双能X线 双能X线吸收法确诊骨质疏松症1例

 一名绝经患者(碧眼儿,69岁)经双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiomery, DXA）扫描后显现脊椎骨密度(bone mineral density, BMD)下降而就诊于骨质疏松门诊(表1)。患者否定骨折或跌倒病史，39岁时停经，从不吸烟。

药物服用史：仅口服过钙片（600 mg）和维生素D（500 IU），每日两次。患者身高150 cm，体重55 kg（体重指数：24.4）。患者的甲状腺和甲状旁腺激素、维生素D、钙离子、血和尿蛋白电泳、尿氨基末端肽水均匀正常。患者不肯服用骨质疏松的处方药。

 表1 骨密度成果

                           BMD,a g/cm2                 T值b                      Z值c           腰1-腰4椎体          0.704                            -3.1                      -1.0左股骨颈               0.620                            -2.1                       -0.3全髋关节               0.798                             -1.2                      0.3

a 患者查看成果经过Hologic骨密度仪（Hologic公司） 取得。

b 分数以规范差小于同性别年青成人均匀值表明。

c 分数以规范差小于年纪和性别匹配的均匀值表明。  

问题：怎么解读这些查看成果呢？
A. 髋关节、股骨颈和椎体反常使得患者存在骨折的危险。
B. 独自的椎体骨密度改动即应视为骨折危险猜测目标，在做医治决守时应予以考虑。
C. 患者的BMD成果显现骨质疏松，用骨折危险猜测东西点评时显现有骨折危险，这点在评论医治计划时应当    予以留意。
D. 患者的Z评分显现其BMD为该年纪段的均匀值。因而，患者并没有骨质疏松。

答案： 

C. 患者的BMD成果显现骨质疏松，用骨折危险猜测东西点评时显现有骨折危险，这一点在评论医治计划时应当予以留意。

查看的特色

许多骨密度检测办法可用来猜测骨折，但研讨最多的仍是放射性扫描检测BMD的DXA。

关于需求医治的BMD阈值设定现在尚无结论。专家的一致是，绝经后妇女首要部位（脊柱，髋关节/股骨颈）的DXA是2.5或规范差低于年青成人均匀值很多时（T值小于 -2.5）可确诊为骨质疏松。股骨颈BMD的规范差每下降1，髋关节骨折的相对危险大约添加2.5。

DXA软件是依据性别和种族匹配的相关材料核算T值。关于白种女人是否能代表整个集体还存在争议。现在，DXA的报销费用还缺乏50美元。

除了骨质疏松，骨密度下降还可见于其它状况，包含成骨不全症和骨软化症（因钙和维生素D摄入缺乏或反常代谢引起的骨骼脱矿质化）。至少有80种状况可引起继发性骨质疏松。这名患者停经史较早。病史、体格查看和首要查看成果并不支撑其它确诊。因而将她的椎体BMD下降确诊为骨质疏松。

曩昔，骨质疏松医治的主张仅依赖于BMD或许曾经的骨折病史。但是，美国一项大型行列研讨显现，DXA测得的股骨颈T阈值（2.5）猜测髋关节骨折的危险仅有64%的敏感性和84%的特异性，而且缺乏50%发作髋关节骨折的女人有骨质疏松。

对这个病例中，患者发作髋关节骨折的危险是年青健康女人的5倍。三种双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸）、雷洛昔芬和狄诺塞麦可下降其椎骨、髋关节和非椎骨骨折的危险。但是，应当慎重考虑骨折的肯定危险以保证医治是值得的。

其它的确诊办法

美国防备效劳工作组(United States Preventive Services Task Force)引荐运用骨折猜测东西作为小于65岁女人的初始挑选查看（早于DXA）。当与DXA联合运用时，两种东西在拟定医治计划时也显现出优越性（对C的回答）。Garvan核算法相对简略但研讨较少，该办法仅将年纪、从前骨折史和跌倒危险相加。

美国攻略引荐世界卫生组织(World Health Organization)骨折危险点评东西(fracture risk assessment tool, FRAX)(图 1)也包含宗族髋关节骨折史、继发性骨质疏松、糖皮质激素运用史、烟酒史，但或许会轻视了健康老年人的危险。关于这些医治东西是否会给髋关节或脊柱T值小于2.5的患者带来医治好处的依据还不清晰。没有一种东西比年纪和BMD猜测骨折更优越。

答案D是不正确的，由于Z值比较的是年纪匹配的女人，而且不适用于绝经后女人骨质疏松的确诊。答案B也不正确，由于FRAX没有独自使用脊柱BMD。答案A也是过错的，由于骨密度成果仍然是有用的，即使是脊柱和股骨颈体现纷歧时。

30%患者的脊柱和股骨颈T值至少有1个规范差的不同。在这种状况下，成果或许需求调整（例如，当脊柱T值小于股骨颈时，应进步10年骨折危险评分的10%到每个规范差中）。

大的骨赘可添加BMD，但不会添加骨骼强度。规范DXA（也称为平面DXA) 是二维的，矮个患者（例如，＜148 cm）或许会人为形成骨密度减低。在儿童中对这种状况进行调整是很重要的，而且体积骨密度检测（一般用于研讨）可在成人中证明平面DXA的成果。

现在辅导继发性骨质疏松检测的依据还很少。对BMD处于其年纪段的患者而言，或许无需过度查看，而且骨转化符号物在其间的效果也不清晰。

 主张

美国攻略引荐，髋关节或脊柱T值小于或等于-2.5的患者需承受处方医治，T值在-1到-2.5之间的患者需依据骨折危险进行医治（骨质疏松引起骨折≥20%或髋关节有3%骨折的危险）。在加拿大，医治攻略首要依赖于骨折危险。

患者预后

咱们就该患者的DXA成果对患者给出了主张。调整后，她的骨质疏松骨折危险为13.2%。经过阿仑膦酸钠医治，她的危险约为6.5%到11.5%。患者推迟了阿仑膦酸钠医治。两年后，她的骨密度显现在查验的差错规模内有轻度下降。她并没有发作骨折。 

图1 用FRAX骨折危险点评东西点评的骨折危险成果。以一名设想患者做十年概率猜测。 

临床底线：丈量骨密度        DXA可辨认药物医治有用，用骨折猜测东西可改进骨折危险和医治好处。        骨折危险的核算仅运用了股骨颈的成果，但对与脊柱成果纷歧致的患者可进行调整（不同≥1个标            准差）。        现在的骨折危险核算简略易用，但并不比年纪和BMD独自使用更优越。