获得性血栓性血小板削减性紫癜（TTP）在临床上以血小板削减和微血管病性溶血性贫血（MAHA）为特征，伴发热、轻度肾损害及神经精神症状，病由于血友病因子（VWF）裂解酶 ADAMTS13 缺失，导致在微血管体系中微血栓构成，形成微血管堵塞、MAHA 以及器官缺血。
依据特征性临床表现和实验室查看，证明 MAHA、ADAMTS13 活性下降和抗 ADAMTS13 本身抗体表达即可确诊。急性 TTP 的医治计划为血浆置换和糖皮质激素，但医治作用并不抱负，大都患者仍需求长时刻干涉办法。
依据临床实践，来自美国 Sayani 教授等针对难治性 TTP 患者提出了一套可行性临床医治计划，并评论和比较了糖皮质激素、利妥昔单抗、加大血浆置换、脾切除和免疫按捺的医治作用。详细细节宣布在近期 Blood 杂志上，现介绍如下。
现在，血浆置换（PEX）和糖皮质激素是获得性 TTP 的首要疗法。关于以血小板削减、MAHA、无血栓性微血管病（TMA）诱因确诊为获得性 TTP 的患者，应立即承受每日 PEX 医治，置换体积不低于本身血浆体积（PV）1 倍，至病况缓解。
依据 2012 年美国 TTP 血液协会一致，病况缓解目标为接连 2 日血小板计数 150000/mL，乳酸脱氢酶（LDH）水平正常或挨近正常，神经精神症状安稳或改进。PEX 的医治次数可依据实际情况进行调整，高滴度抗 ADAMTS13 本身抗体的 TTP 患者医治次数较多。
医治 TTP 战略中，PEX 优于血浆输注，且死亡率下降。虽然患者血浆输注耐受较差，但在 PEX 医治开端之前行大剂量（25-30 mL/kg）血浆输注仍会带来必定的医治作用。PEX 的医治机制为额定弥补缺失的 ADAMTS13，并铲除本身抗体。
关于情况严峻或发展敏捷的患者，PEX 置换体积可加强至 PV 的 1.5 倍。患者临床表现和实验室成果安稳后，PEX 置换体积降至 PV 的 1 倍。病况缓解后，可停止 PEX，亲近监测血细胞计数和 LDH。有限的依据标明，逐步削减 PEX 医治频率/或剂量没有临床价值。在 PEX 医治过程中，一旦患者身体出现异常或发作感染，应立即移除血浆置换导管。
难治性 TTP
难治性 TTP 患者的份额为 10%-42%，表现为对 PEX 和糖皮质激素医治反响较差，需求额定干涉办法。现在，难治性 TTP 的界说为 PEX 医治后 4-7 天血小板计数并无改进，或承受规范疗法的患者病况恶化。关于疑似为难治性 TTP 的患者，应从头评价临床计划，扫除和辨别导致血小板削减和 MAHA 的其他诱因。
因而，ADAMT13 活性和按捺剂剖析可有用辅佐临床确诊及拟定医治战略。关于 ADAMT13 低水平、按捺剂高水平的患者，很有或许患有 TTP。关于 ADAMT13 水平不低的患者。患 TTP 或许行较低，应评价并辨别血小板削减症和 MAHA 的其他诱因。
非 PEX 的 TTP 医治计划
糖皮质激素
糖皮质激素可用于获得性 TTP 的紧迫医治，并且应与伴 PEX 一同运用。糖皮质激素按捺抗 ADAMTS13 本身抗体表达。可是，尚未被临床试验证明。关于一切获得性 TTP 的开始医治，医治计划能够为强的松 1 mg/kg/d。关于急性难治性患者，临床上病况不安稳或有伴神经体系症状的患者，可加用免疫按捺剂。
关于临床病况恶化的患者，现在临床上医治常运用规范剂量的糖皮质激素，可是研讨人员以为可运用大剂量甲基强的松龙 1 g/d，共继续 3 天。
每日 2 次 PEX
有限的依据标明，每日 2 次 PEX 是医治难治获得性 TTP 的根本计划。但关于急性患者来说，开始医治计划为 PEX 每日 2 次，这些患者对医治成果显着，血小板计数敏捷下降或新发其他的神经精神症状。在近期一项回忆性研讨中，只要 3/28 名患者承受每日 2 次 PEX 能够完成获益。
利妥昔单抗
利妥昔单抗一般用于医治难治性或复发性 TTP，作用较好。在部分研讨中，急性难治性和/或复发性 TTP 经独自利妥昔单抗医治后临床有用率到达 87%-100%，初次给药后 11-14 日患者血小板水平逐步康复正常。
一项调查性研讨标明，21 例难治性 TTP 患者与既往病史比较，承受利妥昔单抗医治后临床缓解率为 100%，血小板康复周期缩短，而对照组缓解率为 78%。因而，关于 PEX 和糖皮质激素医治作用不抱负的难治性 TTP 患者，承受利妥昔单抗或可有不错的医治作用。
迄今，利妥昔单抗的给药剂量、给药时刻、保持疗法和长时刻不良反响仍存在争辩。现在较为常用的计划为 375 mg/m2/周，共 4 周，但这一数据是是依据医治淋巴瘤的相关研讨。
近期一项研讨评价了利妥昔单抗（100 mg/周，为期 4 周）联合 PEX 和糖皮质激素医治 TTP 的作用，成果发现，PEX 过程中利妥昔单抗移除率高达 65%，因而利妥昔单抗给药的频率和剂量需高于每周 1 次或可有用。
利妥昔单抗一般耐受性杰出，并发症较少，可是会发作输液反响，稀有严峻并发症包含进行性多病灶脑白质病、带状皮疹、脊髓炎、脑炎、截瘫、复发性乙型肝炎和心脏毒性。
在临床实践过程中，当 PEX 医治 4-7 天后血小板计数未改进，或 PEX 和糖皮质激素医治期间发作病况恶化时，能够考虑运用利妥昔单抗，剂量为 375 mg/m2/周，共 4 周，别的，利妥昔单抗给药后 24 小时后走 PEX。
小结
关于 PEX 和糖皮质激素医治作用不抱负的获得性 TTP 患者，评价并扫除形成血小板较少和 MAHA 的其他病因非常重要，如败血症和药物副作用。关于发病急且病况恶化的患者，可承受甲泼尼龙 1 g/d，继续 3 日，PEX 置换体积添加至本身血浆体积 1.5 倍。若医治作用不抱负，则开端运用利妥昔单抗 375 mg/m2/周，共 4 周。
关于利妥昔单抗反抗且病况严峻的患者，可选用免疫按捺剂，如环孢霉素、环磷酰胺或长春新碱。关于利妥昔单抗反抗且病况安稳的患者，可选用脾切除医治。而新式医治药物，如硼替佐米、N-乙酰半胱氨酸、重组 ADAMTS13、抗 VWF 疗法等仍需求很多临床试验研讨。
