跟着人口老龄化、高血压、糖尿病等心肾疾病危险要素的日益增长，心衰以及缓慢肾脏病（CKD）的发病率以及患病率逐年添加。心衰与 CKD 相互作用，相互影响，不只添加住院率、致残率、逝世，还添加医疗开销。虽然心衰与 CKD 常常兼并呈现，但现在许多心衰处理的随机对照实验都没有归入晚期肾脏病患者。那么晚期 CKD 患者的心衰该怎么处理呢？来自加拿大西部大学的 Andrew A. House 教授为咱们总结了相关关键，宣布在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 杂志上。
心衰患者常常会并发肾功用下降，反之亦然，或两者一起发生，由于两者具有一些一起的危险要素，形故意肾综合征。心衰与肾功用下降的相互作用的或许机制见图 1。一项 Meta 剖析归入了 25 个前瞻性的心衰研讨，发现无论是射血分数下降的心衰（HFrEF）仍是射血分数坚持的心衰（HFpEF）患者，均有挨近 55% 的患者兼并肾功用下降（eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2）。
图 1. 心肾相互作用的潜在机制
CKD 患者心衰的处理关键
心衰患者处理的方针是改进症状、功用、进步日子质量，一起削减住院和逝世。
欧洲心脏病学会针对症状性新 HFrEF 患者，引荐运用血管严重素按捺剂（ACEI）和β受体阻滞剂作为一线医治；关于运用一线医治后，仍存在症状患者，加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
如不能耐受 ACEI 的患者，可换用血管严重素受体拮抗剂（ARB）。需求留意的是，心衰患者从 ARB 获益的依据强度不及并不及 ACEI。
关于存在体液负荷过重和充血状况的心衰患者，一切医治均可加用利尿剂。
关于某些患者，可用血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂（ARNI）代替 ACEI。
关于继续低射血分数的心衰患者，可考虑植入埋藏式复律除颤器（ICD）。
关于某些心衰患者，可考虑伊伐布雷定 (Ivabradine，窦房结电流挑选特异性按捺剂)、地高辛、肼酞嗪、异山梨醇硝酸酯、机械支撑或心脏移植。
血管严重素阻滞剂在晚期 CKD 中的运用
大都心衰处理的临床研讨均排除了晚期 CKD 患者。现在大大都文献依据均来自中度 CKD 患者（CKD 3 期， eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2）。
β受体阻滞剂在晚期 CKD 中的运用
需求留意的是，某些β受体阻滞剂是经过肾脏分泌，如阿替洛尔，美托洛尔，或索他洛尔。因而，在晚期 CKD 患者中，或许削减或不必这些药物。主张其他β受体阻滞剂在晚期 CKD 患者中进行随机对照实验验证。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在晚期 CKD 中的运用
现在有关盐皮质激素受体拮抗剂在心衰处理中运用的随机对照实验，均排除了晚期 CKD 患者。现有的 MAR 药物：螺内酯、依普利酮以及 Finerenone（新式的挑选性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂）均未触及晚期 CKD 患者。
血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂（ARNI）在晚期 CKD 中的运用
脑啡肽酶按捺剂 sacubitril 加入到 ARB 缬沙坦，构成一种新式的复合制剂 (LCZ696; 常称为血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂，ARNI)。欧洲心脏学会在新的心衰指南中引荐在 HFrEF 伴有左室射血分数 ≤ 35%，承受最大可耐受剂量的 ACEI 或 ARB，β阻滞剂以及 MRA 后，还存在症状的患者，运用 ARNI 代替 ACEI 或 ARB。可是，这个引荐是否运用于晚期 CKD 患者，需求进一步验证，尤其是关于兼并高血钾危险的忧虑。
晚期 CKD 患者兼并心衰处理办法的高血钾危险
晚期 CKD 患者并发心衰，常兼并糖尿病、运用 ACEI 或 ARB 对血管严重素体系的按捺、MRA 以及 ARNI 的运用，均添加高血钾的危险。一些离子交换树脂，如 patiromer、环状硅酸盐锆钠（ZS-9），经过添加钾离子从粪便排出的药物，已进行临床实验，提示能显著地下降心衰患者兼并高血钾的危险，但在晚期 CKD 患者中，仍需进一步研讨。
总的来说，晚期 CKD 患者兼并心衰的处理办法，仍缺少高质量的临床实验依据支撑，亟待研讨深化。
