1. 病例回忆
女人，60 岁，「头晕 2 天」为主诉入院。
患者无显着诱因下呈现头晕，发作时伴视物旋转，不敢睁眼，每次发作继续约数秒钟好转，头晕症状与改动体位有清晰联系，无耳鸣及听力下降，无视物双影，无肢体活动不灵敏。
既往患者高血压病史半年，血压最高达 180/100 mmHg，血压操控在 130～140/80～90 mmHg；既往有脑出血、颈动脉狭隘、颅内动脉瘤病史数年（详细不详）。
查体：神经系统查体未及阳性体征。
辅佐查看：头 CT: 腔隙性脑梗塞。双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），双侧颈动脉球部狭隘（狭隘率 50～70%）。
患者入院第二日头晕症状显着好转。
开始确诊：良性方位性晕厥 腔隙性脑梗塞 高血压病 3 级（极高危）
入院后给于患者头颈联合 CTA 查看（图 1～2）
图 1～2：右侧颈内动脉开始部见钙化及软斑块，狭隘约 80%。左边颈总动脉中段见条形软斑块，狭隘约 25%，颈内动脉开始部见混合斑块，狭隘约 90%。左边椎动脉开始部见软斑块，重度狭隘
患者 CTA 提示双侧颈内动脉、左边椎动脉开始部多处重度狭隘，卒中危险高，进一步给于患者行脑血管造影查看（图 3～4）
图 3～4：右侧颈内动脉开始部重度狭隘，狭隘程度约 85%，狭隘长度约 16.37 mm，海绵窦段轻度狭隘，狭隘程度约 48%；眼动脉段可见小动脉瘤，指向外侧，瘤颈约 1.0 mm，瘤高约 1.0 mm
造影成果证明患者一起双侧颈动脉重度狭隘伴颅内未决裂动脉瘤。
临床上关于单纯无症状性颈动脉狭隘 ≥ 70% 的患者，在充沛评价患者手术的危险及获益比的状况下，且围手术期致残或致死率能够操控在 3% 以下时，能够考虑行 CAS 或 CEA（Ⅱ级引荐，B 级依据）。但该患者一起伴颅内未决裂动脉瘤，假如行血管内再通医治，是否会添加动脉瘤决裂危险呢？
2. 颈动脉狭隘兼并动脉瘤，该怎么办？
其实，一起兼并颈动脉狭隘和颅内未决裂动脉瘤（CS&UIA）的状况临床并不是很常见（约 2.3%～14.2%），但是，一旦遇到这样的病例，就会十分的扎手，怎么针对这样的患者给出有用、安全的医治计划呢？
（1）攻略怎么说
2016《我国缺血性脑血管病血管内介入医治攻略》中指出：
伴有颅内动脉瘤，且不能提早或一起处理者是颈动脉支架成形术（CAS）禁忌证之一。
而到了2017《颈动脉狭隘诊治攻略》CAS 的禁忌证则改为了：
伴有较大的颅内动脉瘤，不能提早处理或一起处理。
（2）研讨怎么说
让我们来看看国内外学者的相应研讨：
2011 年的一项回忆性研讨标明，血管内再通医治对直径较小的无症状性未决裂动脉瘤影响较小。
该研讨共入组 114 名严峻颈动脉狭隘患者，其间 69 人选用 CEA 医治，45 人选用 CAS 医治，114 名患者中发现有 6 例患者一起患有颅内未决裂动脉瘤（5.26%，6/114），动脉瘤直径巨细在 2.3 到 4.0 之间。均匀随访 18 个月，除 2 人因其他疾病逝世外，其他无动脉瘤决裂发作。
2014 年的另一项回忆性研讨发现，血管内再通医治后直径小于 10 mm 的颅内未决裂动脉瘤的决裂危险不添加。
研讨归入 305 例患者，11 例患者一起具有严峻颈动脉狭隘患者和颅内未决裂动脉瘤（CS&UIA）, 动脉瘤直径为 3.25± 2.13 mm, 最常见发作部位为颈内动脉海绵窦段。305 例患者均行血管内再通医治。随访 26.5 个月，CS&UIA 组无颅内动脉决裂发作。
2016 年的一项研讨愈加深入探讨血管内再通关于兼并 CS&UIA 的患者医治的有用性及安全性。
该研讨归入 39 例患者，其间 20 例为 CS&UIA 的血管再通医治患者（CEA/CAS）。其均匀随访 1.6 年，无动脉瘤决裂发作。再通组 40.9% 的患者为同侧的狭隘和动脉瘤，86.4% 为严峻颈动脉狭隘，均匀动脉瘤直径为 5.7 mm。文章定论以为关于颅外段颈动脉狭隘伴颅内动脉瘤的患者，再通医治是安全的。
总结: 上述文献研讨成果均证明颅外段颈动脉狭隘伴较小的颅内未决裂动脉瘤（CS&UIA）血管内再通医治是安全有用的。但以上三个研讨归入患者人数较少，样本量小，或许存在抽样误差。现在针对 CS&UIA 患者的医治没有依据等级较高的规范。需求个体化剖析患者动脉瘤方位、巨细形状、患者性别、血压操控状况、是否有吸烟史等相关信息，然后决议患者的医治战略。
那么，针对文章最初的病例，假如是你，会怎么处理呢？
参考文献
1. 2016 我国缺血性脑血管病血管内介入医治攻略
2. 我国医学会外科分会血管外科学组. 颈动脉狭隘诊治攻略. 中华血管外科杂志, 2017，02：78-84.
3. Ximeng Yang and Daming Wang. A Letter to the Editor regarding「Is Carotid Revascularization Safe for Patients with Concomitant Carotid Stenosis and Intracranial Aneurysms?」. 99: 792-793, MARCH 2017 WORLD NEUROSURGERY
4. Bo-Yang S, Woo-Sung Y, and Woo-Hyung K, et al. Carotid Artery Revascularization in Patients With Concomitant Carotid Artery Stenosis and Asymptomatic Unruptured Intracranial Artery Aneurysm. Ann Vasc Surg 2011; 25: 651-655.
5. Matthew J, Han H, Caron R, Firas M, et al. Concomitant Unruptured Intracranial Aneurysms and Carotid Artery Stenosis: An Institutional Review of Patients Undergoing Carotid Revascularization. Ann Vasc Surg 2014; 28: 102–107.
6. Wuyang Y, Xiaoming R, Maria B, et al. Is Carotid Revascularization Safe for Patients with Concomitant Carotid Stenosis and Intracranial Aneurysms? World Neurosurg. 2016 Sep;93:11-8. doi: 10.1016/j.wneu.2016.05.060. Epub 2016 May 29
