专家简介：李延兵，教授，中山大学隶属榜首医院内分泌科主任。广东省卫生厅内分泌要点试验室主任，兼任中华医学会糖尿病分会委员、血糖监测学组副组长，广东省糖尿病学会主任委员、我国胰岛素分泌研讨组组长。
以「内分泌代谢疾病多学科对话」为主题的 2018 我国药品点评高峰论坛于近期举行。本次大会旨在讨论内分泌代谢疾病诊断与医治的多学科协作，以实在推进内分泌代谢疾病临床与实践作业的前进。与会期间，来自中山大学隶属榜首医院的李延兵教授，从我国糖尿病操控中遇到的难题、到相关药物研讨等方面，对「糖尿病血糖办理的新依据与新靶点」这一论题进行了讨论。
DDP-4 按捺剂+二甲双胍 篇
现在，常用的降糖口服药物包含：双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4 类等。
双胍类药物大部分医生都耳熟能详，那么当患者二甲双胍单药医治后糖化血红蛋白仍未合格时，又该怎么进行联合用药呢？
这时，咱们可以考虑二甲双胍联合 DPP-4 按捺剂进行「左右开弓」联合租借。
DPP-4 按捺剂首要经过按捺 DPP-4 而削减 GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 的水平升高。GLP-1 以葡萄糖浓度依靠的方法增强胰岛素分泌，按捺胰高糖素分泌。
适用于当二甲双胍单药医治后糖化血红蛋白水平仍未合格或不适合运用二甲双胍者或许超重 / 肥壮 2 型糖尿病患者的降糖医治，常见其与二甲双胍联合运用，合作饮食操控和运动，以改进 2 型糖尿病患者血糖操控。
常用的 DPP-4 按捺剂包含：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀。
其间沙格列汀作为一种高效 DPP-4 按捺剂，可起到下降 T2DM 患者血糖的效果。针对二甲双胍单药血糖操控欠安患者的 SMART 研讨显现，医治 24 周后，承受沙格列汀+二甲双胍医治的糖化血红蛋白（HbA1c）基线为 8.2% 的 T2DM 患者，其医治 12 周 HbA1c下降 0.79%，优于阿卡波糖 + 二甲双胍组的 0.61%，24 周下降 0.82%，等效于阿卡波糖+二甲双胍组的 0.78%。一起沙格列汀+二甲双胍联合医治可使患者 HOMA-β 升高 20.56Mu/mmol，具有胰岛 β 细胞保护效果。在安全性方面，沙格列汀联合二甲双胍安全性杰出，其胃肠道不良反应率低于阿卡波糖联合组，低血糖发生率也低于后者。
START 研讨则是针对 T2DM 初治的患者，该研讨共归入 640 例 24 周医治的患者，以评价前期联合沙格列汀+二甲双胍的效果和安全性。成果显现，沙格列汀+二甲双胍具有强效降糖效果，联合用药其空腹血糖（FPG）和 2 h-FPG 下降较单用两药更为明显，且患者的 HbA1c合格率高达 81.8%，远高于沙格列汀+安慰剂的 44.3% 及二甲双胍+安慰剂组的 71.1%，且沙格列汀+二甲双胍医治降糖安全性杰出，其医治相关 SAE 发生率仅为 0.5%，不劣于沙格列汀+安慰剂的 0.9% 及二甲双胍+安慰剂组的 0.5%。
沙格列汀联合二甲双胍使得 T2DM 患者获益背面的机制有以下几点：
1. 进步 GLP-1 配体水平，进步 GLP-1 受体表达；
2. 按捺肝糖输出，按捺 DPP-4；
3. 更稳的调理：进步 Apelin 因子，归纳调控网络，办理血糖稳态。
SGLT-2+二甲双胍 篇
除了 DPP-4 按捺剂以外，别的 SGLT-2 药物在降糖方面的运用也日益得到了注重，其效果机制是经过按捺肾脏肾小管中担任从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2 下降肾糖阈促进尿葡萄糖分泌，然后到达下降血液循环中葡萄糖水平的效果 。
首要适用于：独自运用盐酸二甲双胍仍不能有用操控血糖时，可与盐酸二甲双胍联合运用，合作饮食操控和运动，用于改进 2 型糖尿病患者的血糖操控。
常用品种有：达格列净、恩格列净、卡格列净、埃格列净等；
其间以达格列净为例，在一项归入 348 例 HbA1C7.0-10.5% 的初始医治的 T2DM 患者的研讨显现，达格列净单药医治 24 周后，患者 HbA1C较基线下降达 1.16%，在血糖水平较高的患者（HbA1C＞9.0%）中 HbA1C 下降达 1.84%，效果更佳。在另一项研讨则发现，达格列净医治 24 周患者 HbA1C下降约 1.5%。
除此之外：
1. 在体重办理方面，其可使患者体重最大下降起伏可达 5% 以上，且降幅与基线体重相关；
2. 在血压办理方面，在原降压药基础上可额定下降收缩压约 6 mmHg，且收缩压降幅与基线血压相关。
3. 在心血管安全性方面，CVD-REAL 实在国际研讨发现，运用 SGLT-2i 的 T2DM 患者较运用其它降糖药物，其全因逝世危险下降 51%，心衰住院危险下降 39%，首要心血管不良事情（MACE）危险下降达 22%，具有潜在的心血管获益。
4. 在肾脏安全性方面，相关研讨一起显现，达格列净长时间医治，肾脏安全性杰出，医治 2 年的达格列净组患者 eGFR 与对照组无差异，另一项研讨则显现达格列净医治 104 周，对尿蛋白转归无不良影响。此外，达格列净整体安全性杰出，低血糖危险及尿路感染危险与安慰剂类似。
在我国 2 型糖尿病防治攻略（2017 版）中提出，SGLT-2 按捺剂类药物下降 HbA1c 0.5% -1%，独自服用不添加低血糖危险，下降体重，下降收缩压，下降甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可作为二甲双胍医治欠安的 T2DM 患者二联医治药物。
小结
李教授最终总结道：SMART、START 等临床研讨为 DPP-4 按捺剂在临床中的运用供给了更多可供参考的新依据。与此一起，咱们可以看到现在肾脏已成为糖尿病血糖办理不可或缺的靶点，而针对这一靶点的 SGLT-2 按捺剂可以获得操控血糖、减重、降压等多重获益，等待未来可以惠及更多患者。
学术辅导 | 李延兵教授
作者 | 张文斌、千月
