本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香园铁杆站友 @hlht
患者：女，72 岁
既往病史：无高血压、糖尿病病史，肥胖。
简要病史：患者半天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右上腹部及脐周为主，呈持续性绞痛并阵发性加剧，无肛门排气、排便，曾恶心、呕吐胃液数次，非喷射状，未见咖啡样物质或食物残渣， 呕吐后腹痛未见减轻，伴有低热，无畏寒、寒战，小便减少，自诉有排尿后尿道口疼痛，家属遂送其来我院急诊就诊。
行血常规、血淀粉酶、生化、泌尿系彩超、腹部彩超、腹部立卧位片、心电图 等检査均未见明显异常，予解痉止痛、制酸护胃等处理后患者腹痛未见减轻，目前以右上腹部胀痛及下腹部胀痛为主，无向他处放射或转移，疼痛较剧烈难忍，有尿意但难以排小便，现为行进一步诊治拟「腹痛査因」收入我科。起病以来，患者无反酸、暖气，无纳差、厌油、身目黄染，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神差，近来体重无明显改变。
21：42 因「腹痛、呕吐半天」入消化内科，次日 12：55 外科急会诊。
体格检查：患者烦躁不安，心率 140 次/分，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛。
辅助检查：白细胞 3.4*109/L，上腹平扫 CT 提示胆总管下段结石、腹膜炎。
临床诊断：1. 腹痛查因 2. 胆总管结石
第一次初步与患者家属沟通：患者病情危重，需要外科手术，家属坚定意见要求转去当地最好医院，因为之前一直在那边看边，这次是急诊就近来的。
目前的几个问题：
可能病因，胆源性or其它？
家属要求转院，如何处理？
接下来首选如何处理，先全腹部 CT 还是直接手术？还是其它？
在家属尚没有同意手术，也未去全腹 CT 时，做了一个腹穿，为浑浊的粪性液体，这个时候患者血压下降了，70/40 mmHg，没有给家属的选择机会了，外科问题，得外伤手术处理。
找家属：现在不手术，百分之百死亡，就算手术，最多 10%，做 or 不做都得签字，术前谈话也没有太多，生死就在那一刻，其女儿签字了！然后电话给手术室和 ICU，一个是准备急诊手术，一个是留床！
由于中午，病房人手少，看到过床时，慢吞吞的，我直接跳上床提床单抬患者至车床，然后在前面拉着患者飞奔在去手术室的走廊上，家属在后面追，心里默默念着千万别在路上心脏停跳。
进入手术室的那一刻，我很感动，麻醉老总 + 一个主任 + 其他医护人员，近 10 个人是在那里等待（中午一点多，很多平诊手术结束，医生吃饭阶段），从未有过的待遇。众人过床，很胖的患者也很容易被抬过去，进入手术间后，多人同时行动，那一刻，我自己激动的有点眼睛湿了。
深静脉穿刺、外周加压补液、动脉测压、保暖、导尿等等，大家有条不紊的各司其职，没有过多的言语，配合默契。上腹部 CT，可以排除上腹部穿孔，考虑结肠穿孔，最常见为乙状结肠，行下腹部探查切口。
进入腹腔，发现是乙状结肠穿孔，原因是干结大便至乙状结肠穿孔----一坨屎引起的血案，大量的粪水。近 10000 mL 冲洗腹腔后，生命体征稳定很多，远端封闭，近端单腔造口。
经验：肥胖女性，肠脂肪垂多，结肠肠腔较细，容易出现穿孔。
谢天谢地，渡过手术难关，转 ICU 后续支持治疗。
第二阶段：术后 ICU 支持，第 9 天出现休克
血培养结果阳性球菌，术后药物升压、呼吸机支持 8 天，病情慢慢稳定，升压药减量，但是造口未排气排便。术后第 9 天，夜间出现造口脱出，并有排稀烂便，患者再次发热、四肢湿冷、血压下降、腹部压痛、反跳痛，心率上升至 140 次/分，值班医生予床边行造口与周围固定。
术后至今的白细胞波动曲线：
早期的白细胞低，是因为感染严重致白细胞降低，机体已经没有反应了，所以对于急腹症合并白细胞降低，更得小心。休克可能原因？如何处理？
术后 C 反应蛋白曲线：
检查造口旁，发现里面有粪水，棉签探查可进入腹腔，手指探查触及腹膜，里面蛮多粪水的，考虑原因为粪水经造口旁进入了腹腔！（提示造口专科护理很重要）
处理：使用改良封闭式负压引流技术处理
1. 填塞海绵至造口旁，一个吸痰管吸引，另一个头皮针，留冲水用：
2. 先安普贴密封：
3. 相对密封后，贴造口袋：
4. 做完后：
6 小时后，病情稳定，心率降至 105 次/分，疼痛减轻，松了一口气。
3 天后患者病情稳定，停用血管活性药物，开始流质饮食，腹部软，无压痛，造口旁引流通畅，造口有大量粪水排出，白细胞已由最高的 34*109/L 降至 19.9*109/L。
当天晚上 20：30 再次出现神志不清、心率快，腹胀加重,再次插管，使用镇痛、升压药！
第三阶段：术后12天，再再次休克，原因？
第 3 次休克起源于进食后、抗生素继续使用状态，怀疑进食是诱因，这种情况在8年前遇到过，结合患者高龄、术前低血压、术后多次低血压，高度怀疑——急性非结石性胆囊炎；床旁超声发现胆囊增大，未见结石，插管状态去做急诊 CT。
看到这里，你能推测出引起患者第三次休克的原因究竟是什么吗？
数天之后患者又在再次出现心率快、剧烈的右上腹疼痛，白细胞 21.6*109/L，N 94%。 第四次休克，又即将来临，可能原因又会是什么？
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文章审核：贾俊君
