视神经手术 手术技巧：硬膜外经眶上裂入路视神经减压

创伤性视神经损害的发作率约为 2%～5%，医治的办法有保存医治，激素冲击医治，手术减压，或多种办法联合医治。而对创伤性视神经损害的最佳医治办法，手术医治机遇的挑选，习惯证方面仍存在争议。

近期，日本国防医学院神经外科 Otani 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上介绍了一种硬膜外经眶上裂入路的办法，能够简略有用的对创伤性视神经损害减压。

为了保证手术作用，必需求严厉掌握手术指征、手术时刻及手术操作过程。

手术指征

有清晰的头面部外伤史，激素冲击医治无效，视神经功用进行性下降，视力功用至少要有光感，或许存在视神经管或眼内压升高的状况。

手术机遇

外伤后 24 小时内，尽或许早得施行手术。

手术技巧

选用规范额颞开颅，咬除颞骨鳞部直至中颅窝底，磨平蝶骨小翼到眶脑膜带露出，别离中颅窝的硬脑膜，露出出眶上裂和圆孔；假如存在视神经管内压力升高的状况，需求翻开眶骨的上壁和外侧壁。

翻开眶上裂的顶部，露出颞叶硬脑膜固有层和骨膜层的衔接处，磨除眶脑膜带周围的骨质，切除前床突基地部的部分眶尖，用显微剪剪开眶脑膜带，切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜，别离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层，露出前床突。别离过程中留意勿损害蝶顶窦，避免术后发作静脉回流妨碍。

图 1 硬膜外经眶上裂入路视神经管减压示意图。A：选用额颞入路，磨除蝶骨小翼，露出眶脑膜带，别离中颅窝底硬脑膜至圆孔和眶上裂露出，翻开前床突基底部的部分眶尖，用显微剪剪开眶脑膜带，切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜，别离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层，露出前床突，留意不要损害蝶顶窦；B：在前床突的内侧翻开视神经管的部分；C：扩展视神经管，切除视柱，保存镰状韧带和视神经鞘完好。FR，圆孔；SOF，眶上裂；MOA，眶脑膜带；V2，三叉神经第二支；CS，海绵窦；V1，三叉神经第一支；ACP，前床突；OC，视神经管；SPS，蝶顶窦；II，视神经；IV，滑车神经；III，动眼神经；V，三叉神经；C3，第三颈神经

经细心别离后，视神经管口能够露出出来，再磨除前床突的外侧，使视神经管敞开。移除视柱后，能够对视神经管的下外侧进行减压。镰状韧带和视神经鞘仍坚持完好。在磨除前床突的过程中留意不要磨通筛窦的顶壁，避免术后发作脑脊液漏。

图 2 头部外伤后患者急诊行硬膜外经眶上裂入路视神经管减压。A：选用额颞瓣入路；B：露出眶脑膜带；C：切开眶脑膜带，露出前床突和视神经管后，对视神经管进行减压

作者用硬膜外经眶上裂入路对 8 例头部外伤患者进行了医治，2 例患者术前无光感，2 例术前眼肌麻木。一切的患者均承受上述手术方法，伤后 24 小时内联合给予大剂量的激素冲击医治。

图 3 另一名外伤后走视神经减压的病例。A：头颅 CT 示：左边眼球杰出并眶内血肿，急诊选用硬膜外经眶上裂入路进行视神经减压；B：翻开眶上裂，露出前床突；C：翻开视神经管，切除眶周骨质，到达眶内减压的作用；D：术后 CT 示眶内血肿铲除彻底，突眼有所康复。ACP，前床突；ON，视神经

术后出院时，6 例患者的视力功用有所提高，2 例患者视力功用无显着改动；2 例眼肌麻木的患者术后 3 个月时有改进。无手术相关并发症的发作。

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