美国密苏里堪萨斯大学小儿肾脏科的 Laura E. Hesemann 医师和美国华盛顿大学医学院肾脏科的 Aubrey R. Morrison 医师联合在 2015 年的 Kidney International 杂志上宣布了一则不伴肾衰竭的氮质血症病例。咱们一起来看看该患者的病因终究是什么吧。
病例介绍
晚年男性，75 岁，为医治「急性胰腺炎」的并发症从外院转至我院。在外院，患者被确诊为一般的胆管结石，并在转院前 6 周进行了内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。病程中并发了急性胰腺炎伴压榨右侧输尿管需求支架置入的假性囊肿，而且伴发困难梭菌感染。一切的养分液都是经过胃空肠符合管鼻饲给予，包含 3 g/kg/d 的蛋白质，企图纠正其减轻的 14 kg 体重。
转诊时，试验室反常目标包含：尿素氮（BUN）96 mg/dl，血肌酐（Cr）0.88 mg/dl，白蛋白 2.8 mg/dl，碱性磷酸酶（AKP）238U/l 以及脂肪酶 197U/l。其它电解质正常。患者入外院时的 BUN 水平是 16 mg/dl，Cr 水平是 0.8 mg/dl。转诊前 3 天的 BUN 水平是 77 mg/dl。患者自诉尿量明显削减，每天解尿 1-2 次，量少。
完善 CT 查看显现胆道积气，右肾调集体系内气体（图-1），这一图画 2 周前未曾呈现。当直接问询患者时，其供认有气尿。
图 1 腹部和骨盆 CT 成像 左边：胆道积气（箭头处）右侧：右侧肾盂内气体（箭头处）
该患者氮质血症的原因是什么？
确诊成果：输尿管结肠瘘
CT 显现右侧中段输尿管横穿过调集管引起输尿管结肠瘘，继而导致腹腔脓肿、右侧腹膜后另一个脓肿伴结肠坏死和积气、腹腔内游离气体、右肾调集管体系内气体。右侧输尿管分泌入升结肠。转入我院后的第 2 天，在腹膜后脓肿处置入引流管。次日，BUN 就降至 60 mg/dl。12 天后，BUN 降至 21 mg/dl，Cr 降至 0.57 mg/dl。
BUN 和 Cr 不成比例的升高并不常见，常常是多要素的。原因包含：容量缺失随同每个肾单位的肾小球滤过率（GFR）下降，高分解代谢，大剂量糖皮质激素和过多的蛋白质摄入。置管引流后 BUN 水平明显改进，这点很清楚的阐明该患者氮质血症的首要原因是尿素的结肠循环。尿液经过输尿管结肠瘘分泌入结肠内，尿素在此分解代谢和吸收。
循环中的尿素一般经过尿素转运子（UT-A、UT-B 和 UT-A6）转运至肠腔，在此经过细菌来历的尿素酶进行水解。可是，败血症和感染性腹泻能够经过细胞因子诱导下调这些尿素转运子来改动这一进程。动物试验模型标明尿素直接灌注进入结肠，证明了咱们这位患者这一系列事情的临床成果。置管引流使得右肾分泌功用重建，中止了尿素的结肠循环周期。
在开始的 BUN 下降之后，患者进一步的 BUN 下降则归因于养分状况的优化和肾小球滤过功用的添加。可是，在外院时其每日的蛋白质摄入远远超越养分需求。即便在重症监护室的患者中，每日 1.2 g/kg/d 的蛋白质摄入量便已满足，远远小于咱们这位患者承受的 3 g/kg/d 蛋白质摄入量。
此外，在右侧输尿管外引流后，患者 Cr 水平相同也有所改进。入院时预算的肾小球滤过率（eGFR）水平是 57 ml/min/1.73m2，第 12 地利就改进至 107 ml/min/1.73m2，这也提示了将 eGFR 与肌酐铲除率同等的局限性。
