才智过病灶与症状同侧的脑梗死么？我说的堵塞灶不是在小脑，也不是延髓下部，而是大脑半球。千变万化的临床病例时不时让咱们打破知识和固有思想，催促咱们不断学习！现在，就让咱们从一例特别病例下手，学习一下这不寻常的脑梗死！
病例
67 岁男患，因「左边肢体乏力伴言语晦气五天」入院。既往病史有高血压病、2 型糖尿病。患者首要体现为左上肢持物和左下肢行走不稳，伴有言语晦气，了解和表达能力如前。
神经系统查体：右利手，构音妨碍，左边鼻唇沟浅，左边肢体肌力 4 级，左边偏身痛觉减退，余颅神经查看、高档智能及共济运动查看未见显着反常。
头颅 MRI 示左边半卵圆中心急性梗死（图 1）。头颈部 CTA+CTP 示双侧颈内动脉 C1、C4-6 段多发混合斑块伴管腔轻度狭隘，脉粥样硬化；左边胼胝体体部感兴趣区缺血性灌注反常（图 2）。5 天后复查头颅 MRI+增强示左边胼胝体体部急性脑梗死（图 3）。
图 1. 初度头 MRI+MRA 图画。左边头颅 MRI 中 DWI 示左边胼胝体体部高信号，右侧 MRA 示动脉硬化改动。
图 2. 头颈 CTA+CTP 图画。左边 CTA 示双侧颈内动脉 C1、C4-6 段多发混合斑块伴管腔轻度狭隘。右侧CTP 示左边胼胝体体部感兴趣区 TTP、MTT、CBF 及 CBV 各项参数较对侧均有升高。
图 3. 复查头 MRI+增强图画。左边头颅 MRI 平扫中 DWI 示左边胼胝体体部高信号，右侧增强 MRI 显现病变增强后呈轻度强化。
临床确诊脑梗死，急诊予抗血小板集合、调脂以及改进循环等处理，好转出院。
患者突发左边肢体无力，病灶相同坐落左边大脑半球，如此打破寻常，原因为何？
评论
因为皮质脊髓束的大部分纤维在延髓锥体穿插至对侧脊髓下行，少量不穿插的纤维则持续沿同侧脊髓下行，因而肢体运动功用首要由对侧大脑半球分配。
该例患者脑梗死部位与瘫痪肢体在同侧，查阅文献，既往有研讨者剖析了 10 例体现为脑卒中病灶同侧偏瘫的病例，提出或许的原因有如下几点 ：[1]
先天性锥体束不穿插（图四 [2]）。解剖学和神经生理学已证明部分患者短少锥体束穿插，构成两个皮质脊髓前束，终止于两边脊髓前角，分配同侧肢体活动。先天性椎体束不穿插可通过弥散张量磁共振成像（DTI）证明。此种状况常伴其它变异，例如后颅窝变形、Dandy-Walker 变形、先天性脊柱侧弯等。
图 4. DTI 示未穿插的皮质脊髓束。
既往有一侧脑卒中，另一侧半球的神经功用重建使其分配同侧肢体。曾有报导一例患者既往因右侧壳核出血留传左边肢体轻度偏瘫，后发作急性脑梗死，梗死部位在左边放射冠区，该患者之前留传的左边肢体轻度偏瘫加剧，而未呈现右侧肢体运动妨碍（图 5）。[3]
图 5. 既往右侧壳核出血灶和新发左边基底节区梗死灶。
研讨者对该患者进一步进行了功用磁共振查看（图 6），发现右手（非瘫痪侧）的抓握激活了左边大脑半球的感觉运动皮层；左手（瘫痪侧）的抓握增加了左边大脑半球的更大区域的脑血流，包含感觉运动区、弥补运动区和运动前区，可是右侧大脑半球的任何脑区都没有激活的体现。
图 6. fMRI 示右手抓握激活了左边大脑半球感觉运动皮层；左手抓握增加了左边大脑半球的更大区域的脑血流，包含感觉运动区、弥补运动区和运动前区。
因而，研讨者以为初度的左边肢体偏瘫的康复是因为左边大脑半球皮层重组以及未穿插的皮质脊髓束增强所造成的，后来发作的新梗死或许损伤了同侧下传的未穿插通路，所以使得从前现已康复的左边肢体偏瘫加剧了。
分配双侧面部和肢体运动的岛叶第二运动区的病变。曾有研讨通过电生理试验发现岛叶存在第二运动区及第二感觉区，分配该区神经纤维同侧与对侧呈相间摆放，因而，发作于该区的梗死可为同侧或双侧瘫痪。
关于本次报导的病例，该患者既往没有脑卒中病史，此次呈现左边肢体瘫痪及言语妨碍，印象学提示左边胼胝体体部急性脑梗死，或许的原因是锥体束未穿插，惋惜的是没有行 DTI 成像或功用磁共振来证明假定。今后临床工作中再遇到此种不寻常的脑梗死，可测验从上述机制方面加以探究。
参考文献
1. Saada F, Antonios N. Existence of ipsilateral hemiparesis in ischemic and hemorrhagic stroke: two case reports and review of the literature[J].Eur Neurol, 2014, 71: 25-31
[2] Ng AS, Sitoh YY, Zhao Y, et al. Ipsilateral stroke in a patient with horizontal gaze palsy with progressive scoliosis and a subcortical infarct[J].Stroke, 2011, 42: e1-e3.
[3]T Ago,T Kitazono,H Ooboshi,et al.Deterjoration of pre-existing hemiparesis brought about by subsequent ipsilateraI lacunar infarction.J Neurol NeurOsurg Psychiatry,2003,74:1152-1153.
作者：苏州大学隶属第一人民医院 神经内科 方琪，韩春艳，惠品晶，王希明
