重度主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）中有一组特别的亚组，即低流速、低跨瓣压差的 AS（Low flow，low gradientaortic stenosis，LFLG-AS）且射血分数下降，2014 年 AHA 心脏瓣膜病办理攻略1 界说为 AVA ≤ 1.0 cm2、Vmax＜4m/s 或均匀ΔP＜40 mmHg、LVEF＜50%。这类患者的临床办理相对更有挑战性，保存医治 1 年生存率＜70%，3 年生存率＜50%，外科手术换瓣（surgical aortic valve replacement，SAVR）可以显着提高生存率，可是手术相关逝世率高达 6%-30%，现在经导管主动脉瓣置换 (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) 成为外科手术危险较高的 AS 患者首选医治计划，可是在 LFLG-AS 患者中依据有限。近期，Ribeiro 等2 在美国心脏病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）上宣布了一项注册研讨，评价 TAVR 医治 LFLG-AS 的临床成果及左室缩短功用改动。
研讨归入 287 例 LFLG-AS 患者，其间 234 例承受术前多巴酚丁胺负荷实验（dobutamine stress echocardiography，DSE，多巴酚丁胺均达最大剂量，20 mg/kg/min），依据搏出量添加是否超越 20% 分为有缩短储藏组（contractile reserve）和无缩短储藏组（no contractilereserve）（图 1）。首要结尾是 30 天、1 年的逝世率和 LVEF 改动。非有必要结尾包含 VARC-2 中的临床事情和逝世率、心衰再住院率、LVEF 改进的相关要素剖析。
图 1. TAVR 医治 LFLG-AS 的临床成果和 LVEF 改进状况
在首要结尾方面，30 天、1 年、2 年的逝世率分别为 3.8%、20.1% 和 32.3%，30 天逝世率显着低于术前 STS 评分猜测的逝世率（中位数 7.7%），可是 2 年中期逝世率到达 1/3，作者进一步剖析发现这些逝世病例中一半为非心源性，与兼并的相关疾病有关，其间全因逝世率的首要影响要素为 COPD（p = 0.002）和基线低血红蛋白（p＜0.001），逝世率和心衰再住院率复合结尾的影响要素为基线低血红蛋白（p = 0.004）和术后中度及以上反流（p = 0.018）。1 年随访时，超越 50% 的病例有 LVEF 改进，改进程度和基线比较到达 8.3%，基线无 CABG 病史（p = 0.004）、更低的 EF（p＜0.001）和更小的心博指数（p = 0.019）者 LVEF 改进更显着。既往 SAVR 医治 LFLG-AS 的临床实验均提示缩短储藏与术后逝世率相关，与此不同，本研讨发现有缩短储藏组和无缩短储藏组在临床事情发生率和 LVEF 改进两方面无显着差异，这可能与 TAVR 伤口更小、无需主动脉夹闭及心脏停搏相关。
总的来说，关于外科手术危险较高的 LFLG-AS，TAVR 在临床成果和 LVEF 改进方面均优于 SAVR。可是该研讨也留下了争辩，已然 DSE 无法猜测 LFLG-AS 患者 TAVR 术后的临床成果和 LVEF 改进状况，是否应该撤销术前的 DSE 查看。对此，JACC 主编 Généreux3 在文章的评述中论述了 DSE 有必要保存的三点原因：
关于 LFLG-AS，是否为真性重度 AS，需求 DSE 判别，这是非常重要的；
瓣叶钙化分数、猜测的瓣口面积、生物符号物、心脏磁共振上的心肌纤维化程度、左室张力等目标，现在无法判别主动脉瓣狭窄程度；
TAVR 医治外科危险低危的 LFLG-AS 缺少临床依据。根据已有依据，Généreux 总结了 LFLG-AS 医治战略挑选，辅导临床实践（图 2）。
图 2. 典型 LFLG-AS 的医治决议计划
参考文献：
1. Nishimura RA, Otto CM, BonowRO, Carabello BA, Erwin JR, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, SorajjaP, Sundt TR, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patientswith valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2014;63:e57-185.
2. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, CavalcanteJL, Makkar R, Herrmann HC, Windecker S, Enriquez-Sarano M, Cheema AN,Nombela-Franco L, Amat-Santos I, Munoz-Garcia AJ, Garcia DBB, Zajarias A, LiskoJC, Hayek S, Babaliaros V, Le Ven F, Gleason TG, Chakravarty T, Szeto WY,Clavel MA, de Agustin A, Serra V, Schindler JT, Dahou A, Puri R,Pelletier-Beaumont E, Cote M, Pibarot P, Rodes-Cabau J. Transcatheter AorticValve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: TheTOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308.
3.Genereux P. Low-Flow,Low-Gradient Aortic Stenosis: TAVR In, Dobutamine Stress Echocardiography Out? JAm Coll Cardiol 2018;71:1309-1312.
转载自浙二心脏瓣膜团队
