踝关节骨折不愈合在临床比较罕见，之前文献回忆提示踝关节骨折不愈合比率为 5%~30%；跟着 AO 骨折医治理念推行与开展，关于移位骨折采纳手术医治，踝关节骨折不愈合比率降至 6.8%，而且简略骨折不愈合比率更低。
尽管发生率较低，可是踝关节骨折不愈合会形成继续痛苦、关节不安稳以及晚期创伤性关节炎，严重影响患者日子。术前具体评价是医治计划的重要部分，归纳医治计划能够取得较好临床作用而且削减并发症。纽约大学兰贡医学中心的 Capogna 等在近期的 Foot Ankle Clin 杂志上介绍了踝关节骨折不愈合的手术技巧，编译如下。
骨折不愈合
1. 界说：骨折不愈合指骨折愈合进程彻底中止，一般以为接连 3~6 月印象学查看比照无骨折愈合痕迹。
2. 常见原因：（1）断端不安稳，过度活动；（2）断端血运不丰厚；（3）断端存在残缺空隙；（4）感染。
3. 分为肥大型、营养不良型、萎缩型（如表 1）。
表 1 骨折不愈合分型
术前评价
1. 病史
问询患者痛苦部位及程度，症状继续时间，有无发热状况，最近或许曾经有无外伤史、手术史，是否兼并内科疾病（糖尿病、血管疾病等）。
2. 体检
骨折部位压痛、长期肿胀以及断端显着不安稳。
3. 印象学查看
一般 X 线查看发现骨折断端依旧存在骨折线，存在不断定状况。CT 查看具有较高敏感性和一致性。核素扫描查看有助于判别骨折断端生物学环境。
4. 实验室查看
有助于断定不愈合原因和断定医治计划，关于置疑感染病例，CRP 和 ESR 是有用筛查办法；关于糖尿病患者，糖化血红蛋白能够反映长期患者血糖操控状况；别的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等血清学查看有助于评价患者营养状况，关于术前以及术后辅佐医治有利。
术前计划
骨折不愈合医治始于术前，断定以及操控形成不愈合的危险要素，防止再次失利。
包含：关于糖尿患者严厉调控血糖，纠正营养不良状况；骨质疏松患者具体辅佐医治；关于感染患者，术前细菌培育断定具体运用抗生素等。
根据术前评价状况辅导挑选具体手术办法，一般状况下：因为缺少安稳形成的肥大型骨不连需求翻修增加断端安稳性；营养不良型需求再次复位挑选适宜固定办法；萎缩型需求改进骨折愈合生物学环境，增加必要骨传导及骨诱导资料。
术前预备及患者体位
患者于手术床取仰卧位，能够运用大腿止血带，同侧臀下垫枕确保患肢内旋（图 1），假如独自处理内踝就不需求臀下垫枕，因为患肢外旋更便于术者操作（图 2）。
图 1 A 假如需求一起处理内踝和外踝，患侧臀部垫枕； B 确保髌骨朝上，便于术者一起处理内踝和外踝
图2 A 假如独自处理内踝，无需患侧臀部垫枕，患肢外旋状况便于术者操作；B 术者站于患肢对侧
手术过程
1. 内踝骨折不愈合
大部本分踝骨折不愈合需求从头固定，关于内踝最远端不愈合骨块，术中应力查看断定深层三角韧带与内踝安稳部分是否相连，假如内踝最远端不愈合骨折部分不影响踝关节安稳，而且断定为痛苦原因，能够考虑骨块切除。具体过程如下。
（1）断定骨折不愈合方位，游离暴露远端不愈合骨块，留意保存三角韧带；
（2）翻开骨折断端，整理纤维软组织。假如归于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，运用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血；
（3）骨折复位前，应在骨折断端植骨或许嵌加骨传导或许骨诱导物质；
（4）足量植骨完成后，复位骨折断端，克氏针暂时固定；
（5）透视查看骨折复位状况，假如能够，置入运用空心或许非空心半螺纹松质骨螺钉取得骨折断端加压；
（6）运用两枚半螺纹螺钉，确保两枚螺钉平行及笔直于骨折线获取对称加压，防止骨块旋转或许移位（图 3）；
图 3A 内踝骨折不愈合选用两枚半螺纹松质骨螺钉及自体髂骨植骨翻修固定 3 月后复查
图 3B 两年后随访内踝骨折彻底愈合
（7） 冲刷创伤，2-0 薇乔缝合皮下组织，3-0 尼龙线平行褥式缝合创伤。
2. 外踝骨折不愈合
外踝骨折不愈合一般选用钢板螺钉翻修固定。假如斜行骨折带有扁平骨面，能够运用拉力螺钉发挥加压效应。关于外踝最远端撕脱骨块（小于 1 cm），断定对踝关节安稳性无影响的前提下采纳切除办法。具体过程如下。
（1）断定骨折不愈合方位，游离暴露远端不愈合骨块；
（2）断定或许嵌插软组织，比方腓骨长短肌腱或许下胫腓韧带；
（3）翻开骨折断端，整理纤维软组织，假如归于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，运用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血；
（4）在这种状况下，骨折断端足量嵌压植骨后，复位钳暂时复位；
（5）透视查看骨折复位状况及腓骨长度恢复状况。测定踝关节视点断定腓骨长度是否恢复（图 4A），别的能够运用硬币征大略判别腓骨长度是否恢复（图 4B）；
图 4 A 正常踝关节丈量踝关节视点；B 正常硬币征印象学体现提示腓骨长度正常
（6）假如存在斜行骨折线，运用笔直骨折线方向置入拉力螺钉发生加压效应；
（7）挑选适宜长度钢板，近端满足 6 层皮质固定，外踝远端选用单皮质固定。预留螺钉孔置入下胫腓螺钉运用。钢板运用办法能够作为中和钢板操控旋转运用或许桥式钢板运用；
（8）钢板固定完成后，透视下判定下胫腓关节安稳性。假如存鄙人胫腓关节不安稳，平行关节面上方 2~3 cm 处置入1~2 枚下胫腓螺钉。
（9）假如骨折端存在骨残缺或许空隙，植骨填充后，选用环形植骨办法（图 5）；
图 5 A 71 岁晚年女人，因双踝骨折术后 1 年继续踝关节痛苦就诊，印象学提示：腓骨固定失利，并存在萎缩型骨不愈合，距骨向外侧半脱位；B 采纳切开复位钢板固定翻修，去髂骨植骨一起固定下胫腓关节；C 术后 2 年随访印象学提示骨折彻底愈合，因为患者术前长期不愈合，外侧关节面存在磨损，翻修术后依然存在外翻变形
（10）冲刷缝合创伤。
术后处理及恢复
术后患肢石膏固定，防止负重；2 周拆线，防止负重；6 周后复查，假如骨折愈合较好状况下替换行走石膏靴进行部分负重；3 月后复查骨折彻底愈合后可彻底负重。
总结
踝关节骨不愈合比较罕见，可是假如呈现会形成顽固性痛苦而且影响踝关节功用；术前具体评价断定危险要素是医治要害；根据骨不愈合类型以及其他危险要素辅导医治计划，选用归纳医治计划，踝关节骨折不愈合能够到达杰出成果。
