糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA） 具有起病急骤、病况阴险、开展敏捷、误诊率高的特色，不及时、不标准医治或许添加脑水肿、永久性神经危害和逝世等发作。
现在临床中因忽略而延误医治、不恰当医治的病例颇多，今日就一起来聊一聊那些 DKA 诊治中需求分外留心的细节。
DKA 确诊中应留心的细节
1. 细心问询既往病史及发病前状况
1 型或 2 型糖尿病均可发作 DKA，2 型糖尿病的 DKA 多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或俄然中止医治、饮食不妥、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、伤口、手术、妊娠、临产、过度劳累、精力影响等。
因而，对已知糖尿病患者或经问询近期呈现过相似糖尿病症状者，应想到 DKA 的或许性，特别是伴有近期日子不规则、日子方式改动或呈现应激状况的患者。
2. 重视呼气中是否有烂苹果味
DKA 首要体现有「三多一少」症状加剧即烦渴多饮、多尿、乏力加剧；
失代偿阶段呈现胃口减退、厌恶、吐逆，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
病况进一步开展，呈现严峻失水现象，尿量削减、眼眶下陷、皮肤黏膜枯燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；
到晚期，各种反射愚钝乃至消失，不同程度认识妨碍，终至昏倒。
其间，呼气中有烂苹果味是 DKA 的特征性体现。
3. 留心以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，防止误诊
易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。
为防止误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的特别是兼并糖尿病的患者，建议查看血糖、尿酮体以辨别。
4. 想到 DKA 的一些特殊状况
部分糖尿病患者（特别年青 1 型糖尿病患者）或许以 DKA 为首发体现，为防止漏诊，临床上关于原因不明的厌恶、吐逆、酸中毒、失水、休克、昏倒的患者，特别是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不管有无糖尿病病史，均应想到 DKA 的或许性。
5. 知晓 DKA 的查看内容和确诊标准
对疑诊 DKA 的患者，应立即查看末梢血糖、血气剖析、尿常规，如有条件可测血酮，可前期发现酮症或 DKA。
如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力下降，不管有无糖尿病病史，都可确诊为 DKA。
DKA 血酮体增高，多在 3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在 16.7-33.3 mmol/L，超越 33.3 mmol/L 时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能妨碍。
DKA 医治中应重视的细节
DKA 的标准医治包含补液、胰岛素、补钾、补碱和其他医治几个方面。
1. 补液
一般按发病前体重的 10% 估量补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上 DKA 须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至 13.9 mmol/L 时依据血钠状况弥补 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐液（每 2-4 g 葡萄糖参加 1U 短效胰岛素）。
补液速度先快后慢，开端 2 h 输入 1000-2000 mL，前 4 h 输入核算失水量的 1/3，之后每 4-6 h 补液 500-1000 mL，第 1 个 24 h 的输液总量为 4000-5000 mL，严峻失水者可达 6000-8000 mL。
如医治前已有低血压或休克，快速补液不能有用升高血压时，应输入胶体溶液，并选用其他抗休克办法。鼓舞饮水（或盐水），以削减静脉补液量。
补液应留心的几个细节：
①补液总量应按发病前体重估量；
②补液应「足量」、「先快后慢」、「先盐后糖、先晶体后胶体」、「口服与静脉合作」；
③几个要害数值：10%、13.9、1/3；
④鼓舞口服补液，削减静脉补液量；⑤血糖降至 13.9 mmol/L 时，停用生理盐水，依据血钠状况决议换用葡萄糖液仍是葡萄糖盐液。
2. 胰岛素医治
胰岛素医治应留心的几个细节：
①建议小剂量持续静脉滴注胰岛素，不引荐一次大剂量静脉推注胰岛素；
②应运用短效人胰岛素或速效胰岛素相似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜运用中效人胰岛素或长效胰岛素相似物；
③严峻低钾血症（<3.3 mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开端胰岛素医治；
④勤测血糖，依据血糖下降状况调整胰岛素用量；
⑤停滴胰岛素前 1 h 应皮下打针胰岛素 1 次，或于餐前胰岛素打针后 1-2 h 停滴；
⑥待酮体消失、血糖降至低于 13.9 mmol/L 且患者能规则进食后可改为皮下打针胰岛素。
3. 补钾
补钾应留心的几个细节：
①血钾正常、尿量<30 mL/h，应暂缓补钾，待尿量添加后再开端补钾；
②血钾高于正常，暂缓补钾；
③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从 T 波改变中活络反映血钾凹凸，调整补钾的浓度和速度；
④钾入细胞内较慢，病况康复后仍应持续口服钾盐数天。
4. 补碱
补碱应留心的几个细节：
①不是一切 DKA 都要补碱，只要 pH<7.0 时才考虑补碱；
②补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；
③有补碱指征者，补碱至 pH>7.0 时应中止补碱，不宜弥补过多，防止添加尿钾丢掉、加剧脑水肿和安排缺氧；
④补碱溶液溶媒以打针用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。
5. 其他
包含加强护理、祛除诱因（如休克、感染、心力衰竭、脑水肿等）、防治并发症及对症支撑医治等。
需留心：
①感染尽管常为 DKA 的诱因，但其临床体现常被 DKA 的体现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判别，应活跃处理；
②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随医治康复而下降，不能盲目以为存在肾功能危害；
③部分 DKA 患者即便无胰腺炎存在，也可呈现血清淀粉酶和脂肪酶升高，医治后数天内降至正常，不需特别处理；
④部分 DKA 患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在医治后 2-3 天康复正常，不需处理。
最终，在临床诊治 DKA 时应留心防止一些常见误区，如补液量缺乏、输液品种不妥、胰岛素缺乏或过量、不留心补钾、盲目补碱、不操控诱因、忽视补糖等。
本文获作者邹晓蕾独家授权丁香园发布。
