脊柱滑移是椎体相关于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天取得的，是导致椎管狭隘的常见要素。临床医师需求对一切的医治办法有透彻的了解，才能在每一个患者的医治上统筹本钱和作用。
手术医治
症状严峻及保存医治无效的患者需考虑手术。手术的最佳适应者是存在神经根痛或神经性跛行的患者，由于其往往无法长时刻站立或远间隔行走。存在直肠、膀胱功用妨碍或功用进行性削弱的患者需更为急迫的手术介入。大都患者术后能取得满足的成果，有研讨报导满足率为86.6%。虽然DS的手术医治办法在曩昔10年中不断添加，椎板切除伴内侧部分关节突关节切除减压联合器械交融仍然是规范，其他新办法均需与其比较。
单纯减压不交融
DS手术中的根本操作是椎管狭隘的减压。椎板切除是减压最常见的办法，能够对中心椎管、侧隐窝和神经孔进行直接减压。椎板切除也是椎弓荫蔽时分的一种代替减压入路。
前期多项研讨经过牢靠地数据支撑DS的减压医治。Mardjetko等在1994年归纳11项研讨宣布了一份meta剖析，标明69%的单纯行减压术的患者取得了满足的成果。其后由Epstein和Kristof等宣布的两份文献得到了类似的成果，他们在晚年患者中单纯行减压术，术后成果的满足率分别为82%和73.5%，一起不存在侧位X线片上的动力不稳。
虽然现在减压交融现已成为DS医治最常见的手术办法，一些研讨又从头开端对特定患者单纯行减压术投入了重视。
单纯减压术的拥护者以为，晚年安稳性DS患者经过该办法医治更佳，由于其症状发作率和致死率均较低。
减压加非器械性交融
当时大大都DS患者经神经减压、腰椎交融医治。Herkowitz和Kurz 1991年在对50位患者进行的一项标志性的前瞻性随机研讨中发现，椎板切除加交融比单纯椎板切除更有优势。椎板切除加关节固定患者比单纯椎板切除患者术后腰腿痛发作率显着削减（p<0.01），整体临床满足率较高（p=0.0001）。
非器械后外侧交融术（PLF）运用自体髂骨移植，均匀随访时刻为3年，36%的交融病例呈现显着的假关节形成，但在本研讨的时刻窗中并未对临床成果发生影响。在更新的系列性回忆研讨中，Martin等也证明了非器械性交融医治DS的优势。
减压加后外侧器械性交融
DS交融术中后侧固定器械的运用能削减假关节形成危险，但其临床成果仍未清晰（图1）。Fischgrund等在一项经典研讨中将76位DS患者分为器械性和非器械性单节段减压交融两组，在最短2年的随访中发现，器械性交融组的交融率更高（两组分别为82%和45%），但两组在临床成果上没有统计学显着性差异。对其间47位患者做了进一步研讨（均匀随访时刻7年8个月），取得牢靠交融的患者其临床成果显着好于假关节形成的患者（p=0.01）。该作者以为成功的交融在远期随访上对临床成果有利，关于有假关节形成危险的患者需考虑行器械交融。
现在尚没有对固定器械与患者临床成果改进之间的远期高质量的研讨。可是，满足的数据标明固定器械的运用提高了交融率，因而器械交融成了现在医治的规范。
A、B：患者，女人，65岁。正侧位X片示L4/5退行性滑移。C：矢状位T2加权MRI示椎管狭隘，L4前滑移。D、E：术后正侧位X片示椎板切除减压，后外侧器械交融。
退行性腰椎滑移与SPORT观念
脊柱疾患临床成果研讨试验（SPORT）是一项前瞻性多中心试验，将行手术医治和非手术医治的症状性DS患者分为随机行列和调查行列进行比较研讨。随机行列包括304位患者，而调查行列为303位。这是迄今为止关于DS的最大的研讨，将来的各项研讨均应以此为规范来点评。
手术为后路椎板切除减压，行或不可单节段交融，运用或不运用交融器械。非手术医治包括惯例临床医治办法。作者试图用意向性医治剖析办法剖析两组数据，可是两组病例呈现了显着的穿插，仅有64%的患者断定手术，而49%的患者开端断定行非手术医治，但终究在2年内进行了手术。
承受医治剖析包括调整了潜在混杂要素后的随机行列和调查行列，充沛标明手术组痛苦和功用在2年的随访中得到了显着的改进。4年后的随访坚持了这种改进，此刻手术组患者Oswestry残疾指数（ODI）评分均匀削减了23分，而非手术组ODI评分均匀削减为8.6分，作用差值为14.3分（P<0.001）。
手术组SF-36量表物理功用评分改进了26.6分，而非手术组尽为7.7分，作用差值为18.9分（P<0.001）。别的，67.1%的手术患者取得了首要症状的改进，而非手术患者中尽有21%。行手术医治的DS患者ODI评分最小的有临床意义的差值为14.9分。
对SPORT研讨数据的进一步剖析标明，虽然DS患者与椎管狭隘患者有类似的特征，但DS患者手术医治作用显着好于椎管狭隘患者。另一项析因剖析标明，术前以腿痛为主的患者比术前以腰痛为主的患者术后症状改进更显着。研讨者一起发现，手术患者比非手术患者改进更为显着，与滑移程度、椎间盘高度及椎体间移动性无关。
对380位DS患者进一步的亚组剖析中，80例患者进行了后外侧原位交融，213例行后外侧器械性交融，63人行360°交融，而23人单纯减压未行交融。在为期4年的随访中，各种交融办法间在临床成果上未发现一起的差异。别的，不同的骨移植办法（如后路髂棘骨移植、部分骨移植、同种异体骨移植、代替品骨移植）在4年随访中未发现临床成果差异。
在后路髂棘骨移植患者亚组剖析中，Radcliff等还发现，虽然髂棘骨移植手术移植时刻更长、术中出血量更多，但不会导致术后并发症和再手术率的升高。他们据此进一步指出，自体髂棘骨移植患者在整体临床作用上与非髂棘骨移植交融患者同等。
SPORT数据也用于点评多节段椎管狭隘的DS患者。Park等发现DS患者中，仅存在单节段椎管狭隘者其手术作用好于多节段椎管狭隘者。Smorgick等在单节段腰椎滑移兼并多节段椎管狭隘的患者中，比较了多节段减压加单节段交融或多节段交融两种手术办法，虽然其临床成果类似，但多节段交融手术时刻更长，术中出血量更多。
椎体间交融
DS医治中附加椎体间交融是别的一个争议点。理论上说，椎体间交融添加了交融面积，并能改进交融结构的初始安稳性。2009年的北美脊柱外科学会（NASS）攻略中提出了360°交融是否比减压加独自PLF作用更好这一问题。作者发现关于这一问题的相关研讨不多，无法做引荐。从那以后，一些研讨开端重视这一论题。
椎体间交融能够经过多种手术入路完结，不同手术入路有其各自的优缺陷。在一切椎体间交融入路中，前路腰椎椎体间交融术（ALIF）是最早的一种办法，但重视DS患者ALIF术的研讨不多。其优势包括直接神经根减压，椎间盘高度和脊柱矢状位序列康复，前滑移的复位，以及较大的移植物嵌入空间。下风包括腰椎前入路的各种手术并发症。
Satomi等在27例患者中比较了ALIF和后路减压术，发现行ALIF患者JOA（日本骨科学会）临床评分改进了77%，而行后路减压术的患者评分改进为56%。56%的ALIF患者JOA评分改进为优异，而后路减压患者优异率为36%。类似的，Takahashi等也经过JOA评分发现76%的行ALIF的DS患者在10年随访后对临床成果满足。Kanamori等回忆性研讨了行ALIF术的20位DS患者，在最短10年的随访中，移植区骨性交融率为100%。可是6例患者因附近节段病变（ASD）症状需行手术干涉。
A、B：患者，女，65岁，女人。正侧位X片示骨质疏松和L4/5退行性腰椎滑移。L4/5椎板切除术后单侧关节突骨折，呈现显着腰背痛。C、D：术后正侧位X片示前路椎体间交融联合后路经皮椎弓根螺钉固定。
后路腰椎椎体间交融术（PLIF）（图3）和经椎间孔腰椎椎体间交融术（TLIF）经过后方入路直接进入椎间隙，既防止了前路手术的相关并发症，又削减了因前后两个入路所需的手术时刻。TLIF的额定优势是能更简略地抵达椎间孔和椎间隙，削减了对神经安排的操作。TLIF能仅在一侧完结，削减后方安排的损害。TLIF和PLIF被以为是医治DS的安全有用的手术办法。
A：55岁患者，主诉腰背痛5年，无神经根痛，侧位X片是L4/5退行性滑移。B：矢状位T2加权MRI示椎管狭隘。C：PLIF术后18月侧位X片示前柱骨性交融。
在一项比较TLIF和PLIF的回忆性研讨中发现，两种技能均能显着改进临床症状。JOA功用残疾评分杰出和优异的比率为84.1%（PLIF为83.5%，TLIF为84.6%）。两组VAS痛苦评分改进均较显着（p<0.001）。两种办法印象学上滑移复位程度、主键盘高度和椎间孔高度康复均有显着的改进（p<0.05）。在2年的随访中发现TLIF比PLIF安全性更高，手术操作更简洁。
Ha等对40位L4-5症状性DS患者进行了回忆性研讨，比较了减压+PLF联合或不联合PLIF两种手术办法的作用。术前过伸过屈位X线片上滑移<4mm或滑移角<10°被以为是安稳的。在2年的随访中，联合PLIF的安稳型DS患者其ODI和VAS评分并无显着优势，但联合PLIF的不安稳型DS患者其临床成果显着较好。
PLF组患者术后ODI评分较少了22%±16.1%，而PLF联合PLIF组术后评分削减了42.3%±17.9 %（p=0.004）。进一步剖析发现，椎间盘高度康复程度与术后临床成果改进直接相关。该研讨指出，术前对不安稳性的断定能够决议术中是否需求行椎体间交融。
2006年提出了外侧椎体间交融，作为比传统前路和后路椎间交融术损害更小的一种代替办法。该入路与后入路比较优势在于神经并发症危险小和后方结构损害少，与前入路比较能削减血管和脏器损害危险。可是，外侧入路一旦发作上述损害状况往往更难处理弥补。
别的，外侧入路在切开腰大肌时添加腰丛神经损害危险，然后导致术后大腿痛、感觉妨碍及股四头肌无力状况，在大都病例中为短暂性症状。Pumberger等在对235位患者的回忆研讨中发现，术后6周有28.7%的患者存在感觉缺失，而在术后12月时仅为1.6%；41%的患者术后6周时存在腹股沟区及大腿前痛苦，而术后12月时为0.8%；术后6周活动妨碍为4.9%，而术后12月削减为2.9%。
A：81岁女人患者主诉严峻双下肢痛苦，行走间隔不超越1个街区，侧位X片示L4/5滑移。B、C：矢状位和轴位T2加权MRI示DS兼并重度椎管狭隘。D：外侧经腰大肌椎体间交融、后路经皮螺钉固定术后4月X片示植骨方位杰出。患者术后呈现继续2月的入路侧大腿麻痹，随访4月后痛苦消失。
Marchi等最近前瞻性非随机对照研讨了52例低度DS患者，行独自外侧椎体间交融。在最短24个月的随访中，交融率为86.5%，ODI评分改进54.5 %，VAS评分改进60%，均匀滑移复位程度为15.1%-7.1%（p<0.001）。可是17%的患者呈现交融器沉降，13.5%患者呈现假关节形成。
总计13%的患者因沉降呈现不安稳/复发椎管狭隘或不充沛的减压而行返修手术。外侧椎体间交融术的短期临床作用及印象学体现与传统的前后路手术适当，但其具有愈加微创性的优势，而现在仍缺少中远期的研讨材料。
退变性滑移由于随同病程呈现的内涵安稳性，罕见超越I度和II度。假如运用器械交融，单纯后路体系关于大大都DS患者来说是满足的。SPORT亚组剖析了不同交融技能，指出在一种交融办法上加另一种交融办法并没有显着的优势。可是，如骨不交融危险高，存在部分后凸，高度滑移，矢状面关节突关节引起的症状性不安稳，MRI上关节积液及较高的椎间盘等状况，需考虑加行椎体间交融。
与手术入路无关，椎体间交融的意图是安稳前柱，添加交融率，改进矢状面序列和椎间盘高度。椎体间交融的另一优点是能直接对椎间孔进行减压。当时柱载荷坚持杰出的状况下，独自行椎弓根螺钉固定在生物力学上是合理的，而在前柱序列不完整（如II度以上滑移，动力X片上过度移动）状况下，单纯椎弓根螺钉固定无法供给满足的安稳性，加用椎体间交融器能显着提高结构的安稳性。
微创减压
近期的研讨标明，在显微镜和管状撑开器的辅佐下，微创手术（MIS）减压狭隘的椎管与敞开椎板切除作用适当。微创减压技能仍在继续开展，虽然短期作用现已得到证明，但仍需经过长时刻随访研讨来调查成果有无恶化，就像传统敞开椎板切除技能医治DS相同。
Jang等回忆性研讨了21位行微创腰椎椎板成形术（经过单侧入路行微创双侧减压）的I度DS伴椎管狭隘患者。在最短3年的随访后，ODI评分从59.52分改进为26.19分，虽然最早在18个月的随访时先后呈现了22节段中的10个节段的术后滑移。术后滑移的添加在术前动力X线片上矢状位移动大的患者上尤为显着，标明单纯减压不交融只能运用于较小的矢状位移动和初发神经根症状的安稳型DS患者上。
Kelleher等回忆性研讨了25位以下肢症状为主，不伴有腰痛和动力不稳的I度DS患者。手术办法为单纯微创腰椎椎板成型术减压。ODI评分从48分改进至24.6分（p<0.001）,77.8%的患者在均匀31.8个月的随访中对医治成果满足。9位患者呈现均匀8.4%的滑移开展，2位患者呈现新的滑移。滑移的程度不需求进行翻修。ODI评分、翻修率和硬膜损害率改进状况均比SPORT研讨成果更好。经过本钱效益剖析，作者发现相同为5天的住院时刻中，微创减压手术比传统减压单节段交融大约节约8330加元。
微创减压交融
Wang等前瞻性研讨了85位退变性和峡部裂性腰椎滑移患者，随机分为微创TLIF和敞开TLIF两组。均匀随访时刻为26.3个月，两组在手术时刻、ODI评分和腰背痛VAS评分上根本相仿。微创TLIF组患者额定的优势是总的出血量较少（p<0.01），术后腰背痛VAS评分更低（p<0.05），住院时刻更短（p<0.05）。微创TLIF组患者X射线露出更多。
Kim等报导了微创TLIF结合经皮椎弓根螺钉固定医治的临床和印象学成果，研讨目标为19例退变性腰椎滑移和25例峡部裂性腰椎滑移合计44人。术后ODI评分和腰腿痛VAS评分均有显着改进（p<0.001），并在最少5年的随访中得到坚持。患者整体满足率为80%。CT或动力位X线片查看标明一切DS患者均取得了交融。13位患者（68.4%）发现印象学上附近节段病变（ASD），而症状性ASD仅呈现在3位患者身上（15.8%）。作者在5年的随访后以为微创TLIF史一种安全有用的手术办法。
动态固定
动态固定作为一种保存节段活动功用的办法，其意图是在供给安稳性的一起战胜交融的缺陷，防止ASD发作。
Schaeren等前瞻性研讨了动态固定在单节段DS医治中的作用。26名患者中的19人得到了至少4年的随访。下肢痛苦VAS评分及行走间隔均显着改进（p<0.001），84%的患者跛行症状消失。印象学上看，腰椎滑移未开展，活动节段坚持安稳。4例患者（21%）呈现内固定失利，其间3人呈现无症状性螺钉松动，1人呈现显着的螺钉松动开裂。
47%患者呈现ASD。患者整体满足程度较高，79%的患者标明断定能再次承受相同的手术，16%患者标明或许承受再次相同的手术。作者总结以为减压加动态固定能坚持4年中的临床作用及印象学安稳性，可作为交融的代替办法。可是在这系列研讨中发现，动态固定并不能防备ASD的开展。
在一项由39例患者组成、均匀随访时刻7.2年的回忆性剖析中也得到了类似的临床和印象学成果。在终究的随访中，Grob问卷调查标明89%患者腰背痛得到改进，86%患者下肢痛苦好转。92%患者标明能承受再次相同的手术。9例患者在印象学上发现轻度的退变开展，18例患者调查到印象学上ASD的呈现，虽然这些改动与临床无相关。
8例患者需求行再次手术，其间6人由于症状性ASD，1人由于迟发性感染，1人呈现螺钉开裂。73%的内固定节段呈现功用性交融，这使作者提出假定以为动态安稳体系是作为交融设备来起作用的。因而动态交融技能发生的临床作用并不是由于其保存节段活动功用完成的。
腰椎棘突间撑开器
当时现已有多种经过FDA认证的棘突间设备（ISDs）开端运用。虽然这些设备在规划和构成上均不同，但其一起意图是使相邻棘突结构撑开，以到达添加椎管直径、减末节段牵张的意图。
图5：示棘突间撑开器医治I度DS随同椎管狭隘的症状性神经性跛行患者术后正侧位X片。
Kabir等2010年对现行各种棘突间撑开设备的临床和生物力学进行了一系列回忆性研讨。虽然他们发现了新的生物力学依据支撑ISDs在脊柱退变化力学上的优势，但关于其的临床研讨并无断定性。
Anderson等对此做了一项前瞻性随机研讨，样本为75例伴有神经性跛行的I度DS患者。42人行X-STOP设备（Medtronic公司）植入术，33人未行手术医治。ISD组苏黎世跛行问卷评分、患者满足度及SF-36量表评分均有显着性好转，而对照组无显着改动。2年的随访中发现手术组整体临床成功率为63.4%，非手术组仅为12.9%。尚缺少该中内植物与其他规范的手术办法之间的比较研讨。
腰椎棘突间撑开设备或许对特定群组的患者有利。现在需求高质量的研讨来全面阐释ISDs的合理运用，并需求对其进行长时刻的随访。
晚年人退行性腰椎滑移
跟着预期寿数的添加以及晚年人群的添加，脊柱外科医师将面临越来越多脊柱退行性病变的晚年患者。一般来说，晚年患者因其年纪相关的随同疾病导致术后并发症危险较高。该患者集体最首要的问题是假关节形成，内植物失利或因骨量减低导致的松动，以及随同疾病数量、严峻程度的继续添加并由此导致的围手术期高并发症危险。
Rodgers等研讨发现，在80-90岁集体患者中，行微创经腰大肌椎体间交融手术患者，其并发症发作率，出血量/输血量比值及均匀住院时刻均显着低于敞开PLIF者（p<0.0001）。其他研讨证明了这一成果。Lee等研讨了老龄患者行微创TLIF医治的成果，在至少36月的随访中发现，其VAS和ODI评分均显着改进（p<0.001），88.9%患者临床成果满足，并发症较低仅为7.4%。
假关节形成率为22.2%，44.4%患者呈现附近节段病变。可是一切未得到牢靠交融的患者均未行再次手术，其临床成果均较成功。还有研讨标明老龄患者行传统减压加器械PLF也取得了满足的临床和印象学成果，一起其并发症少。
独自年纪不应该成为手术的禁忌症。合理挑选手术指征，术前最优化和围手术期有用药物医治等要素影响老龄患者手术的成功。
DS医治的本钱效益和本钱功效剖析
临床医师有必要对改进患者日子质量的办法和社会经济影响之间有个本钱效益认识。本钱效益剖析比较两种以上的医治办法的本钱效益比值。医治效益经过健康调整生命质量年（QALYs）鉴定，一起考虑日子质量和生命长度，一般运用规范化的东西如欧洲五维健康量表来点评。
一种医治办法的本钱需包括直接费用（如资源运用、医疗照护本钱）和直接费用（如劳动力损失）。添加的本钱效益比值经过两组医治办法之间QALYs增值的差异来核算。现在美国还没有一个清晰的本钱效益临界值，但当本钱效益比值添加小于50000美元每QALY，该种医治办法就会被遍及以为经济有用。在本钱功效剖析中，运用不同的功效权重（0分为逝世，1分为彻底健康）核算预期生计寿数和实践生计寿数之间的相关性，然后得出QALYs。
跟着对医学本钱效益的重视以及脊柱手术经济价值检查的加强，现在有越来越多的支撑或对立手术医治的研讨成果。最近一份对SPORT成果材料的亚组剖析标明，手术办法医治DS在2年的随访中并不具有较高的经济效益性，而在4年的随访中是经济有用的。不同交融品种间并无本钱效益不同。
在一项45例行TLIF术的DS患者的剖析中，Adogwa等在2年的随访后报导了每一QALY的本钱为42854美元，这一成果比现在遍及被以为经济有用的办法如全髋、全膝关节置换术更具优势。作者强调了实在功效（得到的QALYs）获取的困难，首要由于患者选取的多变性和医学研讨中QALYs的潜在夸张性。
跟着微创下单纯减压术的从头鼓起，Kim等剖析了微创减压技能的本钱问题，发现虽然减压加交融在临床作用上具有细微的优势，但微创下单纯减压具有更好的本钱效益性，在节约本钱的一起手术更易进行。类似的，Parker等发现行微创下TLIF比切开TLIF医治的患者住院时刻更短，能更早回来工作岗位，因而更节约费用。作者也强调了直接本钱的重要性。
全关节置换（TJA）被以为是一种具有本钱效益性的办法，能康复健康有质量的日子，因而能够将TJA作为一种临床成果预期的基准。而腰椎手术由于其成果多变性，并不像TJA相同被广泛承受。一些学者研讨了同一年纪集体腰椎交融术与TJA能否取得同等的成果。依据这些研讨发现，行腰椎减压交融术的患者能从头取得同年纪集体的健康质量日子，这一成果与TJA患者类似。
总结
DS的手术医治仍在不断开展。依照资深作者(F.J.E.)的观念，假如DS是安稳的，单纯椎板切除是抱负的医治办法。椎板切除加后路器械交融作为DS医治现行的规范办法，现在运用最广泛。TLIF和PLIF最适合于需供给额定安稳性的患者，交融需求更大的骨性界面，意图是改进脊柱前凸，不然腰背痛将比下肢痛苦严峻。ALIF结合经皮螺钉固定供给相同的前方支撑，但对外科医师前入路的技能和经历有较高要求。外侧经腰大肌椎体间交融联合经皮椎弓根螺钉固定能削减术后新发腹股沟区及大腿症状的危险。
每种手术办法均有其学习曲线，不同办法之间已有比较数据。当决议适宜的手术办法时，外科医师需归纳考虑自己对该技能的了解程度，了解潜在的危险和收益，衡量内植物的本钱和手术时刻，考虑患者住院和重返工作岗位的时刻。
