糖尿病肾病是糖尿病最首要的微血管并发症之一，是现在引起终晚期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。前期确诊、防备与推迟糖尿病肾病的发作开展对进步糖尿病患者存活率，改进其日子质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的确诊和医治，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组安排国内的内排泄和肾内科领域专家一同拟定了一致。该一致近来宣布在中华糖尿病杂志上，首要内容如下。
一、糖尿病肾病的界说与确诊
糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏危害，以往用DN（diabetic nephropathy）标明，2007年美国肾脏病基金会（NKF）拟定了肾脏病生计质量辅导攻略，简称NKF/KDOQI。该攻略主张用DKD（diabetic kidney disease）代替DN。
2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF到达一致，以为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的缓慢肾病，首要包含肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/g继续超越3个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证明的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的确诊分为病理确诊和临床确诊。肾脏病理被以为是确诊金规范。糖尿病首要引起肾小球病变，体现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理确诊的首要根据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉通明变性或肾微血管硬化等，这些改动亦可由其他病因引起，在确诊时仅作为辅佐方针。
现在糖尿病肾病临床确诊的根据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病前期可体现为尿白蛋白阴性，症状不显着，易被疏忽，但现在仍缺少比尿微量白蛋白更牢靠灵敏的糖尿病肾病前期检测方针。
（一）糖尿病肾病临床确诊根据
1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病前期的临床体现，也是确诊糖尿病肾病的首要根据。
其点评方针为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个别间UAE的差异系数挨近40%，与之比较ACR愈加安稳且检测办法便利，只需求检测单次随机晨尿即可，故引荐运用ACR。
尿白蛋白排泄反常的界说见表1，因尿白蛋白排泄受影响要素较多，需在3-6个月内复查，3次成果中至少2次超越临界值，而且扫除影响要素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、显着高血糖、怀孕、显着高血压、尿路感染，可做出确诊。可是，尿白蛋白对确诊2型糖尿病肾病的特异性缺少，对猜测病况的转归也存在局限性。长时刻调查成果发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%-45%转变为很多白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显着。
因此，尿白蛋白作为确诊根据时需进行长时刻随访、屡次检测，成果重复时方可做出断定，且需扫除其他可引起白蛋白尿的病因。
2. 糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发作，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而削减，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI攻略作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的确诊根据之一。
2007年NKF攻略荟萃很多研讨后指出，在很多白蛋白尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性猜测值为67%-100%，阴性猜测值为20%-84%，灵敏度为26%-85%，特异度为13%-100%；在微量白蛋白尿者中，阳性猜测值为45%左右，但阴性猜测值挨近100%，灵敏度为100%，特异度为46%-62%。Meta剖析成果标明糖尿病视网膜病变猜测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%CI：0.62-0.68），特异度为0.75（95%CI：0.73-0.78），阳性猜测值为0.72（95%CI：0.68-0.75），阴性猜测值为0.69（95%CI：0.67-0.72），提示糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病确诊和筛查的有用方针。
近来，发现一些因子对糖尿病肾病的确诊有价值，如转化成长因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白G（IgG）、转铁蛋白（TRF）、细胞外基质（ECM）、肾危害分子1（Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。
运用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中挑选到22个上调、24个下调的蛋白质或多肽，并树立确诊决策树模型，盲法验证模型的灵敏性90.9%，特异性89.3%。上述检测办法被以为比微量白蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病，或许作为糖尿病肾病前期确诊的东西，但其牢靠性、特异性、灵敏性仍需更多研讨证明，现在没有作为确诊根据。
（二）糖尿病肾病的筛查和肾功用点评
肾功用改动是糖尿病肾病的重要体现，反映肾功用的首要方针是GFR，根据GFR和其他肾脏危害根据可进行缓慢肾病（CKD）的分期（表2）。横断面调查成果显现，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄反常，但现已存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也或许存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的确诊根据之一。
GFR的评价办法分为外源性标志物的肾铲除率测定法（如同位素稀释质谱法）和内源性标志物预算法。后者更经济实用，更适合于临床运用。预算GFR最常用的方针是血清肌酐，根据血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食批改公式（MDRD），2009年又提出了CKD-EPI公式，被以为比CG公式和MDRD公式能更精确地预算2型糖尿病患者的GFR，但存在争议。本一致引荐运用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR）协作组拟定的适用于中国人的改进MDRD公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=175×血清肌酐（SCr）-1.234 ×年纪-0.179（假如是女人×0.79）。
血清肌本酐在预算GFR中存在灵敏度缺少，受个别肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等要素搅扰等局限性。近年来，胱抑素C（Cys C）被以为在猜测2型糖尿病肾病开展为ESRD的效果上比血清肌酐更好，CysC是由有核细胞以恒速发作的，可自在滤过，被肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解，但不会被肾小管上皮细胞排泄，可更精确地反映肾功用，但其检测的精确性没有得到保证。一些学者提出了根据Cys C的eGFR计算公式和CKD分期。现在有研讨提出，联合运用血清肌酐与CysC公式比独自运用根据其间一项方针的公式更好。
因为尿白蛋白和GFR对糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是现在糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：（1）一切2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超越5年时每年查看1次以评价UAE/AER。（2）一切成人糖尿病患者，不论UAE/AER怎么，每年应至少查看1次血清肌酐，并用血清肌酐估量GFR。假如有CKD，需进行分期。
（三）糖尿病肾病临床确诊规范
糖尿病肾病的国外确诊规范有美国肾脏基金会（NKF）肾脏病预后质量主张（K/DOQI）攻略规范（2007年）和英国国民医效果劳（NHS）规范（2010年）。我国现在仍无一致的糖尿病肾病确诊规范，本一致引荐选用表3确诊规范，契合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病）：
确诊时，呈现以下状况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：
（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR较低或敏捷下降；（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动体现；（6）其他体系性疾病的症状或体征；（7）血管严峻素转化酶按捺剂（ACEI）或血管严峻素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开端医治后2-3个月内肾小球滤过率下降超越30%。
根据NKF-K/DOQI攻略、NHS等规范，着重白蛋白尿是2型糖尿病肾脏病变确诊的必要根据，但不能包含正常白蛋白尿的糖尿病肾病，疏忽了GFR的确诊价值。考虑到ADA攻略主张每年检测CKD，本一致提出糖尿病视网膜病变并CKD任何一期的确诊规范，防止遗失那些白蛋白尿正常但eGFR下降的糖尿病肾病。
（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级
1987年Mogensen主张，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演化进程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期。
Ⅰ期：急性肾小球高滤过期，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压添加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（<20μg/min或<30mg/24h）（如歇息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状况），病理查看可发现肾小球基底膜轻度增厚；Ⅲ期：前期糖尿病肾病期（UAE 20-200μg/min或30-300 mg/24h），以继续性微量白蛋白尿为标志，病理查看肾小球基底膜（GBM）增厚及系膜进一步增宽；Ⅳ期：临床（显性）糖尿病肾病期，开展性显性白蛋白尿，部分可开展为肾病综合征，病理查看肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参阅以上规范分期。
病理活检被以为是糖尿病肾病确诊的金规范，不能根据临床病史扫除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
2010年，肾脏病理学会研讨委员会初次提出了糖尿病肾病病理分级规范，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏安排光镜、电镜及免疫荧光染色的改动对肾小球危害和肾小管/肾血管危害别离进行分级、分度。肾小球危害分为4级：Ⅰ级：GBM增厚；Ⅱa 级：轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管危害按血管通明变性和大血管硬化的程度评分。
二、糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的防治分为三个阶段。第一阶段为糖尿病肾病的防备，对要点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采纳改动日子方法、操控血糖等办法，防备糖尿病及糖尿病肾病的发作。第二阶段为糖尿病肾病前期医治，呈现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病医治，削减或推迟很多蛋白尿的发作。第三阶段为防备或推迟肾功用不全的发作或开展，医治并发症，呈现肾功用不全者考虑肾脏代替医治。糖尿病肾病的医治以操控血糖、操控血压、削减尿蛋白为主，还包含日子方法干涉、纠正脂质代谢紊乱、医治肾功用不全的并发症、透析医治等。
（一）日子方法辅导
改动日子方法包含饮食医治、运动、戒酒、戒烟、操控体重，有利于减缓糖尿病肾病开展，维护肾功用。近期研讨证明操控多种危险要素（降糖、降脂、降压并留意日子干涉后）糖尿病肾病开展至肾功用衰竭的份额显着下降，生计率显着添加。
1.医学养分医治：医学养分医治应着重饮食结构合理，包含对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等养分素的办理。
每日摄入的总热量应使患者保持挨近抱负体重，肥壮者可恰当削减热量，消瘦者可恰当添加热量。高蛋白摄入（超越总热量20%）与轻度肾危害糖尿病患者中肾功用的下降、糖尿病兼并高血压患者中微量白蛋白尿的开展相关联。因此糖尿病肾病患者应防止高蛋白饮食，严格操控蛋白质每日摄入量，不超越总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应操控在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及肾功用危害者应操控在0.6-0.8 g。
有随机对照实验的meta剖析标明，低蛋白饮食医治对蛋白尿的操控有利，但对GFR或内生肌酐铲除率（Ccr）的改进无显着效果。因为蛋白质的摄入削减，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中取得。有研讨标明，ARB/ACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改进效果更显着，但在高钠饮食下则或许存在危害，因此应约束钠盐摄入，每日摄入量操控在2000-2400mg，高血压者可协作降压药物医治。尚无清晰根据标明富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有利。与执业养分师一同完结养分操控方针，可改进糖尿病肾病患者的预后。
2.运动：膂力活动可诱导糖尿病肾病前期的尿蛋白暂时升高，长时刻规则的运动可经过进步胰岛素灵敏性、改进糖耐量，减轻体重，改进脂质代谢，改进内皮功用，操控血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发作开展。
糖尿病操控和并发症防治实验（DCCT）的回忆剖析却标明运动对1型糖尿病微血管病变的预后无改进效果，但无根据标明运动带来危害，故仍主张1型糖尿病患者运动。FinnDiane研讨成果显现，低频率低强度体育锻炼的1型糖尿病患者发作糖尿病肾病的份额更高。因此糖尿病肾病患者运动的频率和强度应到达必定的要求。患者每周应至少进行150 min以上中等强度的有氧运动（运动时心率到达最高值的50%-70%），每周至少运动3 d，每周至少安排2次对抗性练习。
不恰当的运动可因胰岛素水平缺少诱发酮症，也可因过度耗能诱发低血糖，因此运动强度、继续时刻、频率、项目的挑选都要个别化，主张糖尿病肾病患者在专业人士的辅导下拟定合理的运动方案，或参加运动方案，进步依从性，削减运动不良后果的发作。关于开展至ESRD的糖尿病肾病患者，每周2-3次以上的有氧运动、对抗性运动有利于操控血压、减轻炎症、改进日子质量，但根据大多来自小样本实验。
3.戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功用开展的危险要素，戒烟或削减吸烟是糖尿病患者防备或操控糖尿病肾病开展的重要办法。
（二）操控血糖
DCCT及其后续的糖尿病干涉和并发症流行病学研讨（EDIC）、英国2型糖尿病前瞻性研讨（UKPDS）及美国退伍军人协作研讨（VAC）别离验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格操控血糖可削减糖尿病肾病的发作或推迟其病程开展。
1.血糖操控方针：糖尿病肾病患者的血糖操控应遵从个别化准则。血糖操控方针：糖化血红蛋白（HbA1c）不超越7%。对中晚年患者，HbA1c操控方针恰当放宽至不超越7%-9%。因为CKD患者的红细胞寿数缩短，HbA1c或许被轻视。在CKD 4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖操控水平更牢靠。
2.抗高血糖药物的挑选：包含双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶按捺剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）按捺剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病特别是肾功用不全的患者中，经肾排泄削减或其活性代谢产品的铲除削减，可引起低血糖等不良反响，这些药物在GFR低于60 ml·min·-1·1.73 m-2时需酌情减量或停药（图1）。
（1）双胍类：现在，二甲双胍被引荐作为2型糖尿病操控血糖的一线用药，首选用于单纯饮食操控或体育锻炼无效的2型糖尿病，特别适用于肥壮患者，也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病。
其首要药理效果是经过削减肝糖输出和改进外周胰岛素反抗而下降血糖，二甲双胍能够使HbA1c下降1%-2%，并可减轻体重且不添加低血糖危险。UKPDS研讨显现，二甲双胍可下降伴有肥壮的2型糖尿病患者的心血管事情和逝世危险。糖尿病成果防备实验（ADOPT）研讨显现，二甲双胍可推迟糖尿病患者微量白蛋白尿的开展。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功用受损时，易发作二甲双胍和乳酸在体内堆积，添加乳酸性酸中毒危险。
因此二甲双胍用于CKD 3a期以上的患者时应削减剂量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2时停用。肾功用受损的患者运用二甲双胍时应留意肾功用改变，每年至少查看一次肾功用。
（2）磺脲类：第一代磺脲类药物（如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲）的药物原型及其活性代谢产品首要依靠肾脏排泄，运用于CKD患者时半衰期延伸，低血糖危险显着添加，因此禁用于该类患者，现在此类药物在临床上已根本被筛选。
第二代磺脲类药物包含格列本脲、格列吡嗪、格列独特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产品仍有降糖活性，特别是格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产品可在CKD患者体内堆集，或许引起严峻的低血糖反响，且继续时刻可超越24 h。
因此格列本脲仅可用于CKD 1-2期的患者；格列美脲用于CKD 3-4期的患者时，应从小剂量开端用药，即开端剂量为每日1mg；因为还未堆集关于透析患者的用药经历，在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产品均无降糖活性，虽然首要经肾脏排泄，但低血糖危险小于前两者。格列喹酮的代谢产品无降糖效果且大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功用影响较小。因此格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于CKD 1-3期患者无需调整剂量。
（3）格列奈类：格列奈类药物对错磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依靠性，需餐前服用。因为其对根底胰岛素排泄物无显着影响效果，其引起低血糖的危险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反响有过敏反响、胃肠道不适、眼睛反常、肝功用危害等，均较稀有。
格列奈类的首要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产品首要经肝脏代谢，仅<8%经肾排泄。瑞格列奈Ⅰ期临床实验标明，运用瑞格列奈7 d后，肾功用正常患者与不同程度的CKD患者比较，血药浓度没有显着差异，提示瑞格列奈在CKD患者体内无积蓄。
一项当选281例伴或不伴肾功用不全2型糖尿病患者的多中心研讨提示，运用瑞格列奈替换原有降糖医治，不同程度肾功用不全亚组患者（正常、轻、中、重、极重肾功用危害）低血糖发作率均低于2%，且瑞格列奈医治期低血糖发作率与肾功用危害程度无关。因此瑞格列奈运用于CKD 3、4期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。在Ccr 15-50 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者中，那格列奈的生物运费用和半衰期与健康人比较其不同未到达具有临床意义的程度，但随着肾功用的下降，那格列奈的活性代谢产品水平添加。有观念以为那格列奈运用于肾功用不全的糖尿病患者时无需调整剂量，但ADA仍主张CKD4期应从小剂量每次餐前60 mg开端。
（4）噻唑烷二酮类：该类药物的常见不良反响是液体潴留，因此关于重度心衰患者应慎用。运用该类药物发作骨折及骨质疏松的危险添加，需慎用于潜在骨疾病的患者（如肾性骨养分不良），特别是绝经后女人；其他不良反响包含肝酶升高、体重添加等。
该类药物不影响内源性胰岛素排泄，独自运用低血糖危险低（1%-2%）。该类药物首要代表为吡格列酮和罗格列酮。因为其经过肝脏代谢，吡格列酮用于肾功用不全无需调整剂量；罗格列酮因添加心血管危险的安全性问题引起了国内外的警觉，美国食品药品监督办理局（FDA）和欧洲药品办理局主张在心功用不全和严峻骨质疏松患者慎用已约束其运用（图1）
（5）α-糖苷酶按捺剂：α-糖苷酶按捺剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将HbA1c下降0.5%-0.8%，其首要药理效果是按捺碳水化合物在小肠上段的吸收而下降餐后血糖，不添加体重且有减轻体重的趋势。
该类药物口服后被胃肠道吸收不到1%，故全身性不良反响不多见，首要不良反响是胃肠道不适，体现为腹胀、腹泻等。其首要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。随肾功用的下降，阿卡波糖及其代谢产品的血药浓度显着添加，Ccr低于25 ml·min-1·1.73 m-2者禁用。伏格列波糖仅微量被吸收，散布于肠黏膜和肾脏，可用于CKD 1-3期患者，慎用于CKD4-5期患者，不用调整剂量。
（6）GLP-1：GLP-1半衰期短，GLP-1类似物的半衰期延伸，其代表药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽经肾排泄，GFR低于45ml·min-1·1.73m-2时，其铲除率下降36%，GFR低于30ml·min-1·1.73m-2时，其铲除率下降64%且透析患者不能耐受胃肠道不良反响，因此艾塞那肽不引荐用于CKD 4-5期的患者。利拉鲁肽也仅可用于CKD1-2期患者，在中度肾功用危害患者中的医治经历有限，不引荐用于包含ESRD患者在内的重度肾功用危害患者。
（7）DPP-4按捺剂： DPP-4是GLP-1降解酶，DDP-4按捺剂经过削减GLP-1在体内的降解，添加体内GLP-1的水平。这一类降糖药因为上市较晚，缺少临床用药经历，因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。
DPP-4按捺剂下降HbA1c弱于其他胰岛素促泌剂。现在在国内上市的DPP-4按捺剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR>50 ml·min-1·1.73 m-2的CKD患者时无需调整剂量，当GFR在30-50 ml·min-1·1.73 m-2时减量至50 mg 每日1次，GFR< 30 ml·min-1·1.73 m-2或透析的患者可减量至每日25mg，但相关的临床经历尚不丰厚。沙格列汀和维格列汀可用于CKD 1-2期患者，用于中重度肾功用不全患者的临床实验数据有限，不引荐用于3-5期患者，仅有利格列汀在CKD 4-5期时无需减量。
（8）胰岛素：胰岛素是糖尿病的根底用药，适用于1型糖尿病、有急性并发症或严峻兼并症或处于应激状况或口服降糖药物效果欠安或有口服降糖药忌讳的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严峻胰腺疾病的糖尿病、严峻养分不良等。不良反响首要有低血糖发作、体重添加、医治初期的外周安排水肿、过敏反响等。肾功用受损者胰岛素的排泄削减，故CKD 3期以上的患者胰岛素用量需削减。
（三）操控血压
血压升高不只是加快糖尿病肾病开展的重要要素，也是决议患者心血管病预后的首要危险要素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功用的影响愈加杰出，缩短压超越140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，其肾功用下降速度为每年13.5%，而缩短压<140 mmHg者每年肾功用下降的速度是1%。
UKPDS研讨显现，在处于糖尿病前期的糖尿病患者中选用强化的血压操控，不光能够显着削减糖尿病大血管病变发作的危险，还显着削减了微血管病变发作的危险。很多临床调查也证明，严格操控高血压能显着削减糖尿病肾病患者尿蛋白水平，推迟肾功用危害的开展。强化血压操控还可使心血管病结尾事情的危险下降20%-30%。
1. 血压操控方针：糖尿病患者的血压操控方针为140/90 mmHg，对年青患者或兼并肾病者的血压操控方针为130/80 mmHg。
2. 降压药物的挑选：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有操控血压、削减蛋白尿、推迟肾功用开展的效果，是现在医治糖尿病肾病的药物中临床根据最多的，被引荐作为医治糖尿病肾病的一线药物。
糖尿病肾病或糖尿病兼并高血压的患者首选运用其间一种，不能耐受时以另一种代替，运用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不抱负时，可联合运用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。
ACEI及ARB运用于糖尿病肾病的一级防备医治存在争议。一项临床实验研讨将伴有高血压的2型DM患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组，发现群多普利组及群多普利+维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的呈现显着推迟，提示ARB对2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发作或许具有一级防备效果。糖尿病视网膜坎地沙坦临床实验-肾脏研讨（DIRECT-Renal）和肾素-血管严峻素体系研讨（RASS）的成果却标明ACEI或ARB改进微量白蛋白尿、维护肾脏的效果并不显着。
因此，本一致暂不引荐运用该类药物作为糖尿病肾病的一级防备。
（1）ACEI：ACEI首要药理效果是按捺血浆及安排中的血管严峻素转化酶，削减血管严峻素Ⅱ的生成，削减血管缩短和醛固酮的排泄。
在用药进程中需求留意调查患者肾功用及血钾的改变，对伴有肾动脉狭隘的患者要慎用或禁用。有报导显现该药物在妊娠前期或许对胎儿有害（新生儿急性肾危害、肺毒性效果、先天心血管体系变形、中枢神经体系变形、肾脏变形、头颅发育不全等）。
培哚普利在糖尿病及肾功用减退患者中无不良代谢效果，但在透析中可被铲除，中重度肾功用危害患者应根据肾小球滤过率改变调整剂量，开端剂量2mg/d，最大剂量不超越8mg/d，在透析患者中培哚普利铲除率同肾功用正常患者。卡托普利在肾功用严峻减退患者中应慎重运用。
贝那普利的药代动力学和生物运费用在轻中度肾功用不全中不受影响，重度肾功用不全患者需减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需弥补药物。
雷米普利在中度肾功用不全患者中需减量，且不能运用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。
福辛普利在肾功用不全患者中应减量或停药，它在透析中不行铲除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反响。
赖诺普利在严峻的肾功用不全患者中半衰期可达40 h以上，可在体内发作积蓄，积蓄的原药可在透析中去除。
（2）ARB：ARB经过两层方法下降血压：其一是阻断血管严峻素Ⅱ（AngⅡ）与血管严峻素Ⅱ1型受体（AT1R）结合，然后直接或直接按捺血管缩短，削减血管加压素和醛固酮开释，削减肾脏水钠重吸收；其二是促进AngⅡ与AT2R结合，使血管舒张，按捺细胞分解成长，按捺钠水重吸收和交感神经活性。
氯沙坦在肾功用不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功用减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严峻肾功用不全患者中用药经历缺少，应慎重用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功用不全患者中无需调整用量，重度肾功用不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功用不全及血液透析的患者中或许需求调整剂量。
（3）CCB：非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫?和维拉帕米能够削减蛋白尿；二氢吡啶类钙拮抗剂能保持和添加肾血流量，改进Ccr和GFR；能够按捺内皮素对肾脏的影响以及防备肾脏肥壮。
世界拜新同抗高血压干涉研讨（INSIGHT）证明，与利尿剂比较，硝苯地平胃肠控释体系能显着进步肾小球滤过率，维护肾功用。一般以为，CCB推迟高血压患者的肾功用开展的机制，首要是经过下降血压减轻了体循环对肾小球内压力的传导，然后改进肾小球内高滤过、高灌注状况。
在肾功用受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂量，特别适用于兼并冠心病、肾动脉狭隘、重度肾功用不全、存在ACEI或ARB运用忌讳的患者。CCB是医治CKD兼并高血压最常用的挑选之一，但若尿蛋白继续增多，需加用ACEI或ARB药物才干到达维护肾功用的效果。
有临床研讨标明，二氢吡啶类CCB氨氯地平联合贝那普利在下降糖尿病患者心血管事情及推迟肾病开展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合，非二氢吡啶CCB类药物在下降糖尿病肾病患者尿蛋白水平，推迟肾病进程方面显着优于ACEI及β受体阻滞剂，且不受血压操控的影响。
（4）利尿剂：60%-90%糖尿病肾病兼并高血压的患者运用噻嗪类或袢利尿剂。
GUARD临床研讨标明ACEI与氢氯噻嗪联合用药在下降患者尿蛋白水平方面优于ACEI与CCB组合。对缩短期高血压患者运用联合医治以防备心血管事情（ACCOMPLISH）临床研讨的成果却标明，在糖尿病高血压高危患者中，ACEI与氢氯噻嗪联合用药对减缓患者肾小球滤过率下降的效果不及 ACEI与CCB组合。
虽然噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药是否强于CCB存在争议，大都糖尿病肾病兼并高血压的患者，特别血压高于130/80mmHg者需求一种以上药物操控血压，故引荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄，形成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮排泄，在无尿或肾功用危害患者的效果差，大剂量运用易导致药物积蓄，添加毒性，故其慎用于该类患者，应从小剂量每日25 mg开端。
（5）β受体阻滞剂：虽然ACEI在下降糖尿病患者蛋白尿方面较β受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可推迟患者肾功用的阑珊。UKPDS研讨亦以为ACEI与β受体阻滞剂在下降2型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值适当。β受体阻滞剂可作为降压医治的联合用药。
第一类为非挑选性β受体阻滞剂，首要代表药物是普萘洛尔，现在已较少运用。第二类首要效果于β1受体，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔首要经肝脏代谢，5%以原型经肾排泄，用于肾功用危害者剂量无需调整。
比索洛尔50%经过肝脏代谢为无活性的代谢产品然后从肾脏排出，剩下50%以原形药的方式从肾脏排出，轻中度肾功用不全患者剂量不需调整，当GFR<20 ml·min-1·1.73 m-2时每日剂量不超越10 mg，肾透析患者运用经历较少。第三类首要效果于β和α1受体，代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔55%-60%的原形药物和代谢产品由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易铲除，应慎用于肾功用不全者。
（6）其他肾素-血管严峻素体系（RAS）阻断剂：ACEI或ARB类药物能够下降患者血浆醛固酮水平，但有研讨发现有40%服用上述药物的患者其血浆醛固酮水平并未下降，反而升高到了其医治前的浓度水平，称之为“醛固酮躲避”现象，这或许与肾病开展进程有关，详细机制尚不清晰。
前期一些短期临床研讨标明，ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂（MRA）联合医治在下降1型DN患者尿白蛋白水平方面的好处，可是需求更多临床研讨证明。赖诺普利联合螺内酯组与赖诺普利+安慰剂组患者比较，其尿白蛋白水平显着下降。因螺内酯可使血钾升高的危险增高，运用时需监测血钾。
按捺糖尿病肾病患者体内的肾素活性，可显着下降其血压和蛋白尿水平。2型糖尿病患者中，肾素按捺剂阿利吉仑联合氯沙坦与单用氯沙坦比较，尿蛋白更低。可是，近期一项在2型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床实验却因阿利吉仑与ACEI/ARB的联合运用所导致的严峻不良事情所停止，不良反响包含肾功用衰竭、高血钾及低血压等。因此FDA仍将阿利吉仑禁用于已运用ACEI/ARB的糖尿病患者。
（7）联合用药：糖尿病肾病患者在血压操控欠安时，可在ACEI/ARB的根底上挑选其他降压药物联合运用。一些前期小型临床研讨成果标明，ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有用率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显着下降，有用下降了患者舒张压。可是，较新的研讨标明ACEI与ARB联合医医治效并不优于单药医治，联合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发作及逝世率方面并无显着差异。本一致不引荐联合运用ACEI和ARB。假如已在联合运用ACEI和ARB，则需求检测和随访血钾和肾功用。
（四）纠正脂质代谢紊乱
高脂血症不只直接参加糖尿病胰岛素反抗和心血管并发症的发作，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还能够经过效果于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的危害，加剧蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的开展。糖尿病患者呈现肾病综合征和肾功用不全，又会进一步加剧高脂血症。因此，活跃纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。
1. 血脂操控方针值：糖尿病肾病患者血脂干涉医治切点：血LDL-C>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200mg/dl）。医治方针：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病将至1.86 mmol/L以下），TG降至1.5 mmol/L以下。
2. 降脂药物的挑选：研讨标明他汀类药物可削减糖尿病血管疾病的发作率和肾功用减退，主张一切糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。
2型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反响添加，为了进步调脂医治的合格率，往往需不同类别调脂药联合运用。他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未合格者，可考虑两药联合医治。虽然现在有根据标明两药合理联用是安全的（ACCORD现已证明是安全的），但除非特别严峻的混合性血脂反常，一般应单药医治；必要时慎重联合，但剂量应小；两药分隔时刻服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。
有以下特殊状况者慎用，包含晚年、严峻肝肾疾病、甲状腺功用减退等，并紧密监测和随访，一旦发现反常，及时停药。他汀类和依折麦布联用：单用他汀类调脂药医治后LDL-C仍未合格者，可考虑他汀类和依折麦布联用。现有根据标明依折麦布和小剂量他汀类联合运用比独自添加他汀类剂量能更好地改进血脂紊乱，且安全性好。
（1）三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶按捺剂（他汀类）：按捺细胞内胆固醇组成前期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶，形成细胞内游离胆固醇削减，并经过反应性上调细胞外表LDL受体的表达，因此使细胞LDL-C受体数目增多及活性增强，加快了循环极低密度脂蛋白（VLDL）残粒或中心密度脂蛋白（IDL）和LDL-C的铲除。
轻至中度肾功用患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量，但在重度肾功用不全（如Ccr<30 ml/min）时需减量或禁用。肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其下降LDL-C的效果，故肾功用不全患者均无需调整其用药剂量，一起，因为阿托伐他汀与血浆蛋白的广泛结合，血液透析并不能显着进步其铲除率，但现在因为缺少其在透析患者中的用药经历，故仍需慎重用药。
（2）胆汁酸螯合剂：包含考来烯胺、考来替泊，首要为碱性阴离子交流树脂，在肠道内能与胆酸呈不行逆结合，因此阻断胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，能下降血总胆固醇（TC）及LDL-C水平，但对TG无下降效果。胆汁酸螯合剂在此肠道内不吸收，不参加肾脏代谢。
（3）烟酸：烟酸的降脂效果机制尚不清晰，或许与按捺脂肪安排中的脂解和削减肝脏中VLDL组成和排泄有关，此外，烟酸还具有促进脂蛋白酶的活性，加快脂蛋白中TG的水解的效果，因此其下降TG的效果显着。但烟酸可导致糖代谢反常或糖耐量恶化，一般不引荐在糖尿病患者中运用，若有必要运用，应该定时监测血糖水平。烟酸和阿昔莫司在肾功用减退患者中运用根据有限，应慎重或减量运用。
（4）苯氧芳酸类：能增强脂蛋白酯酶的活性，加快VLDL分解代谢，并能按捺肝脏中VLDL的组成与排泄，可下降TG 22%-43%、TC 6%-15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的效果。有根据显现贝特类药物将会升高添加心血管事情危险的血清肌酐和同源半胱氨酸（Hcy）水平。
肾功用减退的糖尿病患者应根据其GFR水平削减非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物，并在严峻的肾功用不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析，且当GFR<50 ml·min-1·1.73 m-2时禁用。当患者的GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时应将吉非贝齐的用量减至600 mg/d，当GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2时禁用吉非贝齐。
（5）胆固醇吸收按捺剂：依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，按捺胆固醇的吸收，然后下降小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量下降然后添加血液中胆固醇的铲除。本品不添加胆汁排泄（如胆酸螯合剂），也不按捺胆固醇在肝脏中的组成（如他汀类）。依折麦布在不同肾功用水平下均无需调整剂量。
（五）肾脏代替医治
GFR低于15 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件答应的状况下可挑选肾脏代替医治，包含血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。
（六）其他医治药物运用、研发及展望
1. 微循环扩张剂：（1）胰激肽原酶肠溶片（怡开）：有改进微循环效果。首要用于微循环妨碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羟苯磺酸钙（导升明）可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基-威氏综合征），严峻肾功用不全需透析的患者应减量。
2. 探究中药和中西医结合医治糖尿病肾病：中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）及中成药（如复方血栓通胶囊、金水宝等）对下降尿白蛋白及改进肾功用有必定的效果，现在正在堆集更多循证医学的根据。
3. 开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗AGE药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床实验，但其运用尚缺少经历。
