取得性重型再生障碍性贫血（SAA）是一种死亡率较高的血液系统疾病，前期确诊及合理有用的医治计划至关重要。
让我们学习下意大利圣心天主教大学 Bacigalupo 教授近期在 blood 上宣布的这篇文章，通过两张图表和两个病例剖析，整理总结 SAA 的诊治。
确诊
取得性 SAA 的确诊根据在外其他引起全血细胞削减的疾病。
图 1 全血细胞削减患者的确诊流程
ATG，抗胸腺细胞球蛋白； BM，骨髓，CsA，环孢霉素 A； DEB，双环氧丁烷； FA，范可尼贫血； FISH，荧光原位杂交；GPI，糖基磷脂酰肌醇；MDS，骨髓增生反常综合征
医治
图 2 取得性重型再生障碍性贫血医治战略
最佳挑选：HLA 相合同胞移植
1. 年纪
同胞 BMT 与年纪密切相关，1～20 岁，21～40 岁及 40 岁以上的患者生存率分别为 82%、72% 及 53%，移植物抗宿主反响（GVHD）发作率逐步升高。因而，免疫抑制医治（IST）应作为 40 岁以上患者的一线医治计划（图 2），患者状况杰出或疾病恶化时，慎重考虑 BMT（图 2，虚线箭头）
2. 预处理计划
同胞 BMT 规范预处理计划为环磷酰胺（CY）200 mg/kg 合用 ATG，该计划对年青患者作用好。近期欧洲血液和骨髓移植协会（EBMT）数据显现，选用氟达拉滨（FLU）为根底的医治计划合用 ATG 或阿仑单抗可以显着进步 40 岁以上患者的生存率。当时 EBMT 攻略及英国血液学会主张 30 岁以上并承受同胞 BMT 的 SAA 患者选用 FLU-CY 联合 ATG 或阿仑单抗预处理。
无关/代替供体移植
病例谈论：免疫抑制医治无效后走无关供体移植
1. 临床通过
23 岁女人，2011 年 12 月就诊，就诊时 2 个阶段的 ATG+CsA 医治均失利，免疫抑制医治（IST）后并发肺部侵袭性真菌感染、左边气胸。 12 月 20 日因高烧、全血细胞削减入院，并发多神经炎，四肢挨近彻底瘫痪，膂力状况极差；给予胸腔闭式引流。
医治状况：预处理计划为 FLU 120 mg/m2，CY 120 mg/kg，ATG 3.75 mg/kg，行无关供者（UD）BMT（8/8 相合），移植物抗宿主反响（GVHD）防备措施包含 CsA 和短程甲氨喋呤，第 5 天给予利妥昔单抗 200 mg 防备 EB 病毒再激活，持续伏立康唑抗真菌医治。
移植顺利完成，1 月后拔除胸腔引流管；未发作 GVHD 和 EBV 再激活，但神经康复缓慢，患者再移植中心持续医治数月，持续运用抗真菌药物，加用两性霉素脂质体。
2 年后，因肺部病变接近大血管行左上肺叶切除术。移植后已停用免疫抑制剂 4 年半，当时患者状况杰出。
2. 病例谈论
患者为长时间中性粒细胞削减及免疫抑制所造成的的感染并发症，骨髓衰竭且病况严重，无关供者骨髓移植取得成功。
该病例提示：如有匹配的 UD，二线医治或可挑选 UD 移植。无 HLA 相合同胞时，Bacigalupo 教授主张尽早寻觅 UD，患者年纪小于 50 岁时应愈加活跃。8/8 HLA-A、-B、-C 或 -DRB1 相合供体的前期断定非常重要。
有研讨标明，儿童患者无关供者 BMT 与 HLA 相合同胞移植 2 年总生存率无显着差异，因而，20 岁以下的患者可挑选 UD BMT 作为一线医治（图 2，虚线箭头）。IST 医治失利的患者也应考虑 UD BMT。
非移植医治
病例谈论：晚年 SAA 患者的非移植医治
1. 临床通过
62 岁男性，2012 年 10 月因重度全血细胞削减就诊，输血后血红蛋白 8.3 g/dL，白细胞 0.8 × 109/L，中性粒细胞 0.3 × 109/L，血小板 8 ×109/L。既往史：50 岁时因乙肝、丙肝及肝硬化行肝移植手术，后持续 CsA 医治。2011 年，外周血细胞计数下降，骨穿示骨髓增生重度减低， 8 号染色体 3 体， Y 染色体缺失。确诊为再生障碍性贫血。
于 2011 年 12 月进行 ATG（ATGAM，Pfizer，马源）医治。因医治反响欠安，于 2012 年 7 月承受第二阶段的 ATG（rATG，兔源）医治。
4 个月后，骨髓活检示骨髓增生重度减低，患者仍为全血细胞减低状况，输注红细胞及血小板安稳病况，因无适宜供者，无法进行移植医治。选用非移植医治计划：持续 CsA 医治，睾酮 40 mg 口服，每周 3 次；艾曲波帕（EPAG）50 mg 隔日，G-CSF 每周 3 次。
外周血细胞计数逐步升高，3 月后不依赖红细胞及血小板输注。2013 年患者血象：血红蛋白 11.3 g/dL，白细胞 4.8 × 109/L，中性粒细胞 3.7 × 109/L，血小板 71 × 109/L，开端服用索非布韦和西咪匹韦医治乙肝，CsA 改为他克莫司。
当时，患者 HCV 阴性，医治计划为：低剂量他克莫司，EPAG 25 mg 每周 3 次，低剂量睾酮，并承受去铁胺减轻铁负荷。发现 PNH 克隆（6% CD14， 3% CD16，0.4% CD59）。
2. 病例谈论：
此例晚年患者骨髓重度衰竭伴有细胞遗传学反常，经 CsA、雄激素及生长因子联合医治后好转。
ATG+CsA：一线 IST 的规范计划仍为 ATG+CsA，当时攻略引荐所有无 HLA 相合同胞的患者将 IST 作为一线医治，初次 IST 医治失利后，如有匹配的无关供者且患者状况答应，应进行移植医治，是否挑选再次 IST 医治视患者状况而定。
G-CSF：Bacigalupo 教授以为，ATG+CsA+G-CSF 能使中性粒细胞计数敏捷康复，作为一线医治很有远景。
EPAG：SAA 非移植医治的新秀。有研讨将 ATG+CsA 与 EPAG 合用作为初始医治，6 个月时总反响率达 85%，生存率约 90%。
雄激素：雄激素在动物模型及骨髓衰竭患者中均表现出杰出的作用，Bacigalupo 教授主张 IST 后未达血液学缓解的患者运用雄激素医治。
综上，生长因子联合 IST 可进步医治反响率，类固醇在与 IST 联合医治的过程中仍发挥重要作用，IST 医治存在的问题包含无医治反响及晚期克隆的构成。 BMT 作为医治计划时，匹配家族供体仍是最好挑选，无匹配家族供体时，碧眼儿的无关供者简单取得，急慢性 GVHD 仍是 BMT 的重要并发症。患者年纪是 IST 及 BMT 医治作用的猜测因子，在拟定医治计划时应仔细考虑。
参考文献：How I treat acquired aplastic anemia，http://www.bloodjournal.org/content/129/11/1428
