2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）拟定的肺结节点评攻略的根底上结合亚洲患者的本身特色拟定了亚洲肺结节患者的点评攻略。来自亚洲的多学科小组针对 ACCP 攻略进行评论，并以为在到达一致前，需求进一步查询。修订主张分发到每个小组成员，小组成员重复查看并从头起草终究攻略。
亚洲肺结节的点评与 APCC 攻略中所指出的重要留意事项大致相同。但该攻略指出临床医师应该注重室内和室外空气严峻污染导致的肺癌危险，还有女人非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，关于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起留意。整体来说，应该考虑延伸 ACCP 引荐的对肺结节的查询时刻。
亚洲由于肺结核高发，不宜关于肺部结节用 PET 进行筛查，应选用非手术活检确诊和定时监测。终究希望亚洲的医师应将该一致惯例用于临床实践，以到达对肺结节的点评的一致性。
简介
肺结节首要是指肺本质内单发或多发直径不超越 3 cm 的圆形或类圆形结节影，不能扫除前期肺癌的或许。因而，临床医师需求精确地描绘肺结节，特别是那些有恶性或许的结节。临床医师能够依据结节性质拟定适宜的医治计划，持续查询或清晰确诊及医治。依据界说，肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。
美国胸科医师学会（ACCP）拟定的肺结节点评攻略已出书。虽然对这些攻略的知道度很高，可是亚洲国家的临床医师对这些临床攻略的实践率却很低。ACCP 主张，临床实践攻略应该「入乡随俗」、「量体裁衣」，这样才干更简单被施行。多学科专家小组致力于完善 ACCP 的引荐，使其成为适用于亚洲的临床攻略。
亚洲许多国家肺癌发作率高，尤其是在吸烟率高的国家。关于种族、遗传、患病危险，需求医治的良性病变的发病率、恶性病变的发病率、取得确诊的时机还有对疾病的了解等，亚洲患者都有其共同性。亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需求得到清晰的确诊，以确保个人和公共健康。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人/年。相反，在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家仍是要比它们的发病率（10 万人/年，我国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。
在亚洲不同国家对肺结节的点评攻略存在差异。我国，韩国及日本都有本国的攻略，而新加坡、印度和泰国这些没有全国性攻略的国家则依照它们当地安排的规范对肺结节进行点评。在一项亚洲区域内的非官方查询中发现，有一些经常在临床中的实践中与 ACCP 攻略所主张的相饽。
拟定临床实践攻略的意图是在 ACCP 肺结节点评攻略的根底上，结合亚洲患者的特色拟定适用于亚洲患者肺结节点评的攻略。
引荐
肺结节初诊的首要方针是尽或许确诊，防止一些无需医治的良性病变患者承受侵入性的查看。无论是良性仍是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。关于实性结节，其良恶性的或许性受患者的年纪，吸烟史，结节巨细，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的吸取率等要素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。
表 1 CT 提示为恶性肿瘤的印象学特征
恶性结节的特征
成长速度
方位
肺结节散布在两肺上叶恶性病变的或许性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其确诊的含义减低）
边际
分叶状与恶性密切相关；洼陷征一般呈现在显着的滋润的腺癌中
空泛
不规则厚壁空泛（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关
巨细
结节跟着其最大直径的增大其恶性病变的或许性也逐步增大（> 2 cm的结节为恶性的或许性较大，但﹤2 cm的结节也不能扫除恶性病变的或许性）
钙化
结节内钙化为小斑驳，接近边际时，为恶性病变的或许性大
其他
血管集束征、支气管充气征
半实性结节能够是炎症，或许是各种的外周型腺癌，包含癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般成长缓慢，其恶性程度巨细与结节巨细相关，但与吸烟史关系不大。
下列是亚洲专家小组依据 ACCP 攻略修正拟定的肺结节点评攻略。关于攻略的修正之处和额定弥补的攻略及其理由以下予以弥补阐明。
1. 不断定性质的结节（图 1）
在没有清晰的确诊前，一切新发现的肺结节性质都是不决的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化印象学特征提示结节为良性病变。在亚洲许多国家都有惯例的胸片体检，形成许多的肺结节被发现。
虽然专家小组发现数字 X 射线成像的过渡使之前的 X 线胶片很难与数字图像作比照，但 ACCP 攻略的这一引荐在亚洲仍适用。比照放射线印象可点评结节巨细的改动。
几乎没有依据支撑对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但关于肺癌高危人群，需求依据世界攻略和当地保健规范每年做低剂量螺旋 CT 筛查。
与胸片比较，CT 能够了解结节的方位，形状，边际和衰减等特征。专家小组着重，薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的印象学特征。结节巨细的丈量能够协助了解结节是否成长。
图 1 不断定性质的结节处理流程
2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）
专家小组完善这一新引荐是为了习惯亚洲国家临床实践条件和可供运用资源巨大改动。此外，专家小组主张由内科医师、外科医师、印象科医师和病理科医师一起拟定患者的医治计划。
在亚洲的许多国家，开始的结节良恶性的点评用的是临床判别。临床医师希望通过定量模型来猜测结节为恶性的或许性，但要留意，这些模型并未在亚洲人群中验证。事实上，能够通过方针人群，易用性，和验证的程度辅导 ACCP 攻略主张的定量模型的挑选。
个人的地域和文明环境或许对患者关于这个「小概率的或许性」的介意程度有所不同。整体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的或许性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时分精确的确诊要比监测愈加必要。例如：肺结核或其他需求特别医治的感染性疾病还有许多运用免疫抑制剂的患者（如移植）需求采纳活跃的医治。
图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程
在亚洲，肺癌的危险要素高发，有报导指出，巨细安稳的结节在多年之后呈现恶变，这暗示着依据临床的判别和患者的志愿每年监测的时刻应该扩展（3 年或以上）。但专家小组发现缺少支撑这一做法的依据还有持续辐射带来的潜在危险。若结节缩小或许消失，监测能够中止。
在一些亚洲国家，PET 是否被引入还有它的价格或许是一个问题。关于临床上点评为恶性病变的或许性低但 CT 对结节的描绘并不切当的时分能够做 PET 以进一步清晰。感染（例如肺结核、真菌或许寄生性疾病）和肿瘤成长缓慢（例如原位癌）或许形成 PET 成果呈现假阳性或假阴性。所以，在亚洲，PET 的确诊率并不特别高，需求活检来辨别其他要素形成的肺结节。
手术活检并不同于医治性移除一切恶性肿瘤的手术切除。一般来说，手术活检和手术切除是一起发作的，它们是肺结节确诊和医治的金规范。可在术中行冰冻切片，假如是恶性，行肺叶切除。在亚洲，由于良性疾病（如肺结核）的发作率较高，接连印象学监测发现结节巨细改动，并不能很自傲地确诊其为恶性病变。关于置疑为恶性的结节，手术切除依然是确诊的金规范。
临床医师需求依据患者的志愿，充沛点评患者健康状况和适用程度引荐患者行手术医治。外科手术引荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。
在亚洲国家，患者个人、患者家庭成员还有医师在决议中的人物与西方国家大有不同。临床医师在作出决议前应该充沛考虑当地的文明环境。还要在拟定处理计划的时分考虑到患者的志愿。专家小组留意到，在许多亚洲国家，临床医师被希望供给多个计划去引导患者做出挑选。多学科小组的树立能够协助引荐处理办法的挑选。没有依据支撑修正 ACCP 的引荐。
3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）
≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的或许性很低，但不能彻底扫除。此外，由于环境危险要素的影响，以高危险和低危险分类的二分法在亚洲许多区域不适用。事实上，专家小组引荐添加对肺部小结节监测频率和延伸监测时刻（依据临床判别和患者志愿延伸到 3 年以上）而不是 ACCP 所引荐的类似于「高危险组」的算法。
这样的做法旨在发现结节的巨细改动和断定结节是否安稳。一个泰国的研讨发现，≦8 mm 的结节肺结核的发作率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。这通知咱们要充沛考虑在亚洲区域非恶性病变引起的肺结节。低剂量 CT 扫描随访成为或许性。代谢细胞的数量过少约束了 PET 对≦8 mm 的结节确诊率。
与 ACCP 攻略比较，亚洲专家小组主张对高危险肺结节患者施行长时刻 CT 监测（3 年以上）。虽然专家小组供认没有依据支撑之一理论，这一引荐是依据前期腺癌的天然发展史。
图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理战略
4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）
非实性结节中一般的肺安排和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，或许多年后才转变为恶性。专家小组指出，磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的或许性，为采纳活跃的办法进行监测供给论据。此外，磨玻璃结节许多都跟着时刻消失，再次证明监测办法的适用性。
专家小组赞同对非实性结节进行长时刻随访监测，但这还没有依据支撑。但依据前期肺腺癌的成长特性，可考虑 3 年以上的长时刻监测
5. 部分实性结节（图 4）
部分实性结节是指具有实性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 显现实性成分较多，滋润性病变的或许性越大。
虽然经历性抗菌医治会给患者带来必定的损伤，但专家小组以为，假如患者肺癌的发病危险低，如抗结核医治等抗菌医治能够考虑挑选。
图 4 非实性（磨玻璃）和 部分实性结节的医治流程
专家小组以为，在某些临床状况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 复查点评或许形成确诊的延误。在这种状况下，可考虑性即时的介入医治。关于挑选非手术的活检仍是手术切除，应该依据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的志愿来挑选。若果能够，主张在术前行 PET 对疾病进行分期。
6. 一个或多个结节
关于在 CT 上发现一个或许多个肺结节，应该考虑一切结为恶性的或许性。虽然 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描绘，但术前 PET 有助于辅导进一步点评。ENB 等新技能能够对外周的多个小病灶一起进行活检和病理点评。
7. 介入性查看
跟着许多技能的呈现并完善，肺结节的确诊和处理的手法大大添加。可用的收到能够大致分为印象学、细胞学、传统/改善的支气管镜技能还有手术/非手术活检技能。每一种办法都有其优缺点还有确诊率（表 2）。相关于独自运用某种办法，几种办法的结合有助于添加确诊的精确度并或许下降危险。
表 2 现在对肺结节的确诊技能
EBUS = 气管镜腔内超声查看; ENB = 电磁导航支气管镜查看; ROSE = 快速病理点评; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜查看
在归纳考虑患者状况、肺结节的特征、费用还用当地的医疗水相等状况下，运用哪种确诊办法需求考虑将确诊率最大化，将并发症发作率最低化。
接连 CT 监测适用于以下状况（见引荐,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）
细胞学办法包含痰细胞学检测还有通过非手术活检办法取得的细胞样本。痰细胞学查看是一项非侵入性的查看，但对外周的病变确诊率较低（整体敏感度为 49%）。非手术活检的引荐详见引荐 2.7,5.2 和图 3，手术活检引荐详见引荐 2.8,5.2 和图 3。非手术活检包含传统的技能例如经皮肺穿刺活检（TTNB）还有传统支气管镜联合经支气管穿刺活检。
TTNB 关于外周型< 1.5 cm 的结节确诊率≧90%。敏感度受结节巨细，穿刺针的巨细，穿刺的次数还有现场病理学检测的影响。但有肺部根底疾病的患者不能忍耐 TTNB 所带来的并发症，特别是气胸。据报导，曩昔十年 TTNB 引起的气胸的发作率有 9-54%，一个大型的横断面剖析陈述指出，气胸的发作危险为 15%。
假如考虑手术活检，应该选用胸腔镜下楔形切除。但若果结节< 1 cm，方位较深，为半实性就难以定位。手术活检的确诊率能够通过无线介导、亚甲蓝和超声等手法进步（表 2）。除了能病变活检，ENB 能够一起运用染料符号符号病变部位，这样就能即时行手术切除病灶。
关于可切除的非小细胞肺癌，应该行肺叶切除及体系淋巴结打扫。关于< 2 cm 的外周病变，能够挑选亚肺叶切除，包含肺段切除和楔形切除并行纵膈淋巴结采样。但此办法需求当时进行的前瞻性随机临床试验成果验证。
评论
这些临床实践攻略满意了对肺结节的点评的需求，尤其是考虑到许多亚洲国家肺癌发病率的添加与肺癌的共同的特色。亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组结合亚洲患者的特色对美国胸科医师学会（ACCP）拟定的肺结节点评攻略作了恰当的调整。一起着重了由于亚洲区域肺结核高发，不宜用 PET 进行筛查，合适运用非手术活检优于手术性确诊（恶性或许性大）还有定时监测（恶性或许性小）。
由于吸烟，空气污染，煤炭和生物燃料的运用等多重危险要素，肺癌在许多亚洲国家的发病率有上升趋势。与西方国家比较，亚洲区域吸烟率才刚刚到达高峰或许仍在上升，这意味着其还持续成为肺癌的首要危险要素。我国 2010 年男性的吸烟率大概有 52.9%。在韩国，吸烟者患肺癌的危险对错吸烟者的 4.2 倍。
因而，韩国拟定了攻略对年纪 50〜74 岁的重度吸烟者进行筛查，攻略包含在筛查过程中检测到的肺结节点评的辅导。在亚洲部分人群，特别是我国和韩国男性，肺癌的发病率要比移民到西方国家的亚洲男性要高。这种或许反映了亚洲区域吸烟率较高还有其他危险要素的存在。
空气污染被以为是全球引起逝世的最首要环境要素，它对 DNA 诱变效应导致多种癌症的发作，其间包含肺癌。空气污染在亚洲区域很遍及，在有些国家中还很严峻，特别是在我国和印度的大城市中。工作露出于石棉或其他致癌物质能够添加肺癌的危险。除了室外空气污染，由于运用煤还有生物燃料形成的室内空气污染形成了呼吸道感染、缓慢呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺结核，缓慢阻塞性肺疾病等缓慢肺疾病史的患者。
比较西方国家女人，没有吸烟史的女人患肺癌的危险也有所添加。肺腺癌是亚洲最常见的肺癌类型，尤其是女人，这或许反映了遗传差异和其他危险要素。最近的一项我国大陆，韩国，日本，新加坡，台湾和香港不吸烟的亚洲女人全基因组相关剖析，断定了三个新的易感基因位点并证明与其他位点相相关。女人较男性更简单患有肺癌，这或许触及功用基因间的差异。亚洲女人患肺癌的危险要素包含煤和生物燃料的运用、被迫吸烟，炊烟还有二手烟。
从广义上讲，大多数亚洲国家对肺结节的确诊和处理都与西方国家大有不同。但是，肺结节的点评，很或许是由亚洲和西方之间的差异，亚洲不同国家间的差异，还有国家不同区域间的差异导致。这些不同首要触及在亚洲（ⅰ）上述评论的肺癌的危险要素（ⅱ）肉芽肿，感染性疾病，可混杂确诊（iii）肺癌的遗传倾向。
此外，可用的设备，宗教和文明崇奉和家庭的决议计划也或许影响肺结节的点评。专家小组意识到在亚洲的几个国家中现已存在对肺结节的点评攻略。上述攻略并不是要代替这些当地攻略，而是针对亚洲的状况，对其进行弥补。这儿其间一项与 ACCP 攻略不同的引荐是把 CT 接连监测的时刻延伸到 3 年以上。专家小组没有满足的依据支撑这一引荐，它是依据亚洲的许多国家肺癌的整体危险较高提出的。该小组的专家也供认，重复露出于电离辐射的危险不容小觑。
另一个重要的与 APCC 攻略不同点触及初诊运用定量点评，猜测恶性的概率。APCC 所引荐的如 Mayo Clinic 模型由于某些要害要素并不适用于亚洲人群。这些要素包含肉芽肿病及其他感染性疾病发作率高，空气污染严峻，非吸烟肺癌患者较多。专家小组以为不同的国家树立一个当地的验证猜测模型。当时，我国正在用自己国家的数据更新 Mayo Clinic 猜测模型。
上述修订的临床实践攻略有几个要害的约束点。最首要的一个是没有数据支撑对 ACCP 引荐的修正。专家小组供认了依据这些引荐的终究实践者的反应更新攻略的重要性。在这个方面，调整攻略的过程中显现呈现有依据不足，主张当地进一步研讨。其次，国家之间还有地域间的广泛差异使得攻略难以在整个亚洲区域广泛适用。因而，临床医师应该充沛考虑现有资源、专业知识等方面的约束，恰当采纳某些引荐应用到自己的临床实践。
总归，这个攻略是亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组在 ACCP 拟定的肺结节点评攻略的根底上，通过一致拟定临床实践攻略。 大多数 ACCP 攻略所提出的主张广泛适用于亚洲区域，做出的修正首要是解决非吸烟者所患肺癌的危险较西方国家高还有亚洲区域的感染性疾病发病率较高。别的，专家小组引荐未来的攻略运用 4 mm 为分界点（实性结节 4 mm，非实性结节 5 mm）以便更好地施行。
攻略引荐：
1. 性质未明肺结
1.1 引荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回忆该患者之前做的印象查看。
1.2 引荐：关于巨细在 2 年内改动不显着的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时刻超越 2 年
1.3 引荐：关于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，点评其为恶性的或许性（表 1）
2. > 8 mm 性质未明的实性结节
2.1 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的确诊才能（如肺结核）还有活检（手术或微创）
2.2 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，依据临床判别其为恶性的或许性。假如或许，运用一个有恰当区域留意事项阐明的验证模型做定量点评。
2.3 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，有一下状况应该用 CT 进行监测:
▪临床上猜测其为恶性的概率很低 (< 5%)
▪活检阴性，PET 点评病灶非高代谢
▪虽然充沛了解疾病有发展的危险，患者更情愿这种非侵入性的处理方式
2.4 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，需求在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行接连的薄层 CT 的监测，之后，依据临床的判别和患者的志愿每年做一次。
2.5 引荐：关于> 8 mm，其为恶性的或许性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或持续做印象学监测前，能够考虑做 PET 进一步清晰结节的特征。留意不能用 PET 进行筛查。
2.6 引荐：关于> 8 mm，其为恶性的或许性> 60%（高）的性质未明的实性结节，功用性成像技能对术前进行分期或许比对结节的特征描绘更重要。
2.7 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，在以下状况下进行非手术活检:
▪临床上猜测其为恶性病变的或许性为中度（5-60%）
▪PET 显现结节高代谢
▪非手术活检成果为可疑阳性
▪患者已充沛了解介入性确诊的程序
2.8 引荐：假如结节为恶性的或许性大，PET 能够进行术前分期，查找之前没有被发现的搬运。
2.9 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，若患者挑选手术活检，引荐行微创手术
2.10 引荐：关于> 8 mm 性质未明的实性结节，临床医师在作出处理前应该充沛考虑患者的经济状况
3. 直径﹤8 mm 的实性结节
3.1 引荐：关于≦8 mm 肺癌危险较低的实性结节，行 CT 对结节的巨细进行监测:
▪≦4 mm 的结节，依据患者的志愿和临床的判别，考虑进行每年的 CT 查看
▪﹥4 mm，≦6 mm 的结节，假如巨细安稳，依据患者的志愿和临床的判别，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 查看对其从头点评。
▪﹥6 mm，≦8 mm 的结节，假如巨细安稳，依据患者的志愿和临床的判别，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 查看对其从头点评。
3.2 引荐：关于≦8 mm 肺癌高危险的实性结节，结节的巨细行 CT 进行监测:
▪≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后依据患者的志愿和临床的判别，考虑进行每年的 CT 查看
▪﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其从头点评，若无显着改动，依据患者的志愿和临床的判别，每年复查。
▪﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其从头点评，假如巨细安稳，依据患者的志愿和临床的判别，每年复查。
4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）
4.1 引荐：关于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，依据患者的志愿和临床的判别，每年行 CT 查看监测。
4.2 引荐：关于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次点评，之后依据患者的志愿和临床的判别，每年行 CT 查看监测。
5. 部分实性结节（图 4）
5.1 引荐：≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其从头点评，假如结节安稳，依据患者的志愿和临床的判别，每年复查。若有细菌感染的征象，应经历性地运用抗生素进行排查。
5.2 引荐：﹥8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其从头点评，若有细菌感染的征象，应经历性地运用抗生素进行排查。关于 3 个月后依然存在的结节，可考虑行非手术活检和/或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。
6. 一个或多个结节
6.1 引荐：除一个首要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组主张对每个结节进行独自点评，不扫除彻底治愈性医治，酌情考虑病理学承认是否为搬运。
7. 介入性查看
7.1 引荐：当挑选非手术活检时，挑选哪种办法应考虑一下方面：
▪结节接近胸壁或许方位较深，特别是不需求穿过肺裂，周围无肺气肿的状况下，可考虑运用 TTNA 或 TTNB
▪结节接近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑运用支气管镜
▪假如条件答应，可运用改进的支气管镜查看，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的状况。
