髋部骨折是一种多发于晚年人群的疾病，跟着社会晚年化开展，其发作率正逐年升高。该类患者常常兼并晚年痴呆或其他严峻疾病，使得其临床处理较为扎手，此外，许多患者痛苦难以操控，更添加了临床处理的难度。
除长时间卧床和不能耐受麻醉的患者挑选保存医治外，手术医治已成为该类骨折处理的干流计划。影响手术预后的要素是多方面的，包含患者自身骨质状况，手术傍边骨折复位状况，内植物、固定办法的挑选，是否需求强化固定，术后恢复以及痛苦的处理等。
来自美国利兹大学伤口骨科的 Tosounidis 等进行了一项总述，总结了股骨近端骨折常见的并发症以及手术要诀和技巧，以协助临床医师更好地处理股骨近端骨折，尽量削减手术并发症。文章宣布在近期出书的 Injury 上。
常见手术并发症
股骨近端骨折依据骨折方位可分为股骨颈骨折、粗隆间骨折和转子下骨折。其间股骨颈骨折为 AO/OTA 分型 31.B 型，粗隆间骨折为 AO/OTA 分型 31.A 型，转子下骨折则是指骨折线在小转子以下 5 cm 之内的骨折。以上三种骨折因为生物力学、固定办法和愈合才能不同，手术并发症的发作率也不同。
常见的手术并发症包含：骨不连、缺血性骨坏死、内固定切出、「Z 效应」、内植物开裂或松动别离，以及植入物周围骨折等。
1. 内固定切出
拉力螺钉或其他头颈内植物切出是髋关节囊内或囊外骨折手术后最常见的并发症之一（图 1）。内固定的切出被认为与尖顶距（TAD）有关，TAD 是指经过髋关节正、侧位片，丈量螺钉尖部到股骨头关节面中心的间隔之和，并将之还原为实在间隔。TAD 值不宜超越 25 mm，超越该规模，内固定切出的危险随 TAD 值的增大而增大。而一旦 TAD 值超越 45 mm，切出危险将增大至 60%。
图 1 髋关节前后位 X 线示滑动髋螺钉切出
近年来研讨者开始运用一个新的目标：股骨参阅矩-尖顶距（CalTAD）。CalTAD 是指侧位片上螺钉尖部与股骨头关节面中心的间隔，与前后位 X 片上螺钉尖部到经股骨矩平行股骨颈直线和股骨头相交线的间隔之和（图1-2）。生物力学和临床研讨成果标明，依据该目标将拉力螺钉置于中心稍靠下的方位更为适宜，该方方位钉能够供给更大的轴向和改变刚度。
图1-2：股骨参阅矩-尖顶距（CalTAD）计算办法
2. 缺血性骨坏死
伤口性股骨头缺血坏死（AVN）好发人群相对年青，骨折的移位是影响其术后 AVN 发作的最首要原因。一项最近的研讨发现，60 岁以上的股骨颈骨折患者，选用内固定医治后，移位型骨折呈现术后股骨头 AVN 的份额为 5.6%，而非移位型则为 2.5%。此外，严峻损坏性骨折、复位不良也是促进股骨头 AVN 的重要原因。
值得留意的是，研讨发现，手术机遇、手术办法的挑选等与术后 AVN 的发作关系并不大。Upadhyay 等进行的一项随机对照研讨发现，切开复位与闭合复位术后 AVN 没有显着差异。
相对而言，粗隆间骨折呈现 AVN 的状况则较为稀有，约 0.3%~1.16%。骨折的形状和移位状况仍是该类 AVN 呈现的首要原因，但骨折复位和固定状况与之相关性并大。
3. Z 效应及中心移位
「Z 效应」是指打入股骨头或股骨颈的两颗交锁螺钉发作移位的现象，其间近端螺钉向内侧移位，而远端螺钉向外侧移位。
引发 Z 效应的机制现在并不清晰，有研讨者认为笔直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻，进而发作旋转或改变，是引起 Z 效应的首要机制。此外，内侧皮质损坏性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起 Z 效应的重要原因。
为了削减 Z 效应的发作，研讨人员规划了静态确定设备，该设备的螺旋刀片尽管能够加强松质骨的紧缩效果，但仍难防止螺旋刀片中心移位乃至穿出关节面的状况（图 2）。Frei 等研讨发现，新式的 PFNA 设备发作穿出关节面的几率为 6.2%，与其他设备类似。
图 2 螺旋螺钉内侧移位穿出关节面
4. 骨不连
骨不连首要发作于股骨颈骨折和转子下骨折，粗隆间骨折因为血供杰出且松质骨丰厚，利于骨折的愈合，骨不连的发作率较低。
股骨颈骨折的移位和手术复位不良是形成骨不连的两大首要要素。此外，研讨发现，股骨颈骨折挑选内固定医治时，骨不连危险增高，因而关节置换在晚年患者股骨颈骨折手术中运用越来越广。
转子下骨折骨不连可发作于年青或晚年患者，是一种后果严峻的并发症（图 3）。晚年患者转子下骨折多为低能量损害所形成的，术后常呈现骨折推迟愈合和变形愈合，并进一步导致固定失效，失效率高达 7%~20%。
其骨不连的原因是多方面的，包含血运欠安、应力会集、肌肉牵引等所形成的的骨折断端成角等。此外，内侧皮质骨损坏性骨折和术中复位不良也会添加转子下骨折骨不连的危险。
图 3 转子下骨折骨不连后内固定开裂
粗隆间骨折术后骨不连较为稀有。骨折块内翻变形是形成骨不连和内固定失效的重要原因，术中应尽量固定结实。此外，为削减内固定失效，患者应操控体重。而一旦发作内固定失效，则应该由经验丰厚的医师进行翻修。
5. 内固定周围骨折
内固定周围骨折可发作于粗隆间骨折和转子下骨折的术中或术后。老式的短型头髓钉远端因为弹性差、确定简单偏疼以及髓内钉与股骨直径不匹配等，而简单呈现内固定周围骨折。新式的髓内钉运用钛钉改进了髓内钉弹性，调整了髓内钉的曲率半径，将远端确定设备向近端调整，选用锥形柄以及运用较小的确定钉，显着削减了内固定周围骨折的发作。
关于长型髓内钉与短型髓内钉孰优孰劣，至今依然没有结论。
不安稳骨折、反粗隆间骨折、以及需求坚持股骨长度的骨折（如兼并股骨重度骨质疏松或搬运癌等），一般挑选长型髓内钉。长型髓内钉较为安稳且术后再骨折危险较小，但也存在缺陷，即一旦发作内固定周围骨折，翻修时需求运用股骨远端确定钢板，以固定髓内钉远端，手术较为杂乱。而短型髓内钉尽管易发作内固定周围骨折，但其翻修仅需将内固定更换为长型髓内钉即可。
手术要诀及技巧
骨折的手术医治旨在在获得安稳的固定的一起，尽量削减骨及周围安排的损害，为骨折的愈合供给杰出的生物力学环境。晚年患者因为骨折疏松和血运等愈合微环境较差，股骨近端骨折术后易呈现严峻并发症，导致翻修乃至逝世，因而高质量的手术至关重要。
1. 股骨颈骨折的复位与固定
晚年患者股骨颈骨折一般引荐半髋或全髋置换，内固定医治一般用于年青患者且骨质较好时。
当选用内固定术医治股骨颈骨折时，首要需求拍照高质量的骨盆和髋关节 X 线片，清晰骨折分型。研讨发现，运用两台放射设备一起拍照两个正交平面的 X 片能够削减手术时间和放射次数。
股骨颈骨折的复位需求到达解剖复位。一般优先测验闭合复位，此经常运用 Leadbetter 法牵引患肢，若无法到达解剖复位，则应及时更换为切开复位。
切开复位的办法有多种。临床上大多运用仰卧位，将患肢置于骨折手术床或近端可调手术床上，手术入路能够挑选髋关节前侧 Smith-Peterson 入路或其改进入路，或髋关节前外侧 Watson-Jones 入路。
作者的习气是运用近端可调手术床，由改进 Smith-Peterson 入路进行切开复位，并在外侧开一小切断，作器械置入时用。复位后的固定，作者习气运用滑动髋螺钉（DHS），该固定办法相同也得到了多项研讨的必定。
2. 粗隆间骨折复位固定
转子周围骨折术前应拍照骨盆和髋关节正交平面 X 线，准确判别骨折类型；不安稳型骨折（包含反粗隆间骨折、严峻损坏性骨折、广泛距骨折以及转子下骨折别离）运用髓内钉固定，相对安稳的骨折则选用 DHS 固定。
粗隆间骨折行手术复位固守时，将患者仰卧方坐落骨折手术床上，患肢行足牵引，会阴杆反牵引，健侧下肢则选用截石位或剪切位固定。
术中透视，前后位上应将髋关节置于图画放大器中心，以便调查髋关节、股骨头、股骨颈、转子区以及股主干区域。拍照侧位片时，拍照视点不应为水平位，而应前倾 10°~15°以对应股骨近端的生理前倾。在该透视视点下，股骨头-颈-干呈直线意味着骨折彻底复位，内固定置入方位杰出。
术中复位时牵引并内旋下肢，经过支架或推杆等继续从后方施力纠正骨折块顶端的向后成角，也能够切开一个小切断，直接经过该切断撬拨骨折块复位。此外，也能够经过 Intrafocal 法完成骨折复位。
股骨颈基部两部分骨折或兼并骨质疏松的粗隆间骨折，若近端骨折块呈内翻变形，也可运用点式复位钳复位（图 4a，4b）或许骨钩复位（图 5）。为了防止近端骨折块的旋转，需求在近端骨折块打入防旋克氏针(图 6) 。内侧距的连续性关于保持骨折的安稳十分重要，能够经过操控开释牵引或许加压螺钉到达。
图 4 点式复位钳复位粗隆间骨折（a）和转子下骨折（b）
图 5 骨钩复位股骨颈基部粗隆间骨折
图 6 股骨颈基部粗隆间骨折置入防旋克氏针
运用 DHS 固守时，留意 TAD 不超越 25 mm，且正侧位片中头颈拉力螺钉均坐落股骨头中心。术中判别骨折内翻成角的一个技巧是，在透视下比照股骨头关节面中心与大转子顶部，若前者低于后者，则存在内翻变形。
值得留意的是，近折端内侧骨折或残缺是 DHS 的运用禁忌症，此刻须选用髓内钉固定。髓内钉固定关键及技巧见转子下骨折。
3. 转子下骨折复位固定
大部分转子下骨折均可选用髓内钉固定。兼并骨质疏松的粗隆间骨折以平常选用股骨近端确定钢板，但近年来的研讨发现，此办法因术后并发症所形成的的内固定失败率高达 41.2%。
因为肌肉的牵引效果，转子下骨折复位较为困难。手术复位时，主张在骨折手术床上仰卧位并行下肢牵引，术中屈髋轻度外展外旋骨折远端肢体，使之与近端骨折块对合复位。
转子下骨折的闭合复位技巧同粗隆间骨折。闭合复位时可凭借点式复位钳或共线复位钳，或运用操纵杆复位等微创办法，尽量减小切断。而一旦闭合复位不抱负，也能够挑选切开复位，但须尽量维护软安排。
复位成功后，行髓内钉固定，进针点一般选在大转子顶部内侧。术者有必要对所选用的髓内钉十分了解。扩髓过程中，术者需要时间坚持警惕，以防止损害近折端外侧皮质骨（图 7）。将牵引夹具旋前，使得股骨远端前弓朝向侧方，此刻置入髓内钉时，内侧皮质的损害危险小。置入髓内钉时应尽量轻柔，防止暴力锤入。
图 7 扩髓时损坏外侧皮质导致的粗隆间骨折近折端内翻变形
严峻损坏性或伴有骨质疏松的粗隆间骨折和转子下骨折，在置入髓内钉后，应添加远端确定螺钉，以防止发作股骨远端发作短缩、旋转或全体不稳等，进而影响骨折愈合。
置入髓内钉的技巧和关键还包含：经过在近折端放置阻挠钉操控髓内钉置入轨道；运用硬钻进行进针点扩展后，软钻行近端骨折块扩髓；运用前述复位东西或许股骨牵开器进行转子下骨折的复位，并使导针置入时远离内侧皮质（图 8，图 9）。
图 8 运用 Schanz 针作为操纵杆复位近端骨折块
图 9 运用复位东西防止导针穿透内侧皮质
4. 骨水泥强化固定
粗隆间骨折好发于骨质疏松的晚年人群，而骨质疏松为骨折的固定制作了很大的困难。如骨质密度下降，内固定简单发作移位乃至切出；内固定与骨安排之间的触摸面积削减，骨安排为其供给的锚合力下降；粗隆间骨折区域骨质变差，DHS 及髓内钉固定无法为骨折块供给满足的固定等。
固定角设备如接骨板、股骨近端确定钢板等尽管能够为骨质疏松的粗隆间骨折供给牢靠的固定效果，但并不受临床医师欢迎。接骨板手术创伤大、耗时长、手术技巧要求高，许多医师并不了解。股骨近端确定钢板术后并发症较多，现在也并非一线临床挑选。
为加强兼并骨质疏松的患者骨折固定的安稳性，可植入强化人工骨或运用磷酸钙涂层内固定物。强化人工骨包含可吸收材料磷酸钙或非可吸收材料聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），已有生物力学研讨依据标明，PMMA 材料能够下降粗隆间骨折或笔直剪切的股骨颈骨折近折端内翻变形的发作率。
Namdari 等最近进行的一项系统性点评发现，运用骨水泥作为固定物的粘连剂，并不能显着改进临床成果。而印象学材料却标明，运用骨水泥强化固定或能够削减并发症的发作。
总结
总归，晚年患者股骨近端骨折的手术医治充满了应战，为削减手术并发症的发作，手术医师应当做好充沛的术前预备，手术过程中做到准确的复位和牢靠的固定。兼并骨质疏松的患者能够运用骨水泥强化固定，削减手术并发症。
