美国肾脏病年会（ASN）肾脏周里的肾脏病例检验和问卷调查一向都是与会者参加度十分高的一个环节。2017年4月的CJASN杂志上刊登了这个环节所评论的病例，让我们和美国的同路一同对病例打开剖析和评论，做出自己的挑选吧！
病例介绍
一位66岁的转移性前列腺癌的男性患者，因“乏力、厌恶和严峻的骨痛”收入院。他的前列腺癌已转移至骨和肝，对雄激素掠夺医治失利。3个月前他曾承受唑来膦酸盐医治，可是并未改进他的骨痛症状。12天前为了医治骨痛，他承受了皮下注射狄诺塞麦（一种RANK配体的按捺剂）120mg医治。其它药物包含：美托洛尔25mg bid，呋塞米20mg bid，偶然服用奥美拉唑20mg qd和布洛芬400mg tid。
体格查看：BP 152/98mmHg，双下肢中度浮肿。余体检未发现反常。实验室查看成果：Na+ 138 mEq/L，K+ 4.3 mEq/L，碳酸氢钠25 mEq/L，Cl- 106 mEq/L，Ca2+ 4.9mg/dl，P3+ 3.9mg/dl，尿素氮BUN 18mg/dl，血清肌酐Scr 1.1mg/dl，血清蛋白2.4g/dl。得到这些检测成果后，再返回去检测患者并未发现Chvostek征或Trousseau征。其它实验室查看成果包含：25-(OH)维生素D 9.8ng/ml，1,25-(OH)2维生素D 59ng/ml，甲状旁腺激素PTH 560.3 pg/ml。
问题1 此刻你还会做其它哪些实验室查看？
A.血清PTH相关蛋白
B.血清成纤维生长因子-23（FGF-23）
C.血清碱性磷酸酶（AKP）
D.血清离子钙 E.尿钙/肌酐比值
正确答案：D
评论：这位患者表现为明显的低钙血症，判别具有生物活性的钙的金标准是离子化钙的水平，检测血清离子钙浓度关于证明低钙血症和判别低钙血症的严峻程度很重要，尤其是在低蛋白血症和全身酸碱平衡紊乱的布景下。
血清总钙水平会被血清白蛋白水平影响，因为大部分（35%-50%）钙都与白蛋白结合。有多种校对公式能够核算离子钙浓度。全身PH值改动时也会影响钙与白蛋白的结合，比方代谢性酸中毒时，钙与白蛋白的结合削减，导致离子钙浓度增高。代谢性碱中毒时状况相反，导致低钙血症，会引起痉挛和感觉反常。CKD患者中代谢性酸中毒很常见，因而测定总钙浓度或许会轻视离子钙的浓度导致医治过错。
低钙血症患者或许表现为肌肉兴奋性增高，如Chvostek征或Trousseau征阳性。可是这些体征不是判别低钙血症严峻性的牢靠目标。Chvostek征还可见于粘液性水肿、猩红热、百日咳、25%的正常人，约30%的低钙血症患者缺少此体征。Trousseau征是低钙血症更牢靠的一个目标，94%的低钙血症患者此体征阳性。
其它选项的过错之处在于：A选项的血清PTH相关蛋白在确诊继发于副瘤综合征的高钙血症时有用。B选项的FGF-23水平在孤立的低磷血症的稀有方式（肿瘤诱导的骨软化症） 的患者或CKD患者中升高。C选项的血清AKP水平或许在骨转化添加的状况时升高，但不具有确诊的特异性。D选项的尿钙/肌酐比值水平在确诊宗族性低尿钙高血钙的患者中有用。
问题2 关于该患者的低钙血症你还会开具哪些查看？
A．24h尿钙检测
B.血清镁水平
C.颈部超声
D.新一代sestamibi扫描
E.核素骨扫描
正确答案：B
评论：低镁血症是低钙血症患者的常见病因之一，因而在寻觅低钙血症病因的前期就应该测定血镁水平并纠正较低的血镁水平。因为许多低镁血症的患者一起兼并养分摄入缺少，这就导致某些患者维生素D、其它电解质和矿物质缺少。更重要的是，镁对PTH分泌和组成有影响。在低镁血症和低钙血症的患者中，PTH浓度要么不正常要么偏低，提示PTH分泌或组成受按捺。低镁血症的患者还存在骨和肾脏对PTH的反抗，以及丧失了1α-(OH)维生素D对PTH的影响。低镁血症和低钙血症一起存在的患者假如进单纯补钙，只会有时间短的血钙水平上升，而一起补镁医治则会使血钙水平正常化。
可根据血磷和PTH水平对低钙血症的病因进行分类。血磷水平低的患者一般都有维生素D缺少或反抗作为病因，PTH水平是升高的。血磷水平升高伴低钙血症的患者PTH水平或许升高也或许下降。
PTH水平升高或许与晚期CKD有关，也或许与PTH反抗（假性甲状旁腺功用减退症）有关。PTH水平下降或许与不同病因的甲状旁腺功用减退有关（包含外科手术切除甲状旁腺、本身免疫损坏甲状旁腺和遗传缺点）。还有许多低钙血症的原因与特定的药物（如西那卡塞、双磷酸盐、柠檬酸、狄诺塞麦和其它等）和临床状况（败血症、横纹肌溶解症和重症胰腺炎）有关。
本例患者承受了麦角钙化醇每隔7天50000U和1,25-(OH)2维生素D 1ug/d的联合医治，静脉注射葡萄糖酸钙序贯口服碳酸钙（6-8g/d）医治。2周后，他的血钙水平康复正常。
问题3 本例患者低钙血症最或许的病因是什么？
A.假性甲状旁腺功用减退症
B.维生素D缺少
C.狄诺塞麦
D.呋塞米
E.奥美拉唑
正确答案：C
考虑到患者的临床状况和实验室查看成果（低血钙、正常血磷、PTH升高和低维生素D水平），该患者低钙血症最或许的病因是狄诺塞麦。
狄诺塞麦是一种人源化的单克隆抗体，结兼并中和受体激活的NF-κB配体。运用狄诺塞麦医治后破骨细胞活性敏捷下降，随后成骨细胞活性也下降。狄诺塞麦医治后骨的重塑在数周到数月的时间里可较基线水平下降80%。
狄诺塞麦被FDA同意用于医治：（1）具有骨折高危危险的男性和绝经后女人骨质疏松患者；（2）具有骨折高危险的承受雄激素掠夺疗法的男性前列腺癌患者以添加骨量；（3）具有骨折高危险的承受芳香化酶按捺剂医治的女人乳腺癌患者以添加骨量；（4）在实体肿瘤骨转移的患者和由难治性的恶性肿瘤导致的高钙血症的患者中防备骨骼相关事情。
因为狄诺塞麦按捺骨重塑的机制，骨钙开释被明显按捺，因而导致低钙血症。归入癌症骨转移患者的一项狄诺塞麦的3期临床试验显现低钙血症发作率是5.2%，大部分是轻度和无症状的，但有2%的病例是高档其他。在骨密度下降兼并了维生素D缺少的患者中运用狄诺塞麦医治也观察到低钙血症的发作，在肾功用不全的患者中运用狄诺塞麦医治后低钙血症的发作率更高。因而现在的攻略推荐在运用狄诺塞麦前后，着重要弥补钙和活性维生素D以下下降钙血症的危险。可是即使如此，有些患者仍然会呈现狄诺塞麦诱导的低钙血症，因为狄诺塞麦是长效制剂，有延伸效应。
其它选项的过错之处在于：假性甲状旁腺功用减退症是因为终末效应器官对PTH反抗，典型表现为低血钙和高血磷伴高PTH水平，是一种稀有的异质性疾病，症状常常首见于儿童。维生素D缺少的典型表现是低钙血症和低磷血症伴维生素D水平下降。呋塞米和其它袢利尿剂能导致尿钙分泌添加，可是与严峻的低钙血症无关。奥美拉唑和其它质子泵按捺剂能导致低镁血症和继发性低钙血症。
