美国麻省总院 Saukkonen 医学博士等介绍了一例以「重复发热、呼吸困难、低氧血症伴肺部滋润 6 个月」为首要体现的复发性缓慢嗜酸性粒细胞性肺炎病例。文章宣布在近期出书的 NEJM 上。
病况介绍
患者，男性，71 岁，因「重复发热、呼吸困难、低氧血症伴肺部滋润 6 个月」而收治入院。
患者 6 个月前无显着诱因下呈现发热、气促、乏力和右下肢红斑。至当地医院就诊，行胸片示：左下肺不张。计算机断层扫描（CT）示：两肺弥漫性多灶性磨玻璃影，右肺舌叶、右肺下叶和左肺下叶实变影，纵隔淋巴结肿大。当地医院确诊为右下肢蜂窝安排炎。给予多西环素+头孢唑啉 7 天医治，患者症状好转后出院。
但在接下来的 6 个月中，患者上述症状重复发作，一般以乏力和胃口减退起病，继而呈现寒战、呼吸困难、发热（体温最高 39.4°C）低氧血症。这 6 个月期间，患者在 2 家不同医院至少住院医治 6 次。屡次行胸部 CT，最近一次 CT（入院前 6 周）示：两下叶滋润影较前好转，可是磨玻璃影无改进。
患者呈现发热和呼吸困难症状后，一般给予抗生素医治（未兼并运用激素），症状可在 1 ～ 4 天内改进，8 天内缓解。未发现清晰感染病灶。
3.5 个月前，患者行支气管镜查看，支气管肺泡灌洗（BAL）液示：中性粒细胞 30%、淋巴细胞 24%、巨噬细胞 32%、嗜酸性粒细胞 2%。BAL 液细胞学查看和微生物学查看均为阴性。超声心动图正常。当地医院开端考虑为过敏性肺炎或许。5 周前，患者收治入第 3 家医院以清晰导致上述症状重复发作的病因。血 N 结尾 B 型钠尿肽（NT-proBNP）和促甲状腺素水平正常。血清半乳甘露聚糖实验、1,3-β-d-葡聚糖及其抗体、粪类圆线虫抗体均为阴性。
血培育和尿培育为阴性。鼻窦 CT 示：左边上颌窦中度混浊，左边漏斗部梗阻。入院第 4 天，患者外周血嗜酸性粒细胞百分比上升至 5.9%（正常规模为 0 ～ 5），肯定计数为 320/mm3。粪便标本未发现寄生虫或虫卵。这家医院考虑为过敏性肺炎，予出院。
出院后，患者入住当地一家酒店。但出院后第 3 周，患者再次呈现发热和呼吸困难，给予入院医治（第 3 家医院）。入院后查抗中性粒细胞胞浆抗体、抗-PR3 抗体、抗-MPO 抗体、双链 DNA 抗体和抗核抗体均为阴性。血厚薄涂片找寄生虫阴性。血总类胰蛋白酶水平、老练类胰蛋白酶水平、IgG、IgA、IgM 和 IgE 水均匀正常。血培育阴性。尿培育提示污染。
入院第二天，行正电子发射断层显像术（PET）和 CT 示：两肺弥漫性磨玻璃影，支气管周围实变（首要坐落两下叶）。
行支气管镜查看，BAL 液示：巨噬细胞 58%、中性粒细胞 18%、淋巴细胞 10%、单核细胞 2%、嗜酸性粒细胞 12%；CD4+T 淋巴细胞 19%（正常规模 40 ～ 58）、CD8+T 淋巴细胞 57%（正常规模 10 ～ 40）。腺病毒聚合酶链反响实验阴性。
经支气管肺活检标本病理查看示：急性局灶性肺损害（包含透明膜），肺泡 II 型上皮细胞增生，轻度缓慢间质性肺炎，未发现恶性细胞。患者在第 5 天出院。出院 18 天后，患者再次呈现乏力和气促，疑似另一次病程的开端，故至麻省总院呼吸科就诊，给予入院医治。
既往史
患者既往体健。此次发病以来有夜间盗汗，体重减轻 6.4 kg，患者以为体重减轻与屡次住院密切相关。患者无喘息、咳嗽、胸痛、吞咽困难或已知的误吸。患者有高血压、高脂血症、轻度银屑病、静脉曲张和郁闷病史。
患者与妻子及 3 条成年狗日子在一起，首要在办公室作业，不触摸石棉、鸟类、爬虫类或干草。患者偶然啃咬雪茄。既往曾每日喝含酒精饮料一瓶，现在戒酒已超越 6 个月。未运用任何违禁药物。
7 个月前，患者曾至马塞诸塞州海滨游览，近期无游览史。平常服用的药物包含：阿托伐他汀、奥美拉唑和氟西汀。患者仇人孢菌素类过敏（会呈现皮疹和转氨酶升高）。无呼吸道疾病或本身免疫疾病宗族史。
体格查看
患者体现为衰弱伴全身哆嗦。体温：36.4°C，血压：148/67 mmHg。脉率：89 次/分，呼吸频率：12 次/分，呼吸室内空气时氧饱和度为 96%，鼻导管吸 2L/分氧气时氧饱和度为 99%。患者身高 193 cm，体重 104.5 kg，BMI 为 28.1。患者胸廓对称，呼吸时未运用辅佐呼吸肌或呈现喘息。右肺底可及稀少湿罗音，下肢水肿 1+，无发绀或杵状指。其他体检正常。
等候住院期间，患者呈现发热。体温：38.9°C，血压：155/76 mmHg。脉率：104 次/分，呼吸频率：24 次/分，呼吸室内空气时氧饱和度为 93%，其他体检成果未发作改动。
辅佐查看
患者血小板计数、红细胞、血浆阴离子空隙、血清电泳、凝血功用、肾功用、肝功用、血电解质、白蛋白、球蛋白、乳酸、肌钙蛋白 T、NT-proBNP、乳酸脱氢酶、铁蛋白、维生素 B12、叶酸、IgG、IgA 和 IgM 水均匀正常。
心电图示：窦性心动过速，心率 102 次/分。
胸片示：双侧肺底少数斑片状影，较 3 周前有所改进。
胸部 CT（平扫）示：两下肺磨玻璃影较前有所改进。两下肺实变影也较前好转。纵隔轻度扩展，肺门淋巴结肿大，和曩昔 3 月比较无显着改动。
印象学评价
患者 6 个月熟行屡次胸部 CT 提示存在下叶实变（重力依靠性）和弥漫性双侧磨玻璃影（非重力依靠性）（图 1）。这一印象学改动可见于阵发性误吸性肺炎或兼并误吸性肺炎的患者中。
图 1 胸部 CT：可见两边多发磨玻璃影（长箭头处），下叶可见实变影（短箭头处）
缓慢外周实变常见于：机化性肺炎、缓慢嗜酸性粒细胞性肺炎、结节病、肿瘤（包含淋巴瘤和腺癌）。可是弥漫性磨玻璃影却一般不会呈现在上述患者中。缓慢弥漫性磨玻璃影可发作于过敏性肺炎或脱屑性间质性肺炎患者中，可是这类患者很少会兼并呈现重力依靠性实变病灶。
确诊和辨别确诊
患者重复呈现的肺部滋润可见于充血性心力衰竭、重复误吸或间质性肺病。这名患者的病史和印象学体现不契合充血性心力衰竭和重复误吸，考虑间质性肺病的或许性较大。
间质性肺病
间质性肺病：典型体现为各品种型的炎症和纤维化，往往需经过多学科协作医治组才干得到清晰确诊。可是这名患者的临床病程和实验室查看成果并未提示上述结缔安排疾病或许。鉴于患者病程为重复发作且快速缓解、印象学无典型体现、支气管活检标本未发现非干酪性肉芽肿性变，因而能够在外结节病或许。
大多数特发性间质性肺病是一个逐渐发展的病程，其印象学体现不同于这名患者此消彼长磨玻璃样变。肺泡出血的病程是间歇性的，无咯血体现并不能在外肺泡出血的确诊。可是这名患者血抗-PR3 和抗-MPO 抗体阴性，BAL 液中未发现血细胞，因而可在外血管炎相关肺泡出血或许性。
最契合这名患者临床体现的确诊包含：过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、缓慢嗜酸性粒细胞肺炎。一切上述疾病都有一个重复发作的临床病程，印象学改动也与这名患者相似。
过敏性肺炎
过敏性肺炎是因为吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎。过敏性肺炎患者往往体现为呼吸困难和咳嗽，病程能够是急性、亚急性或缓慢。依据致敏源的不同，疾病称号也各不相同，包含：农人肺、养鸟人肺、热浴肺病和浴帘病。
这名患者至医院就诊后症状敏捷缓解，或许是因为脱离了致敏源所造成的，基于此这名患者很或许是急性露出相关过敏性肺炎。无工作或药物性过敏源触摸史并不能在外过敏性肺炎的确诊。患者居住在酒店时呈现了一次病程的复发，这说明要么患者是在酒店触摸到了致敏源，要么患者的疾病与过敏无关。
这名患者屡次印象学查看上呈现的结节和磨玻璃影与过敏性肺炎的改动相共同。过敏性肺炎患者可呈现磨玻璃影、结节、空气潴留和网状改动；缓慢患者可呈现现纤维化变。鉴于过敏性肺炎血液学查看（检测 IgG 抗体沉积水平关于不同环境抗原）经常呈现假阳性和假阴性成果，因而过敏性肺炎的血液学查看含义不大。过敏性肺炎肺活检可见以支气管为中心的肉芽肿性淋巴细胞性肺泡炎，今后可逐渐发展为纤维化性变。
这名患者在住院后临床症状逐渐缓解，这提示或许是因为离开了过敏源而导致症状的缓解。此外，患者 BAL 液中淋巴细胞小于 40%，CD4 : CD8 比值较低；这两点均契合隐源性机化性肺炎和过敏性肺炎的确诊。可是患者并无已知的过敏病史，且临床症状在入住酒店后再次发作；这些特征与露出相关过敏性肺炎并不共同，除非重复露出导致了持续性炎症的呈现。
机化性肺炎
机化性肺炎患者往往在数周前驱症状后，突发咳嗽和呼吸困难。印象学上可体现为游走性斑片状肺部滋润，可伴有磨玻璃影、实变和空气支气管征。病理学查看可见小气道周围炎症，气道中有肉芽安排填充。
这名患者印象学上有磨玻璃样变，BAL 液 CD4:CD8 比值较低，这些特征与机化性肺炎相共同。可是机化性肺炎不会在未医治前提下自行复发和缓解。
缓慢嗜酸性粒细胞肺炎
嗜酸性肺部疾病品种很多，包含：缓慢嗜酸性粒细胞肺炎、急性嗜酸性粒细胞肺炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎（曩昔也称为变态反响性肉芽肿性血管炎）、嗜酸性粒细胞增多综合征和嗜酸性粒细胞相关性疾病。这名患者的临床特征与缓慢嗜酸性粒细胞肺炎相共同。
缓慢嗜酸性粒细胞肺炎好发于不吸烟的中年妇女（40 岁左右），临床特色包含：缓慢咳嗽、呼吸困难、发热和肺部游走性滋润。缓慢嗜酸性粒细胞肺炎患者外周血和 BAL 液中嗜酸性粒细胞增多。确诊时需在外其他引起嗜酸性粒细胞增多的病因。缓慢嗜酸性粒细胞肺炎一般不会自行缓解，可是关于激素医治反响好。
这名患者为缓慢病程，典型体现为肺部滋润和炎性标志物水平的升高。可是这名患者不是中年妇女，其肺部症状在不运用激素的情况下能够缓解，外周血和 BAL 液中嗜酸性粒细胞数量不多。
开端确诊
间质性肺病（过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎或缓慢嗜酸性粒细胞性肺炎）
病理学评价
这名患者接受了胸腔镜肺活检术。3 个活检标本别离取自右肺上叶、右肺中叶和右肺下叶。术中冰冻切片示：部分肺泡中充盈有安排细胞，部分肺泡充盈的安排细胞中散在可见嗜酸性粒细胞；其他肺泡中含有很多嗜酸性粒细胞，这些肺泡大约占了总肺泡数的 10%。
血管周围间质安排中也可见嗜酸性粒细胞（图 2A 和 2B）。3 个活检标本成果相似。右中叶标本中可见少数间质纤维化改动（图 2C 和 2D）。
图 2 肺活检标本（HE 染色）：图 A 显现肺泡中有安排细胞和嗜酸性粒细胞充盈（椭圆形）；图 B 中显现间质性炎症及很多嗜酸性粒细胞（圆形）；图 C 中显现终末细支气管中充溢粘液（星号），细支气管周围间质中散在散布着嗜酸性粒细胞；图 D 中显现轻度间质纤维化（箭头）
术中冰冻切片发现肺泡中安排细胞和嗜酸性粒细胞滋润，提示这名患者的终究确诊为缓慢嗜酸性粒细胞肺炎。这一病理学特征也在永久切片中呈现。
缓慢嗜酸性粒细胞肺炎能够是原发性，也可继发于细支气管炎伴机化性肺炎。这名患者的病理标本中未发现细支气管成分，因而缓慢嗜酸性粒细胞肺炎的确诊更适宜。急性嗜酸性粒细胞肺炎的病理活检中可见纤维蛋白或透明膜成分，但这名患者的病理标本无上述现象。这名患者活检标本中可见中度安排细胞和嗜酸性炎症滋润，有的缓慢嗜酸性粒细胞中可见重度滋润的发作。
终究确诊
复发性缓慢嗜酸性粒细胞性肺炎
医治及转归
在清晰确诊为缓慢嗜酸性粒细胞肺炎后，给予糖皮质激素（强的松 40 mg/天）、胃粘膜保护剂和预防性抗生素使用。患者在住院医治第 7 地利出院。出院后 6 个月，患者无上述急性症状复发呈现，体重增加，呼吸空气时氧饱和度正常。
患者自觉运动耐量下降，但较发病时有所改进。肺功用提示轻度限制性通气功用障碍。激素逐渐减量至 7.5 mg/天，方案依据患者病况持续减量。每 3 个月随访红细胞沉降率和 C-反响蛋白水平，根本保持稳定，较住院期间显着下降。
印象学查看中有无头绪支撑缓慢嗜酸性粒细胞肺炎的确诊吗？
缓慢嗜酸性粒细胞肺炎是导致肺部呈现滋润改动的病因之一，因而这名患者胸部 CT 两下叶实变是契合这一确诊的。可是，关于缓慢嗜酸性粒细胞肺炎患者，外周滋润并不局限于重力依靠的下叶区域；有时也可呈现于非重力依靠肺叶。
印象学上呈现外周实变时需与下列疾病进行辨别确诊，包含：机化性肺炎、缓慢嗜酸性粒细胞肺炎、稀有的结节病、肺腺癌和淋巴瘤。尽管重力依靠区域呈现滋润并不典型，可是其外周滋润实质仍是与缓慢嗜酸性粒细胞肺炎相契合。
