一位溺水后患者，以咳嗽、发热、呼吸困难为首要体现，痰培育示气单胞菌属，予以多种抗生素抗感染医治，患者病况无好转，完善支气管肺泡灌洗查看，BALF 培育示桔黄赛多孢菌，依据药敏加用足量伏立康唑抗真菌医治，一起加用特比萘芬和卡泊芬净三联抗真菌医治，患者呼吸困难未见显着好转，患者仍存在寒战高热，Tmax 39.9℃，氧合不能保持，复查 CT 示双肺实变较前加剧，经皮肺穿刺示机化性肺炎，于甲基强的松龙医治后好转。
故溺水患者需求亲近警觉赛多胞菌感染或许性，在感染后亦要警觉机化性肺炎的或许性，及早确诊及医治可改进其预后。
患者男，52 岁，主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 9 天，加剧伴发热 6 天」于 2016 年 8 月 22 日入院。患者 8 月 13 日不小心溺水，水质条件较差，溺水时刻 2～3 分钟左右即被救出，知道损失，于当地医院短暂行气管插管辅佐呼吸，知道转清后拔管，完善胸部 CT 示：「双肺散在斑片状实变，下肺为主」（图 1）。痰培育示豚鼠气单胞菌。给予「亚胺培南、万古霉素、氟康唑」及对症退热化痰医治。
症状未见显着缓解，遂转入上级医院，予「莫西沙星、万古霉素、甲泼尼龙」医治，2016 年 8 月 18 日复查肺部 CT 示：双肺斑片影和实变影较前加剧（图 2），故为求进一步医治收住入院。患者既往 2 型糖尿病 4 年，口服二甲双胍早 500 mg，晚 1000 mg qd，血糖控制在 5～7 mmol/L。
图 1 外院肺部 CT
图 2 复查肺部 CT
入院查体：体温 38.2℃，脉息 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140/90 mmHg，肺部听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
入院确诊：1、溺水 吸入性肺炎；2、I 型呼吸衰竭； 3、2 型糖尿病
入院予以高流量吸氧保持氧和，先后予头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁钠抗感染医治，患者症状无好转，双肺呈充满性病变，考虑真菌感染或肺孢子菌感染不在外，加用联磺甲氧苄啶及两性霉素 B 抗感染医治。之后患者氧饱和度不能保持，改用无创呼吸机辅佐通气，仍有高热，Tmax40℃。
床旁纤维支气管镜查看肺泡灌洗液培育示赛多孢菌（图 3），体外药敏对伏立康唑灵敏，停用磺胺及两性霉素 B，改为伏立康唑抗感染，亚胺培南西司他丁降级为头孢哌酮舒巴坦, 患者体温仍有动摇，但顶峰下降，8 月 28 日复查胸部 CT 实变为主（图 4），9 月 3 日依据药敏抗真菌医治计划改为伏立康唑（600 mg/d）联合卡泊芬净医治，9 月 7 日加用特比萘芬三联抗真菌医治。
可是，患者仍存在寒战高热，Tmax 39.9℃，氧合好转后再次下降，B 超引导下胸水穿刺及肺穿刺查看，病理「机化性肺炎或许性大」（图 5），9 月 16 日在充沛抗真菌医治前提下，针对机化性肺炎加用甲泼尼龙 40 mgqd 静点，患者体温正常，氧合好转。10 月 5 日晨起突发呼吸困难，床旁胸片示右肺自发性气胸，予以胸腔闭式引流后症状好转。
图 3 床旁纤维支气管镜查看肺泡灌洗液培育
图 4 8 月 28 日复查胸部 CT 实变
图 5 胸水穿刺及肺穿刺病理
转归
10 月 21 日症状好转，复查胸部 CT 示右肺中叶及双肺下叶实变影部分吸收好转，右斜裂叶间裂包裹性积气（图 6）。出院后持续口服伏立康唑抗真菌医治。医治进程见图 7。
图 6 10 月 21 日复查胸部 CT
图 7 医治进程
讨 论
该患者溺水后肺内发作吸入性化学性损害，一起多种微生物侵入下呼吸道及肺内，其间罕见而且耐药性较强为赛多孢菌。经基因测序后清晰为桔黄赛多孢菌。
赛多孢属 Scedosporium1919 年因顶级赛多孢 S. apiospermum 而被知道 [1]。近年来，该属真菌在我国引起体系及播散性感染的报导逐渐增多。常见报导包含顶级赛多孢菌和多育赛多孢菌，它们均对多种抗真菌药物耐药，其医治一般好不容易。桔黄赛多孢菌于 2005 年由 Gilgado F 等人初次报导 [2], 研讨显现桔黄赛多孢菌具有与多育赛多孢菌类似的耐药性及毒力 [3], 可引起肺部、中枢神经体系以及骨髓感染 [4-6]，药物灵敏性首选伏立康唑，其次泊沙康唑。
该患者发病前期呈现呼吸衰竭（病程第 2 周），发现赛多孢菌后予以伏立康唑、卡泊芬净联合特比萘芬强有力的三联抗真菌医治后体温及氧合逐渐好转。提示在接诊溺水患者时需求警觉赛多孢菌感染或许，前期行气管镜肺泡灌洗获取病原显得尤为重要。在清晰为赛多孢菌感染后需足量伏立康唑，必要时联合运用棘白菌素类及烯丙胺类药物协同抗感染医治。
病人在病程第 4～5 周呈现机化性肺炎改动，第 6 周呈现气胸并发症，亦提示在其疾病进程中亦需警觉肺部机化改动或许，完善肺活检能够尽早清晰疾病转归。
参考文献：
[1] 梁宗琦, 王玉荣, 王垚, 罗韵, 梁建东. 桔黄赛多孢-一种潜在的致病有丝分裂产孢真菌. 微生物学通报, 2014. 10(41): 第 2090−2093 页.
[2] Gilgado F, Cano J, Gene J, et al.Molecular phylogeny of the Pseudallescheriaboydiispecies complex:proposal of two new species[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2005,43(10):4930-4942.
[3] HarunA1, Serena C, Gilgado F, Chen SC, Meyer W. Scedosporiumaurantiacum is asvirulent as S. prolificans, and shows strain-specific virulence differences, ina mouse model[J]. Medical Mycology Official Publication of the InternationalSociety for Human & Animal Mycology, 2010, 48 Suppl 1(4):S45-S51
[4] Nakamura Y1, Suzuki N, Nakajima Y, Utsumi Y, et al. Scedosporiumaurantiacumbrain abscess after near-drowning in a survivor of a tsunami in Japan[J].Respiratory Investigation, 2013, 51(4):207-11
[5] Kooijman CM1, Kampinga GA, de Hoog GS, et al. Successful treatment ofScedosporiumaurantiacum osteomyelitis in an immunocompetent patient[J].Surgical Infections, 2007, 8(6):605-10
[6] Gilgado F, Serena C, Cano J, Gené J, Guarro J. Antifungal susceptibilities ofthe species of the Pseudallescheriaboydii complex[J].Antimicrobial Agents &Chemotherapy, 2006, 50(12):4211-3
刘锡曈 李丽娟 曹彬 黎斌斌 刘颖梅 王春雷
中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部
