进行固定。

依照蓝线轨道固定移植物时可坚持其在整个膝关节运动规模内的等踞性,可是其临床作用较差。在此方位固定移植物可是部分强度更高然后抵消不安稳要素,可是部分压力过大相同会加剧髌骨内侧软骨发育不良,终究导致病况加剧。上述状况能够用来解说术后膝关节前方痛苦的患者。因而关于伴有外侧髌骨稳的病例应使移植物只在膝关节委曲0°至30°内坚持等踞性。

移植物张力的重要性

除了股骨地道对髌股韧带重建的作用起重要作用外,移植物张力是另一个重要影响要素。假如移植物张力过大,即便置入方位极佳也会引发问题。Thaunat等报导了2例因为移植物张力过大导致膝关节活动受限的病例,一例患者膝关节不能伸直,另一例患者不能委曲。假如移植物张力过大可在膝关节固守时引起髌骨内侧半脱位。

考虑到伴发内侧关节面损害几率较高,因而在重建时防止内侧髌股关节面负重过大。并且移植物过紧导致张力过大,进而导致固定失利。特别是一起进行外侧韧带松解的患者,移植物严峻度过大可导致医源性内侧髌骨半脱位。可是移植物严峻度过小或许导致内侧约束程度过低然后导致外侧复发性不稳。

在没有外侧力气作用于髌骨时,正常髌股内侧韧带是无张力的,因而从概念视点剖析所谓移植物严峻度有失稳当。移植物有张力时会约束膝关节活动。髌股内侧韧带重建的意图为用强度更高的移植物替换被撕裂韧带一起坚持其张力与正常韧带类似。在滑车解剖结构正常的状况下,对移植物施加恰当的张力较为简略。关于滑车发育不良较为严峻的病例术中缺少定位髌骨中心的解剖学标志,对移植张力的掌握较为困难,存在张力过大的趋势。

使髌股活动康复到最佳状况的首要问题在于移植物张力的掌握。Beck等运用膝关节标本进行一项生物力学对照研讨,成果发现移植物张力较低(2N)时可安稳髌骨而不添加内侧髌股的压力。张力过大约束髌骨外侧移动且添加髌股内侧的压力。从实践视点动身取得移植物最佳张力的一个办法是将对侧髌骨作为参照。术中对两边髌骨移位程度进行比照。两边均有症状的患者,髌骨的外侧横移规模在小于髌骨宽度一半时均能够为是正常的。

另一个赋有争议的重要问题是拉紧移植物时膝关节的委曲度。在移植物扩展长度最大的膝关节视点拉紧移植物形似最为合理(图2)。Thaunat主张在膝关节彻底委曲时拉紧移植物,为了到达上述意图他们用骨钩向近端拉伸髌骨,使得髌韧带在股四头肌缩短时接受的张力较移植物大。

Farr在膝关节委曲30°时拉紧移植物,成果在膝关节委曲时韧带松懈而在膝关节彻底扩展时韧带拉紧。Yoo以为移植物固定的最佳视点为30°,而LeGrand主张在膝关节委曲45°至60°时固定膝关节,保证髌骨滑车atella would engage in the trochle。膝关节委曲度不是首要问题,要点在于移植物固定之后需保证膝关节活动不受限,在膝关节由0°委曲至30°时髌骨向外侧移位无不良影响。移植物只应在髌骨向外侧移位时拉紧。

髌骨不安稳要素对临床作用的影响

习惯性髌骨外侧脱位是髌股内侧韧带重建后的一个首要并发症。现在为止尚无法承认移植固定失利是因为移植物撕裂、松懈或是其它不安稳要素。膝关节外侧不安稳多是多要素引发的,在外髌股内侧韧带固定失效外还存在滑车发育不良、摆放不正(如胫骨结节至滑车洼陷间隔大于20mm,髌骨倾斜角大于20°)以及高位髌骨。在并存上述风险要素的状况下髌股内侧韧带重建或许缺乏以取得较好的临床作用,因而在进行髌股内侧韧带重建时需求消除这些风险要素。

Wagner等发现滑车重度发育不良与临床作用较差密切相关。其或许的原因在于滑车发育不良时移植物张力过大。Wagner以为关于滑车发育不良严峻的患者应考虑进行滑车塑性重建。可是其定论来源于一项病例报导(依据等级 IV),而在另一项病例报导中Steinner等以为滑车发育不良与髌股内侧韧带重建作用无显着相关性。

相关于髌骨滑车发育不良,其它髌骨不稳的风险要素(内侧软组织残缺、高位髌骨等)在髌股内侧韧带重建中愈加剧要。纠正这些风险要素能够削减滑车发育不良损害,添加安稳性。因为滑车重建的并发症发作率较高,因而仅适应于滑车发育严峻不良且其它手术办法不能保证髌股安稳性的患者。因而滑车重建只能作为一项弥补性的手术办法。

Wagner发现大约58%的患者并存高位髌骨,其中有70%的患者髌骨指数在1.2-1.3之间,这或许是其未能影响临床作用的首要原因。现在来说,高位髌骨需求经过远端移位胫骨结节的髌骨指数仍旧不得而知。

 Wagner发现胫骨结节至滑车洼陷间隔反常可导致临床作用较差,因而主张改动胫骨结节方位以康复正常的胫骨结节-滑车洼陷间隔(约12mm)。其终究意图在于削减移植物负荷。

单纯髌股内侧韧带重建指证为:复发性髌骨外侧脱位且胫骨结节至滑车洼陷间隔小20mm,Apprehension test 阳性在膝关节委曲至30°后呈现,髌骨Caton-Deschamps指数小于1.2,A度滑车发育不良。

结语

现在对至少复发一次的髌骨向外侧脱位是经过小切断解剖重建髌股内侧韧带韧带,以强度更大的移植物反抗未被纠正的诱发髌骨不安稳的风险要素。髌股内侧韧带重建术较为杂乱需求丰厚经历以防止由股骨地道方位反常或移植物张力缺乏所引发的并发症。移植物在股骨恰当附着点以及恰当张力是术后作用的决议要素。

并且,在某些状况下需将髌股内侧韧带重建与 其它手术过程组合在一起以消除其它导致髌骨不稳的风险要素,如滑车发育不良,摆放反常,高位髌骨。了解髌骨内侧韧带的解剖结构和功用关于保证术后长时间作用杰出至关重要。

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