跟着人口老龄化、高血压、糖尿病等心肾疾病危险要素的日益增长,心衰以及缓慢肾脏病(CKD)的发病率以及患病率逐年添加。心衰与 CKD 相互作用,相互影响,不只添加住院率、致残率、逝世,还添加医疗开销。虽然心衰与 CKD 常常兼并呈现,但现在许多心衰处理的随机对照实验都没有归入晚期肾脏病患者。那么晚期 CKD 患者的心衰该怎么处理呢?来自加拿大西部大学的 Andrew A. House 教授为咱们总结了相关关键,宣布在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 杂志上。
心衰患者常常会并发肾功用下降,反之亦然,或两者一起发生,由于两者具有一些一起的危险要素,形故意肾综合征。心衰与肾功用下降的相互作用的或许机制见图 1。一项 Meta 剖析归入了 25 个前瞻性的心衰研讨,发现无论是射血分数下降的心衰(HFrEF)仍是射血分数坚持的心衰(HFpEF)患者,均有挨近 55% 的患者兼并肾功用下降(eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2)。
图 1. 心肾相互作用的潜在机制
CKD 患者心衰的处理关键
心衰患者处理的方针是改进症状、功用、进步日子质量,一起削减住院和逝世。
欧洲心脏病学会针对症状性新 HFrEF 患者,引荐运用血管严重素按捺剂(ACEI)和β受体阻滞剂作为一线医治;关于运用一线医治后,仍存在症状患者,加用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。
如不能耐受 ACEI 的患者,可换用血管严重素受体拮抗剂(ARB)。需求留意的是,心衰患者从 ARB 获益的依据强度不及并不及 ACEI。
关于存在体液负荷过重和充血状况的心衰患者,一切医治均可加用利尿剂。
关于某些患者,可用血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂(ARNI)代替 ACEI。
关于继续低射血分数的心衰患者,可考虑植入埋藏式复律除颤器(ICD)。
关于某些心衰患者,可考虑伊伐布雷定 (Ivabradine,窦房结电流挑选特异性按捺剂)、地高辛、肼酞嗪、异山梨醇硝酸酯、机械支撑或心脏移植。
血管严重素阻滞剂在晚期 CKD 中的运用
大都心衰处理的临床研讨均排除了晚期 CKD 患者。现在大大都文献依据均来自中度 CKD 患者(CKD 3 期, eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2)。
β受体阻滞剂在晚期 CKD 中的运用
需求留意的是,某些β受体阻滞剂是经过肾脏分泌,如阿替洛尔,美托洛尔,或索他洛尔。因而,在晚期 CKD 患者中,或许削减或不必这些药物。主张其他β受体阻滞剂在晚期 CKD 患者中进行随机对照实验验证。
盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)在晚期 CKD 中的运用
现在有关盐皮质激素受体拮抗剂在心衰处理中运用的随机对照实验,均排除了晚期 CKD 患者。现有的 MAR 药物:螺内酯、依普利酮以及 Finerenone(新式的挑选性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂)均未触及晚期 CKD 患者。
血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂(ARNI)在晚期 CKD 中的运用
脑啡肽酶按捺剂 sacubitril 加入到 ARB 缬沙坦,构成一种新式的复合制剂 (LCZ696; 常称为血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂,ARNI)。欧洲心脏学会在新的心衰指南中引荐在 HFrEF 伴有左室射血分数 ≤ 35%,承受最大可耐受剂量的 ACEI 或 ARB,β阻滞剂以及 MRA 后,还存在症状的患者,运用 ARNI 代替 ACEI 或 ARB。可是,这个引荐是否运用于晚期 CKD 患者,需求进一步验证,尤其是关于兼并高血钾危险的忧虑。
晚期 CKD 患者兼并心衰处理办法的高血钾危险
晚期 CKD 患者并发心衰,常兼并糖尿病、运用 ACEI 或 ARB 对血管严重素体系的按捺、MRA 以及 ARNI 的运用,均添加高血钾的危险。一些离子交换树脂,如 patiromer、环状硅酸盐锆钠(ZS-9),经过添加钾离子从粪便排出的药物,已进行临床实验,提示能显著地下降心衰患者兼并高血钾的危险,但在晚期 CKD 患者中,仍需进一步研讨。
总的来说,晚期 CKD 患者兼并心衰的处理办法,仍缺少高质量的临床实验依据支撑,亟待研讨深化。