病史特色：
患者唐XX，男，29岁，因乏力，胃口减退，皮肤巩膜黄染2周，气促1天于2010年6月1日21:13入院，患者诉2010年5月18日开端无显着诱因呈现乏力，胃口下降，饭量约为素日一半，稍厌油腻，无显着厌恶吐逆，家人发现其皮肤巩膜黄染，双下肢轻度浮肿。5月25日就诊于当地医院，查肝功用反常，乙肝符号物阳性，诊为“病毒性肝炎，缓慢重度乙型”，予护肝及支撑医治，效果欠佳，皮肤巩膜黄染加深。5月31日患者呈现细微气促，咳嗽，无痰，无发热及畏寒寒战，并呈现尿量削减，腹胀，双下肢浮肿加剧，未求进一步诊治，遂转入我院，门诊以“病毒性肝炎，缓慢重度乙型“守住我科。患者起病以来精力一般，胃口欠佳，睡觉可，大便浅黄色，未解陶土样大便及柏油样大便，小便深黄，未解酱油样小便。
既往发现乙肝符号物阳性12年，未规矩体检，自诉肝功用正常。未予抗病毒医治。2010年2月因眼部“炎性假瘤”运用激素医治4月，开端剂量强的松90mg/d,逐步减量至强的松40mg/d,5月27日因呈现肝功用危害加剧，随停用强的松。无结核等其他流行症病史，无外伤手术及输血史。否定心脏病，糖尿病及肾脏病史。
体格查看：T36.4℃，P78次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg,神态语利，缓慢肝病面庞，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大，口腔可见少数白色附着物，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音粗，未问及显着啰音。心界不大，心脏听诊未见显着反常。腹部丰满，可见腹壁静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。双下肢中度洼陷性水肿。克氏征，布氏征，巴氏征均阴性。
辅佐材料：外院5月26
血惯例：WBC14.4*10^9，N0.78，PLT 114*10^9.
肝功用：ALB/GLO 26.9/24.9g/l,TB/DB122/94umol/L,ALT/AST 378/157u/l
乙肝符号物：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)
胸片：5月31
1，该患者入院确诊？
2，需求完善哪些查看？
3，开端医治办法？预后怎样？肺部病变性质？肺部病变是否能操控？
超声心动图：
这样的病例咱们常常遇到，医治起来时很困难的，预后也欠好。
特色：
1 肝脏根底差。尽管才29岁，可是必定是老病号了，重复发病，逐步加剧，肝脏根底欠好。支撑重复发病的当地有：下肢水肿 腹水，或许早就是肝硬化了，小三阳，腹壁静脉曲张，缓慢肝病面庞。
B超查看是很重要的，整个腹部B超，肝界，腹水，胸水，假如腹水量大的话，做确诊性腹腔穿刺，清晰腹水性质。别的B超看有没有占位，像这种“乙肝符号物阳性12年，未规矩体检，自诉肝功用正常。未予抗病毒医治”的患者，在临床上感觉肝癌的发病率特别高，查AFP。患者e抗原阴性，估量DNA定量也不会高。
2 激素。未抗病毒医治，运用激素或许是使疾病加剧的一个原因。在临床上，重肝患者入院前运用激素的状况是很常见的。在这个患者归于因为其他病用激素，还有许多状况是医师拿激从来医治重肝的。激素在乙肝重肝的运用是一个老问题了，咱们的主张是坚决不用。在这个患者长时间运用激素带来的危害是很大的。
3 感染。感染是必定存在的，白细胞及中性份额显着升高，支撑感染。在感染部位上，患者有腹水，进一步行腹水惯例及细菌培育，SBP一般咱们都确诊。
运用激素，抵抗力低下，“口腔可见少数白色附着物，”是否有真菌感染？
别的，关于肺部，患者有气促体现，胸片体现重，而查体无罗音，须警觉下一步有或许呈现的ARDS SIRS，肝肺？不内行。
入院确诊：1 病毒性肝炎乙型缓慢重型 2 SBP? 3 肺部感染？
完善查看： B超 AFP HBVDNA定量 PTA 抗 HCV 抗HEV 生化电解质肾功，腹水查看。ECG，血氨
医治办法 ，管理好患者的饮食 歇息 精力，防止 消化道出血，别的，尿量削减，要防止肝肾归纳征，
药物 抗感染，一般咱们直接上泰能了，保肝 退黄 利尿，祛氨，加强养分支撑，血浆 蛋白，抗病毒，用LAM 或ETV，人工肝？效果都欠好，肝移植？不了解。留意维护肾功用。
rabid：
患者入院后完善相关查看BR示WBC13.0*10^9,0.85,plt 90*10^9,肝功用示ALB/GLO20.0/24.8g/L,TB/DB176.7/92.4umol/L,ALT/AST232/164U/L.肾功用示BUN10.53mmol/L,Cr108umol/L.凝血功用示PT20.8s,PTA43%,HBV-M示HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 4.40*10^6/ml。心电图大致正常。口腔白色附着物涂片查看提示少数霉菌。
患者病毒性肝炎，缓慢重型乙型确诊是清晰的，因为有腹壁静脉曲张等门脉高压体现，考虑存在肝硬化失代偿。患者之前有运用激素的病史，有乙肝病史多年，此次肝功用危害考虑与运用激素后病毒仿制活泼有关，所以抗病毒医治是有必要的，予拉米夫定联合阿德福韦（这点我保留意见，个人认为恩替卡韦单药未尝不可）抗乙肝病毒医治，一起加强支撑医治及护肝护胃调理胃肠道等医治。患者此次呈现气促，干咳，结合其有肝硬化等严峻肝脏疾病根底，一起服用免疫抑制剂，实验室查看示血象增高，中性粒细胞为主，胸片提示肺部广泛病变，考虑肺部病变为感染性病变或许性相对较大，结合口腔找到霉菌，考虑细菌感染兼并真菌感染，所以咱们入院当晚开端氟康唑+美罗培兰抗感染医治。一起因为其肺部印象学改动显着，而肺部体征较轻，这与咱们见到甲流等病毒感染的体现相似，但患者无显着发热，与常见肺部感染不太共同，这或许与患者根底疾病重，反响差有关，考虑到肺部病变的严峻性咱们其时给予心电监护，其时血氧饱和度为85-90%之间，给予吸氧后能维持在90-95之间，吸氧状况下(1-2L/min)查氧分压正常.无C02潴留。
患者6月3日清晨01:00左右解大便后开端气促加剧，呼吸频率到达40次/分，未吸氧的状况下血氧饱和度监测为70%左右，鼻导管给氧氧分压约为80-85%，查血气氧分压42mmHg,无CO2潴留。PH7.41,BE-5. 急性病容，所以改为面罩给氧，加大氧流量6L/min,患者氧饱和度为85-88%之间，所以给予呼吸机辅佐通气，BiPAP,ST形式，IPAP约为12mmH20,EPAP为6-8mmH2O(其时我如同调到7mmH2O左右，时刻过了这么久我不太记住了)，血氧饱和度维持在90-95mmH2O.
第二日患者相同呼吸机参数，血氧饱和度维持在90-95%之间，因为患者不能撤机，6月3日白日没有照肺部CT。
请问下一步该怎么诊治？预后评价？
这是患者6月2日上午查的胸片
rabid：
该病例是个较好学习病例，期望呼吸科的战友也能给予辅导点评。
weixiangping：
该病例状况不在复述，我想确诊有乙型病毒性肝炎，慢重肝，肝硬化失代偿期，低蛋白血症，乙型病毒性相关性肾病？，肺部感染（病原体欠好判别，不能在外霉菌及结核，因患者有长时间运用激素史），急性肺水肿？（低蛋白及肺部感染引起）。我想应完善以下相关查看，腹部B超、尿惯例、屡次行痰培育、痰涂片找真菌及结核杆菌、血脂、血糖，条件匀许行肺部CT。医治上，我想以支撑，护肝，抗感染医治为主，详细是在运用白蛋白的根底上利尿，以减轻肺水及全身水肿状况，支链氨基酸的运用等；护肝医治：大剂量维生素C、肌苷，复方甘草酸苷；抗生素的挑选我想运用拜复乐+卡铂芬净较为稳当，含盖了结核与真菌，肝肾毒副效果也小，痰涂片、痰培育成果出来后再做调整，抗病毒药物我主张停用，肝肾毒性太大了。质子泵抑制剂运用预防性消化道出血。呼吸机支撑医治不能停，防止呈现ARDS有所应对。
weixiangping：
后补一下，患者有长时间大剂量激素运用史，不该一下就断，是否有继发性低糖皮质激素的效果，应加用激素。
weixiangping：
再就是病毒性肝炎系列要查，扫除有无甲戊急性肝炎或许。
271025109：
肝肺归纳症，肺部典型肺水肿征象，佐证心影向左扩展。主张活跃医治原发病，纠正内环境紊乱。不知是不是人工肝的适应症，机械通气很重要，能够减轻心脏负荷。
p34u：
免疫八项是否也完善下。
超声心动图：
LAM+ADV当然是能够的，可是其间真实能起效果的仍是LAM，
在重肝中ETV用的也许多，可是在某些特别或许危重患者运用ETV仍是有争议，我记住有这样的报导。
别的，看BUN和CREA偏高，有升高趋势，不知道尿量怎么样，肾功用是一道坎，一旦没尿了，就全完了。
SIRS在肺部的体现就是ARDS。
rabid：
看到以下CT片，你会有怎样的主意？肺部病变考虑是什么性质？
肺部症状呈现在激素停药之后，在抗感染状况下是否能够考虑运用激素？
假如是感染性病变为主，运用激素是否必定会加剧肺病病变发展？
rabid：
6月4日CT纵隔窗
halen834000：
归纳病史及实验室发现：激素诱发结核病血行播散的或许性太大了！现已损及肝、肺、肾----等器官，形成了扎手的状况。肺片：结核血行播散的确诊似无疑问，肝的体现也以结核血行播散较重、危害严峻易于解说，肾的危害应多查几回小便即可取得依据。其他实验室相关查看也能取得依据。可是，因为病情严峻、用激素量大而且时刻长、患者对结核有无免疫妨碍等原因，免疫方面查看成果纷歧定有阳性发现。
现在的医治办法：一是抗结核：因为肝功用显着反常，很多杀灭结核杆菌或许带来严峻结核杆菌逝世后开释的毒素的毒性反响。所以主张温文地开端。单用R、H、左氧之一种即可，而且必定得一起输注‘人血免疫球蛋白’或健康人同型血浆。并紧密观测转氨酶的升降，若是急剧升高，应暂停抗结核药，只用免疫球蛋白或血浆。待转氨酶下降后，再加用抗结核药。并在适其机遇加用另一种抗结核药。二是加强养分支撑医治。三是放置病毒性肝炎的医治。若是抗结核医治有用，应在医治开端后一月内从各方面都反映出来。若是医治一个月后仍不收效，结核的确诊就应抛弃。可是，这套医治计划对患者是无害的。
rabid：
说到结核，可是患者肝功用现已显着危害，这种条件下现已无抗结核药物运用条件。CT如同不太像结核，充气支气管征特别显着。
halen834000：
要消除肝的危害，有必要针对形成危害的原因。不然仅仅拖延时刻罢了。因而，若是结核形成的危害，给予抗结核药物，铲除了结核杆菌，肝危害将康复正常。若是不铲除结核杆菌，肝危害就只能持续加剧下去。因为转氨酶升高已很显着，所以主张抗结核医治要平缓，只用R或H或左氧氟沙星+免疫球蛋白（或健康人血浆）。乃至在上述医治时仍发现转氨酶持续大幅度升高，则停用抗结核药、只给免疫球蛋白，靠借用别人免疫力来渐渐战胜结核杆菌。待转氨酶根本正常时，再加用抗结核药。在严峻肝结核时，转氨酶有明显升高、提示肝细胞有广泛而严峻的危害，若再很多杀死结核杆菌，结核杆菌崩解产品，能够引起相似伤寒医治或许发生的‘赫氏反响’，引起严峻的结果乃至逝世。所以特提出上述主张。
至于结核病临床体现的千姿百态，不用在此多述。X光印象也是如此。本例X光印象和临床体现，也只要结核病能较好地解说。
