人群中房颤 (AF) 和缓慢肾脏病 (CKD) 越来越遍及。两者有着一些如高龄、高血压和糖尿病等一起的风险要素。这两者相互作用，CKD 患者的增多添加了 AF 的发病率；一起，AF 添加了 CKD 的发病率和/或肾功用的发展性下降。此二者均添加血栓构成风险，在晚期 CKD 患者中，则一起存在出血风险。那么，怎么平衡 CKD 患者的血栓与出血风险，怎么更好地运用抗聚药物？来自塞尔维亚贝尔格莱德大学的 Tatjana S. Potpara 在最近一期的 Nature Review Nephrology 杂志进步行了总述。
关键 Key Points
•房颤 (AF) 和缓慢肾脏病 (CKD)，二者有着一些如高龄、高血压和糖尿病等一起的风险要素；
•CKD 患者添加 AF 发作风险，AF 添加 CKD 的发作与发展风险；
•AF 和 CKD 均添加血栓性事情风险；严峻的 CKD 患者一起存在出血风险；
•在比照华法林 和非维生素 K 拮抗的口服抗凝药物 (NOACs) 的临床试验中，NOACs 的相对效果与安全性在不管是否存在中轻度肾功用下降的患者中不同不显着；
•终晚期肾脏病患者 (ESRD) 未被归入 NOAC 的临床研讨傍边；这部分患者一起存在高血栓构成和出血风险，但是现在没有高档其他依据辅导这部分患者抗凝药物的临床运用；
•在 ESRD 患者中，维生素 K 拮抗剂的运用一起存在不同程度的出血和血栓构成风险；但是，适宜的维生素 K 拮抗剂抗凝或许下降缺血性中风风险，而不添加出血风险。
口服抗凝剂 (OAC) 医治包含维生素 K 拮抗剂 (VKAs，最常见是华法林) 和非维生素 K 口服抗凝剂 (NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依达沙班) 。OAC 在房颤兼并额定中风风险要素的患者中是防备中风里程碑式的药物。一般来说，CKD 患者的缺血性和出血性事情风险均添加，包含出血性中风、颅内出血、脑微出血和消化道出血。
跟着 CKD 的严峻程度添加，出血风险升高。AF 患者 OACs 防备中风的 III 临床试验中常常排除了肾功用严峻下降的患者。因为缺少临床试验数据支撑，CKD 患者中运用 OACs 是一个令人困扰的问题。那么，CKD 和 AF 的患者，为什么会呈现既有促出血状况，又有促血栓状况呢？
图 1 CKD 患者中促出血状况的病理生理机制
肾功用衰竭常伴有凝血瀑布妨碍、纤溶体系亢进、血小板功用下降和血管壁血小板相互作用功用受损等特征。这种状况在 CKD 相关性贫血时更为显着，导致 ADP 开释削减和/或前列腺素 I2(PGI2）的失活，一氧化氮 (NO) 失活削减。CKD 患者中添加出血风险的外在要素包含运用β内酰胺类抗生素（搅扰 ADP 受体）、在某些情况下需求服用阿司匹林或非甾体类抗炎药、医治性有创操作（动静脉内瘘或手术）。
Α颗粒组成反常（包含血小板因子 4、转化生长因子β1、血小板诱导生长因子、纤维链接蛋白、β-血小板球蛋白、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、血清素、凝血因子 V 和凝血因子 XIII）、Ca2+负荷添加和细胞内 Ca2+流出改动导致花生四烯酸和前列素代谢反常、血栓素 A2（TXA2）组成和/或开释反常、按捺血小板活化因子（PAF）组成、氧化应激与炎症，均终究导致血小板活性下降。
血小板与血管壁的结合下降是因为血小板糖蛋白 Ib (GPIb) 受体的蛋白水解添加、GPIIb–GPIIIa 复合体的功用下降、vWF 血小板相互作用功用缺点、血中前列环素升高、NO 生成增多、NO 代谢产品添加。ECM: 细胞外基质
图 2 兼并 AF 的 CKD 患者促血栓构成状况的病理生理机制
CKD 和 AF 均与血栓构成风险升高相关。两者均含有血栓构成 Virchow 三要素：血流反常、血液成分反常和血管壁反常。AF 和 CKD 均影响心脏的结构和功用（例如心房纤维化和/或心房扩展、左心室肥壮）、血管（例如加速动脉粥样硬化、动脉硬化、动脉壁钙化、动脉壁僵硬度添加等）、血液成分（高凝状况、血小板功用反常）。
坚持内皮功用状况平衡的关键要素包含调理凝血瀑布的因子 [如纤溶酶原激活物按捺物（PAI1）、血管性血友病因子（vWF）]、血管严重度、氧化应激、炎症反响、内皮细小颗粒的生成、内皮祖细胞的分解与修正。
CKD 患者中，血浆同型半胱氨酸升高，或许是肾功用下降与内皮细胞损害的介导要素。同型半胱氨酸能按捺血栓调理蛋白依靠的蛋白 C 活化体系，导致凝血酶活化、纤维素蛋白构成、安排型纤溶酶原激活物的开释削减，然后纤溶削减，添加血栓构成风险。血浆中高浓度的纤维蛋白原、D 二聚体、血栓素-抗血栓素复合物、凝血因子 VII、血管性血友病因子、血栓调理素和 PAI1 是尿毒症患者内皮细胞受损的标志。
血小板功用受损也导致兼并 AF 的 CKD 患者的高凝状况。以 microRNA 为根底的 mRNA 调剂机制的改动或许也影响血小板对尿毒症的反响，导致血小板相关并发症。血小板微粒浓度升高一起也添加兼并 AF 的 CKD 患者的高凝状况。血小板微粒是在炎症、细胞分解与衰老是，由内皮细胞的浆膜、血小板、单核细胞和巨噬细胞等构成。其表达磷脂酰丝氨酸（帮忙凝血素转化为血栓素）、膜结合安排因子和可溶性安排因子，然后促进凝血和血栓构成。
图 3 兼并 AF 的 CKD 患者中，抗凝药物运用流程
兼并 AF 的 CKD 患者中是否运用 OAC，需求依据中风与出血风险的评价。关于中风高危患者，依据临床实践攻略，参阅 Cockcroft–Gault 公式核算肌酐铲除率，挑选适宜的抗凝药物 [维生素 K 拮抗剂或非维生素 K 口服抗凝剂（NOAC）] 和剂量。随访中需求常常从头评价肾功用、心血管和出血风险要素、兼并症等。
