2018年7 月26~29日，中华医学会第十五次全国感患病学学术会议在北京国家会议中心隆重召开。本次年会是中华医学会感患病学分会第十五次全国年会，也是中华医学会感患病学分会和美国感患病学协会的初次联合会议。一起，本次会议仍是中华医学感患病学分会和中华医学会热带病与寄生虫学分会的初次联合会议。
本次会议就感患病学科建设、各种肝病的根底与临床、新发突发传患病的流行病学及其防治、抗菌药物合理运用、细菌真菌感染诊治等临床热门难点问题进行了深化研讨和沟通。
与会期间，中华医学会感患病学分会副主任委员、上海交通大学医学院隶属瑞金医院感染科主任谢青教授就乙肝能否治好、未来乙肝的医治计划等问题做了大会陈述。
临床乙肝治好的必要性
临床寻求慢乙肝（CHB）的治好首要源于三个需求：
1. CHB医治方针的需求。包含逝世危险下降、肝移植需求下降、肝癌（HCC）危险下降及肝硬化危险下降。
2. 现有医治不能彻底满意患者的需求。核苷（酸）类似物（NA）停药复发高，NA不能彻底消除HCC发作，NA长时刻医治后续问题——安全性，HBsAg铲除/转化（功能性治好）率下降。
3. WHO愿景、我国乙肝防治发展战略的需求。铲除慢乙肝对大众健康的损害、下降乙肝发病率、取得乙肝治好及改进临床结局。
乙肝临床治好的界说
乙肝的治好程度可分为三种。
第一是部分治好，即经过口服核苷酸类药物，终究到达血清HBsAg可测、HBV DNA持续不行测的结尾结局，临床比较简单完成。
第二是功能性治好，即停药后血清HBsAg转阴伴或不伴抗-HBsAb和HBV DNA持续不行测，这一类型临床较难完成但仍然可行。
第三是彻底治好，经过医治后到达HBsAg不行测和cccDNA铲除的结局，这一治好规范临床完成十分困难。彻底治好的状况是指，不光血清HBsAg不行测，cccDNA和整合病毒基因组也彻底铲除。
HBsAg铲除的含义
HBsAg的铲除可改进患者临床结局：包含肝脏相关并发症的发作、肝脏失代偿发作率、HCC发作率。欧洲的一项研讨归入了612例CHB患者进行医治并随访15年，78例取得HBsAg铲除的患者其累积肝脏相关并发症及肝脏失代偿发作率相对更低。一项系统性回忆归入28项研讨、共34952例HBsAg铲除的患者，整体HCC发作率为2.29%，HCC危险较HBsAg阳性患者显着下降（P≤0.001）。
一起HBsAg铲除是现在评价NAs停药削减复发的公认目标。台湾的一项回忆性研讨归入252例经恩替卡韦（ETV）医治的CHB患者（其间83例HBeAg阳性患者），均匀医治时刻为164±45周。另一项研讨归入119例经ETV或拉米夫定（LAM）医治后HBsAg ≤ 200 IU/ml 的HBeAg阴性患者，评价其停药5年病毒学复发及临床复发率。停药后病毒学复发状况依据美国肝脏病学会（AASLD）规范，即HBV DNA > 2000 IU/ml，成果均显现医治后HBsAg水平越低，病毒学复发率和临床复发率越显着削减。
现在抗病毒医治计划对临床结局的影响
多项行列研讨及长时刻随访研讨显现，干扰素（IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）医治均可削减肝癌和乙肝相关性逝世的危险，但NAs医治并不能彻底铲除肝癌发作的危险。几项面向不同国家患患者群的研讨成果均显现，在不同评分模型评价的HCC高危险人群中，长效干扰素比NAs更能有效地下降肝癌发作的危险，而在肝癌低危险人群中则医治方法的挑选对转归无显着影响。
因而经过适宜医治计划对适宜人群及早完成功能性治好，极大地阻挠HCC的发作，这是临床医师应该重视的问题，也是核苷酸类药物运用年代咱们更应该重视的人群挑选问题。
值得留意的是，长时刻NAs医治虽能够很好操控病况，但难获临床治好；有限阶段Peg IFN单药的医治计划其HBsAg铲除率仍不能满意临床需求。
在CHB治好的困难旅程中寻觅新出路
要到达慢乙肝功能性治好，不能仅满意于现有医治计划的效果，在没有更好的新药上市前，需不断探究新计划。现在免疫调节类药物联合口服抗病毒类药物运用有加强或协同互补效果，IFN医治后改进根底免疫状况然后进步对NAs医治应对，NAs医治后改进病毒抗原对宿主免疫的按捺，为发动IFN供给时机。经过现有医治手法的联合优化医治，或可使部分特选患者进步效果，取得治好。
关于联合医治计划在2015年我国缓慢乙型肝炎防治攻略、APASL攻略均有所提及，也必定了联合医治的安全性，但其效果仍需临床进步一步验证断定。研讨已证明，同步联合计划较Peg IFN-α单药医治在医治结束时HBeAg转化、HBsAg铲除、病毒学应对、生物化学应对等方面存在必定优势；运用NAs下降病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的计划，较NAs单药在HBsAg铲除方面有必定优势。鉴于前期研讨宣布的HCV和HIV联合医治成功的经历，针对病毒和宿主靶点的联合医治是改进效果和下降病毒打破的根本战略，是取得HBV治好的重要环节，也是到达固定阶段和耐久结尾的要害战略。
国际上针对联合医治治好HBV的战略进行了多种探究，大致可将联合疗法分为以下四种方式：序贯医治、初始联合、NA根底上短程加用Peg-IFN、NA根底上加用Peg-IFN。但现有各种联合医治计划都处于探究阶段，迄今为止尚没有一个被攻略引荐的联合医治，部分计划被认为对特定患者选用联合或序贯医治是安全的，但有效性需求进一步扩展人群加以验证；一起需求留意的是，大多联合医治的相关研讨来自我国。
2016年一项关于初始联合医治的全球随机对照敞开性研讨归入了HBeAg阳性或阴性、无肝硬化的CHB患者770例（患者须未承受IFN或NAs医治，若承受过NAs医治则停药期需≥24w），给药计划分别为初始联合医治、联合序贯医治、独自NAs或IFN医治，检测医治72w后的HBsAg铲除率。成果显现：初始联合医治能进步72周HBsAg累计铲除率至9%，比其他医治计划的铲除率进步了6%。但这一成果仍不能满意临床需求。
这项研讨存在必定局限性。比方HBsAg下降较多发作于基因A型患者，且未包含F3、F4患者，无法外推至一切人群；48w阶段停药导致一部分患者呈现病况重复，需求再次进行TDF医治；HBsAg铲除率的添加起伏有限，运用至临床实践需更多依据；联合医治的费用问题或许不适合外推至一切人群；缺少HBsAg铲除的人群猜测剖析。
荷兰鹿特丹大学医学中心Harry LA Janssen教授和我国多个中心的协作研讨中（ARES研讨和PEGON研讨）发现，挑选特定的人群经过持续按捺病毒并经必定挑选的序贯/联合PEG-IFN能够进步HBsAg铲除。2017年的一项Anchors研讨显现，患者经NA医治至少1年，HBsAg< 3000 IU/ml HBV-DNA≤1000 copies/ml，经抗病毒序贯/联合PEG-IFN医治96周后，HBsAg铲除率可到达27.78%。2016年New Switch研讨归入HBeAg阳性、ADV-LAM-ETV医治1-3年、HBV DNA< 2000IU/ml且HBeAg铲除的患者304例对其进行亚组剖析，经抗病毒与PEG-IFN序贯/联合医治后发现，基线HBsAg< 1500 IU/ml 患者医治48周可取得更高的应对率。
在New Switch研讨亚组剖析的根底上上海交通大学医学院隶属瑞金医院谢青教授团队引进RGT（Response-Guided-Therapy）理念进行了一项前瞻性、随机、敞开、多中心的研讨（Pyramid 研讨），经过核苷（酸）类似物（NUC）医治后再联合运用聚乙二醇干扰素alfa-2a，依据24周血清表面抗原下降状况选用不同医治战略，调查其运用RGT战略对表面抗原铲除的有效性和安全性。
在该研讨中期剖析发现，口服NA医治后假如基线HBsAg低于1500 IU/ml，加用干扰素并在24周HBsAg≤ 200 IU/ml，48周的联合医治近21.9%乙肝能够到达治好，该研讨成果已被2018年美国肝病学年会（AASLD）列为Top of 10% 。谢青教授还指出，在现在还没有更好的评价乙肝临床治好的血清学代替标志物的状况下，HBsAg铲除能够为临床供给一个比较精准的医治目标。
联合医治或许成为乙肝未来医治的方向
从现在局势来看，未来乙肝的医治仍是要分阶段医治，联合抗病毒与免疫疗法。但条件是在病毒操控的状况下，加用乙肝不同靶点的医治，包含乙肝抗病毒医治下降血清病毒载量，下降病毒抗原表达及排泄，增强宿主免疫反响。这些手法都是根据联合医治。现在国际上处于1期、2期的抗HBV临床研讨大多是根据抗HBV新药与NA联合医治。因而无论是现在仍是未来，联合医治都或许是慢乙肝治好的一个方向。
最终谢青教授着重，临床上不建议盲目的联合医治。并提出了抗HBV医治要根据3R准则，即适宜的人群、适宜的医治计划、适宜的医治结尾（The Right Target for the Right Population to Right endpoint）。谢教授指出，无论是对免疫操控的慢乙肝患者，抑或是免疫活动期患者，经过挑选适宜的联合医治计划，添加HBsAg铲除率，下降肝硬化和肝癌的发作，是咱们未来在慢乙肝临床治好的道路上需求持续探究的一个方向。
