来自美国明尼苏达大学医学院的 Jon 等报导了 1 例稀有来历的消化道大出血病例，发表于近期的 Gastroenterology 杂志上，咱们一起来应战。
病例介绍
患者为 92 岁的晚年女人，因突发「呕血、黑便及时间短昏厥」入院。患者 2 月前因尿源性脓毒血症于外院住院期间有相似发生史，其时未行急诊胃镜查看。
体查：生命体征平稳，口周见血渍，心脏、肺部及腹部体查无阳性发现。
实验室查看：血红蛋白（Hb）10.3 g/dL；血尿素氮 23 mg/dL；肌酐 0.63 mg/dL（比值为 36.5）；凝血酶原世界标准化比值为 1.3，血小板 280 x 109/L。6 小时后，患者 Hb 降至 8.8 g/dL。
急诊胃镜示，胃体内很多凝结的血液积累，一起散在多发息肉（如图 A），但未发现清晰出血灶。次日，再次行胃镜查看，此刻胃内积血已排空，仅发现反流性食管炎（LA-A），仍未见出血灶。
尔后患者病况安稳，直至入院后第 5 日预备出院时，再次呈现呕血及中量褐色便。
再次行胃镜查看示胃体内很多凝结血液，退镜时发现食管上段有一黏膜残缺（如图 B），残缺处见渗血，似有搏动感。考虑到病灶或许来历于食管外，予行胸部 CT 查看，发现食管黏膜残缺处水平呈现典型病变（如图 C）。
图 1. A 为胃镜示胃体很多凝结血液积累并散在多发息肉，未见清晰出血灶；B 为胃镜示食管上段黏膜残缺（黄箭头所示），残缺处见渗血；C 为左锁骨下动脉瘤伴食管瘘构成（其间白箭头表明扩张的左锁骨下动脉，三角形符号表明食管，V 形符号表明气管）
诊治及评论
依据患者 CT 成果，确诊为「左锁骨下动脉瘤伴食管瘘构成」（如图 D）。动脉瘤与食管之间存在血凝块及气体，提示或许存在瘘管，食管黏膜残缺因外壁压力增高、呈现坏死导致。
该文初次报导了左锁骨下动脉瘤伴自发性食管瘘而呈现消化道出血的病例。此前，曾有几例右锁骨下动脉先天变形伴食管瘘的报导；1 例吞食鱼刺后，鱼刺穿破食管进入左锁骨下血管的病例及多例主动脉-食管瘘的陈述（多由动脉瘤、放置支架、修正手术、吞食异物及碱中毒等构成）。
如不能紧迫给予妥善处理，主动脉-食管瘘均非常危险。医治办法主要为腔内介入或开胸行主动脉修补术，前者的死亡率较低，但无法修补食管且有较高感染危险。
该患者承受腔内介入手术，支架放置在主动脉弓处，阻隔左锁骨下动脉，但坚持左椎动脉供血晓畅。术前透视像证明动脉瘤（如图 E）存在。操作中，将主动脉支架封堵左颈总动脉的开始部后（如图 F 三角形所示），左锁骨下动脉瘤腔未再显影（如图 F 白箭头所示）。
图 2. D 为三维成像示左锁骨下动脉瘤（白箭头所示）；E 为血管造影证明动脉瘤存在（白箭头所示）；F 为腔内介入手术医治左锁骨下动脉瘤（三角形所示主动脉支架封堵左颈总动脉的开始部，白箭头示左锁骨下动脉瘤腔未再显影）
术后患者未再出血，康复杰出并出院。
该病例中，导致消化道出血的病因在于左锁骨下动脉瘤伴自发性食管瘘构成，提示咱们关于消化道出血体现的患者，不只要考虑消化道自身的疾病，还要考虑到周围安排器官的病变累及消化道的或许性。
此外，急诊胃镜未能发现出血灶时，一定要再次复查胃镜，乃至能够复查屡次直至发现病变，急诊胃镜因为视界受的影响很大，除了显着的动脉性出血外，关于渗血性病变简单漏诊，故一定要进步警觉！
