胸闷气短以为是心脏病 为何医治无效
患者张某，女，60 岁，因「胸闷、气短 1 年，连续双下肢浮肿 20 天」就诊心内科。症状于劳累后加剧。素常有怕冷、掉发、乏力、连续便秘。既往高血压史 5 年。查体：脉息 55 次/分，血压 145/70 mmHg，颜面部苍白，皮肤枯燥，口唇轻发绀，心界向左扩展，心率 55 次/分，律齐，心音低钝。双下肢轻度浮肿。
实验室查看血常规：血红蛋白 93 g/L（正常值 110～160 g/L），均匀红细胞血红蛋白量及体积升高，尿常规正常，总胆固醇 6.79 mmol/L（正常值 3.5～5.2 mmol/L），肾功用正常，肌酸激酶 345U/L（正常值 26～140U/L），肌钙蛋白正常。心脏彩超示「左室增大、心包少量积液」。
心电图示「窦性心动过缓、肢导低电压，ST-T 低平」。患者拒行冠状动脉造影，开端确诊：「冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功用不全、高血压病、巨幼细胞性贫血、贫血性心脏病待排」。予扩血管、降压、调脂、纠正贫血、利尿、强心医治数日，症状无明显好转，辅佐查看无改动。
细心查体 竟是甲减闯祸
细心体检，甲状腺 Ⅰ 度肿大，可及花生粒巨细结节 2 个，质韧，无压痛。会不会存在甲状腺疾病或许？参之怕冷、掉发、乏力、连续便秘、下肢水肿等症状体征，故特别应置疑有无甲状腺功用减退症，而甲减闯祸，可导致心肌、心包及冠状动脉的危害，呈现相关心血管症状，即甲状腺功用减退性心脏病。
化验甲状腺功用示 TSH：56mIU/L，FT3：2.50pmol/L，FT4：2.10pmol/L ，TG-Ab、TPOAb 滴度升高。甲状腺 B 超「桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节」。考虑系桥本氏甲状腺炎引起甲状腺功用减退症，未及时诊治继发甲减性心脏病。
予口服「左旋甲状腺素」，从每日 12.5 μg 开端，2 周后乏力、怕冷、便秘、水肿减轻，胸闷、气短发作削减至消失，甲功改进，血脂、肌酸激酶明显下降，渐加量至 62.5 μg/天。6 周后症状均消失，血红蛋白 105 g/L，甲功正常，心包积液消失，心电图根本康复正常。
披上「马甲」的甲减：「步步惊心」
甲状腺功用减退症简称甲减，是由各种原因导致低甲状腺激素血症或甲状腺激素反抗所引起的全身性低代谢综合征，常见原由于甲状腺炎、甲状腺术后等。可别小瞧了这甲减，研讨显现，大约 70%～80% 甲减患者有心血管病变。
甲减性心脏病除有甲减的体现及化验依据外，心脏的改动可有心脏扩展，心包积液。听诊心率慢，心音弱。心电图体现为窦性心动过缓，ST-T 波改动，也可呈现传导阻滞或早搏。假如忽视甲减的临床体现，很易误诊为其他心脏病，导致效果欠安。
「惊心」如何能「安心」
甲减临床体现触及各个体系，大部分以水肿、乏力、胸闷等非特异性症状为主，少量患者呈现神志冷漠等体现，单个患者心脏症状呈现在甲减症状之前，故极易误诊。
关于甲减性心脏病，如能进步确诊认识，「惊心」也能变「安心」。其确诊规范包含：
①甲状腺功用减退的症状和体征，血 T3、T4 值下降， TSH 值升高；②心电图提示有窦缓、低电压、ST-T 改动、室性或房性早搏、房室传导阻滞等；③超声心动图显现心脏增大、心肌张力下降、室间隔非对称性肥厚、心包积液等反常；④甲状腺激素代替医治有用。
确诊本病首要需在外其他原因的心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎等，辨别困难时，可对甲减患者弥补甲状腺素，医治后心脏状况好转、全身症状改进者考虑本病。
患者常以胸闷等症状就诊，专科医师往往仅重视本体系危害，而忽视了其他体系体现，加之忽视问询病史，没有做具体的体格查看如甲状腺的触诊、听诊，即便呈现心脏扩展、心包积液，往往考虑最多的是多发病、常见病如心衰等，这都是本例几乎误诊的主要原因。
本例曾考虑贫血性心脏病，但应注意甲减患者因胃口下降，胃酸排泄削减，胆囊缩短削弱导致胃肠对铁、叶酸及维生素 B12 吸收缺乏，可发作巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及混合型贫血。
为防止漏诊、误诊，临床医师应进步对甲减的警惕性，对病况全面剖析，具体问询病史如有无甲状腺手术史、甲亢放射性碘医治史等，及进行全面细心体格查看，成年人呈现畏寒乏力、腹胀、纳差、贫血、伴水肿或不明原因的浆膜腔积液者，应将甲减列为辨别确诊。
本病一般只需给予左甲状腺素口服医治，应以小剂量开端（如 12.5 μg/天），逐步增量，以每周添加不超越 12.5 μg 为宜，每 2～3 周复查甲状腺功用，依据化验和症状调整药物剂量。若兼并心绞痛或心力衰竭等也应进行相应的扩管、利尿、强心医治，但洋地黄类药物在本病患者易引起积蓄中毒，所以剂量要小。
本文作者：徐乃佳，湖北武汉市中医医院内排泄科主治医师
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