一、前语
心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事情，常可危及生命并严峻影响患者的生计质量。防备房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者归纳办理战略中的首要内容。其防备及医治办法与脑动脉粥样硬化所造成的卒中不同，抗凝医治是防备和削减房颤所造成的卒中的有用手法，然而在我国大大都房颤患者未进行抗凝医治，而承受抗血小板医治的比率较高。
进一歩增强对房颤及其并发症危害性的知道、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的防备关于改进预后、减轻与之相关的社会经济和家庭担负具有重要意义。为更好辅导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的安排下特制订此规范。
二、房颤与卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为 1%-2%。依据 2004 年所宣布的数据，我国 30 岁至 85 岁居民房颤患病率为 0.77%，葬中 80 岁以上人群患病率达 30% 以上。
非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大大都。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占 40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展我国家，房颤兼并瓣 膜性今脏病仍较为常见。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的首要原因，而卒中则是最为常见的体现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发作率约 5%，是无房颤患者的 2-7 倍。瓣膜病性房颤卒中发作率是无房颤患者的 17 倍。而且跟着年纪的添加，这种危险进一步增高。
发作卒中的危险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是相似的。房颤所造成的卒中占一切卒中的 20%。在不明原因的卒中患者中应留意心电监测以清晰有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中比较：症状更严峻，常为致死性卒中；更简略复发，逝世率 2 倍于非房颤相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中。
尽管已有确凿研讨依据标明，血栓栓塞事情危险髙的房颤患者进行规范化抗凝医治能够显着改进患者预后，但我国大大都房颤患者并未运用抗凝医治。即便运用华法林的患者中，大都未体系监测世界规范化比值（INR），或 INR 坚持在无效的低水平（<2.0）。
导致这一现状的原因是多方面的，其间临床医师关于血栓栓塞性并发症危害性知道缺少以及对传统抗凝药物华法林致出血危险添加过度忧虑或许是其首要原因。实际上，严厉遵循相关攻略、正确把握习惯证、动态评价栓塞及出血危险、紧密监测凝血功用，房颤患者抗凝医治的获益远超越其危险。
三、房颤患者卒中危险评价与抗凝战略
合理的抗凝医治是防备房颤患者卒中的有用办法，但一起亦将添加出血危险。因而，在断定患者是否适于抗凝医治前应评价其获益与危险，只要防备栓塞事情的获益显着超越出血的危险时方可发动抗凝医治。
房颤患者发作缺血性卒中的危险与其临床特征亲近相关，依据基线特征对患者进行危险分层是拟定正确的抗凝战略的根底。
1. 房颤患者卒中危险评价与抗凝战略
1.1 非瓣膜病房颤卒中的危险评价与抗凝战略
现在 CHADS2 评分体系是临床运用最为广泛的评价东西，其计分办法如表 1 所示。跟着 CHADS2 评分的增高，房颤患者发作缺血性卒中的危险逐步增髙。若无忌讳证，一切 CHADS2 评分 ≥ 2 分，具有中-高度卒中危险患者，应进行长时刻口服抗凝药医治。
若房颤患者 CHADS2 评分为 1 分，优先考虑抗凝医治，也可运用阿司匹林（每次 100 mg-300 mg，每日一次）医治。CHADS2 评分为 0 分时一般无需抗栓医治。但在部分低危患者，假如承受抗凝医治，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的 40%， 为能识别出真实的低患者，有条件时可运用 CHA2DS2-VASC 评分体系进—步评价。
我国房颤卒中高危患者（CHADS2 ≥ 2 分）口服抗凝药的份额仅为 10% 左右，远低于欧、美国家（50%-60%）。即便承受华法林抗凝医治，抗凝合格率（INK2.0 -3.0）也低，大多坚持 INR2.0。我国现阶段的房颤抗凝医治率远远缺少，亟待改进。
1.2 瓣膜性心脏病兼并房颤的卒中危险评价与抗凝战略
瓣膜心脏病性房颤界说为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修正兼并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的首要危险要素，具有清晰抗凝指证。
2. 出血危险评价与抗凝战略
抗凝医治可添加出血危险，但如很好地操控 INR，细心调整白发林剂量，操控其他出血危险要素如高血压等现代医治状况下，颅内出血的发作率 0.1%-0.6%，比既往有显着下降。在医治前以及医治过程中应留意对患者出血危险动态评价，断定相应的医治计划。现在有多种评价办法运用于临床，其间 HA-BLED 评分体系被以为是最为简洁牢靠的计划（表 3)。评分为 0-2 分者归于出血低危险患者，评分 3 分出血危险增高。
表 3 注：高血压：收缩压 160 mmHg，肾功反常：长时刻肾透析或肾移植术后，或血清肌酐 ≥ 200μmol/L；肝功反常：缓慢肝病（如肝硬化）或有严峻肝功危害的生化方针反常（如胆红素正常髙限 2 倍伴转氨酶正常髙限 3 倍等）；出血：曩昔有出血史或现有出血倾向；INR 动摇大：INR 值改动大，或 INR 到达医治方针规模值时刻（TTR）＜ 60%；兼并用药或酗酒：一起运用抗血小板药、非留体抗炎药等。假如肝、肾均反常记 2 分；假如一起运用添加出血危险的药物并伴酗酒记 2 分。
出血危险增高者亦常伴栓塞事情危险增高，若患者具有抗凝医治习惯证（CHADS2 评 ≥ 2 分），但 HAS-BLED 评分增高时，需对其进行更为审慎的获益危险评价，纠正添加出血危险的可逆性要素，紧密监测，拟定适合的抗凝医治计划。这些患者承受抗凝医治仍能净获益，因而不该将 HAS-BLED 评分增髙视为抗凝医治的忌讳证。
在非瓣膜病房颤，70% 的卒中后果严峻，或为致命性，或具有严峻的致残性。在抗凝所造成的大出血并发症中， 除颅内出血外，大大都并不具有致命性。对具有必定出血危险而缺血性卒中危险较高的患者，应紧密监测下进行抗凝医治，以削减出血并发症，对出血危险高而卒中危险较低的患者，应非常稳重挑选抗栓医治的办法和强度，并应考虑患者的志愿。
四、华法林抗凝医治
华法林是房颤卒中防备及医治的有用药物。华法林在瓣膜病性房颤中现已成为规范医治。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级防备荟萃剖析显现，华法林与安慰剂对照比较可使卒中的相对危险度下降 64%，缺血性卒中相对危险度下降 67%。每年一切卒中的肯定危险下降 2.7%。全因逝世率显着下降 26%。大样本的行列研讨显现：在出血高危险的人群中运用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。
1. 华法林的药代动力学特色
华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道敏捷吸收，生物利费用 100%。口服给药后 90 分钟达血药浓度峰值，半衰期 36 h-42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达 98%-99%。首要由肺、肝、 脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 体系代谢，代谢产品由肾脏分泌。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境要素（例 如药物、饮食、各种疾病状况）的影响。
首要遗传要素包含：（1）华法林相关的药物基因多态性。 国内外均有许多研讨发现编码细胞色素 P450（CYP 2C9）和维生素 K 环氧化物还原酶复合体亚单位 1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢铲除和坚持量，可导致对华法林的需求量削减，添加出血危险。
国内外现已将测定华法林剂量有关的 基因突变商品化，首要是用于检测 CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性。基因多态性可解释 30%-60% 的华法林个别差异。但现在尚不引荐对一切服用华法林的患者惯例进行基因检测以决议剂量。如有条件，基因型测定将有助于辅导华法林剂量的调整。
（2）华法林的先天性反抗，先天性华法林反抗的患者需求高出均匀剂量 5-20 倍才干到达抗凝效果，或许与华法林对肝脏受体的亲和力改动有关。
（3）凝血因子的基因突变。
环境要素的影响：药物、饮食、各种疾病状况均可改动华法林的药物动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和铲除的药物均会影响华法林的药效。
显着增强华法林抗凝效果的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等按捺华法林 S 型异构代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体代谢铲除的强按捺剂，胺碘酮与华法林一起运用的时机较多，应引起留意。
轻度增强华法林抗凝效果的药物：西咪替丁和奥美拉唑等按捺华法林 R 型异构体的铲除，轻度增强华法林对的效果。
削弱华法林抗凝效果的药物：巴比妥、利血平、卡马西相等，增强肝脏对华法林的铲除，削弱华法林的抗凝效果。
添加出血危险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物一起服用，添加出血危险。
长时刻喝酒可添加华法林铲除，可是饮用许多葡萄酒却简直对患者的凝血酶原时刻不发作影响。 饮食中摄入的维生素 K 是长时刻服用华法林患者的首要影响要素之一， 应主张患者坚持较为安稳的维生素 K 摄入量，发作显着改动时应该加强监测，留意调整华法林剂量。研讨发现部分中药对华法林的抗凝效果也有影响，但这方面的研讨较为有限。
疾病能够影响华法林效果：肝功用反常、长时刻腹泻或吐逆、缺氧状况、化疗、发热和甲状腺功用尤进等影响凝血因子组成或代谢，增强华法林的抗凝效果。缓慢肾功用不全时华法林的剂量需求也会下降。华法林的铲除率随年纪添加而呈现下降的趋势，关于晚年患者或许会呈现药效增强现象。
了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响当然重要，但更重要的是患者在兼并用药、饮食或疾病改动时，及时监测 INR 并调整剂量。
2. 华法林药理效果特色
凝血因子 II、VII、IX、X 前体需求在还原型维生素 K 效果下其 N-结尾谷氨酸残基发作 r-羧化后才具有促凝生物活性，羧化效果使凝血因子发作钙离子依靠性构象改动，然后前进凝血辅因子结合到磷脂外表的才能，加快血液凝结。华法林经过按捺环氧化维生素 K 还原酶然后按捺环氧化维生素 K 还原为维生素 K，并按捺维生素 K 还原为还原型维生素 K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝效果。
此外华法林还可因按捺抗凝蛋白调理素 S 和 C 的羧化效果而具有促凝血效果。当开端运用华法林医治使活化抗凝蛋白 C 和 S 水平削减而且在促凝血因子未下降曾经，血液中的促凝和抗凝平衡被打破然后发作时刻短的凝血功用增强。华法林对现已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无效果，体内现已活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝效果，凝血因子Ⅱ的半衰期最长 60 h-72 h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x 的半衰期为 6 h-24 h。服用华法林后 2 天-3 天起效。停药后，跟着以上各凝血因子的组成而康复凝血，需多日后逐步康复。
3. 华法林抗凝医治及监测：
因为华法林自身的代谢特色及药理效果使其运用较杂乱，加之许多要素也会影响到华法林的抗凝效果，需求亲近监测凝血方针、重复调整剂量。
3.1 华法林初始剂量
主张我国人的初始剂量为 1 mg-3 mg（国内华法林首要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg），可在 2-4 周到达方针规模。某些患者如晚年、肝功用受损、充血性心力衰竭和出血高危险患者，初始剂量可恰当下降。假如需求快速抗凝，给予一般肝素或低分子肝素与华法林堆叠运用 5 天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当世界规范化比值 (INR) 到达方针规模后，停用一般肝素或低分子肝素。
与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，我国人的均匀华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓研讨中华法林的坚持剂量大约在 3 mg。为削减过度抗凝，一般不主张给予负荷剂量。随华法林剂量不词大约口服 2 天-7 天后开端呈现抗凝效果。
3.2 华法林抗凝效果监测
华法林的有用性和安全性同其抗凝效应亲近相关參而剂量-效应联系在不同个别有很大差异，因而有必要亲近监测防止过量或剂量缺少。
3.2.1 监测方针：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指 标。PT 反映凝血酶原、VII 因子、X 因子的按捺程度。世界规范化比值 INR 是不同实验室测定的 PT 经过凝血活酶的世界灵敏指数（international1 sensitivity index，ISI）校对后核算得到的。INR 可使不同实验室测定凝血方针具有可比性。
3.2.2 抗凝强度：在运用华法林医治过程中，应定时监测 INR 并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此刻出血和血栓栓塞的危险均最低。INR 到达医治方针规模值时刻（Time in Therapeutic Range，TTR）60% 的效果最佳。尽管一些学者以为晚年患者运用华法林时宜选用较低的 INR 方针值（1.8-2.5），但这一观念缺少大型临床研讨依据。
行列研讨提示，承受华法林医治的房颤患者 IN R 在 1.5-2.0 规模时卒中危险添加 2 倍，引荐晚年患者应与一般成年人采纳相同的 INR 方针值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，依据不同类型的人工瓣膜以及随同血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后 INR 方针为 2.0-3.0，而二尖瓣置换术后主张 INR 方针为 2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，主张 INR 方针为 2.5-3.5。
我国正在进行「十二五」国家科技支撑计划项目《瓣膜病术后抗凝个别化和低抗凝规范研讨》，将会给出我国机械瓣换瓣术后合理的抗凝强度的数据。
3.2.3 监测频率：初次服用华法林后 2 天-3 天监测 INR；医治监测的频率应该依据患者的出血危险和医疗条件而定。住院患者口服华法林 2 天-3 天后开端每日或隔日监测 INR，直到 INR 到达医治方针并坚持至少两天。尔后，依据 INR 成果的安稳性数天至 1 周监测 1 次，依据状况可延伸，出院后可每 4 周监测 1 次。
门诊患者剂量安稳前应数天至每周监测一次，当 INR 安稳后，能够每 4 周监测 1 次。假如需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次安稳。因为晚年患者华法林铲除削减，兼并其他疾病或兼并用药较多，应加强监测。合用或许影响华法林效果的药物或发作其他疾患，则应添加监测频度，并视状况调整华法林剂量。
长时刻服用华法林患者 INR 的监测频率受患者依从性、兼并疾病、兼并用药、饮食调整以及对立凝药物反响的安稳性等要素影响。服用华法林 INR 安稳的患者最长能够 3 个月监测一次 INR。
3.3 剂量调整：
初始剂量医治 1 周 INR 不合格时，可依照原剂量 5%-20% 的起伏调整剂量并接连（每 3 天-5 天）监测 INR，直至其到达方针值（INR2.0-3.0）。一次 INR 轻度升高或下降能够不急于改动剂量，但应寻觅原因，并在短期内复查。
许多研讨证明，INR 超出方针值规模显着添加不良事情。但单次 INR 超出规模，不良事情的发作率相对较低。假如两次 INR 坐落方针规模之外应调整剂量。可升高或下降原剂量的 5%-20%，调整剂量后留意加强监测。华法林剂量调整起伏较小时，能够选用核算每周剂量，比调整每日剂量更为准确。
下列状况下暂不宜运用华法林医治：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）显着肝肾功用危害；3）中重度高血压（血压 ≥ 160/mmHg）；4）凝血功用障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。
4. 关于 INR 反常升高及/或出血并发症的处理
影响 INR 值有如下要素：INR 检测办法的准确性、维生素 K 摄入的改动、华法林的吸收、代谢改动、维生素 K 依靠的凝血因子组成、代谢的改动、其它药物医治的改动、华法林服药的依从性等。INR 超出医治规模时应留意查找上述要素，并依据升高程度及患者出血危险采纳不同的办法。
INR 升高显着（5.0-10.0）时，暂停华法林 1 天或数天，从头开端用药时调整剂量并亲近监测。假如患者有高危出血倾向或许发作出血，则需求采纳更活跃的办法敏捷下降 INR，包含运用维生素 K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子 VIIa。运用维生素 K，防止剂量过高，应使其能敏捷下降 INR 至安全规模而不该低于医治水平，防止从头运用华法林时发作反抗。
维生素 K 能够静脉、皮下或口服运用，静脉打针或许会发作过敏反响。口服运用安全，但起效较慢。当 INR 规模在 5.0-10.0 时，可予维生素 K11.mg-2.5 mg，当 INR 在 10.0 以上时则需用更大剂量的维生素 K（5.0 mg）。当需求敏捷反转抗凝效果时，可静脉内缓慢打针维生素 K。当大剂量运用维生素 K 后，持续进行华法林医治时，能够给予肝素直至维生素 K 的效果被反转，康复对华法林医治的反响。
服用华法林呈现清胃初学而 INR 在方针规模内时，不用当即停药或减量，应寻觅原因并加强监测。患者若呈现于华法林相关的严峻出血，首要当即停药输注凝血酶原复合物敏捷反转抗凝，静脉打针维生素 K 5.0 mg-10.0 mg。
5. 不良反响
5.1 出血
抗凝医治可添加患者出血危险，因而在医治前以及医治过程中应留意对患者出血危险进行评价，并断定相应的医治计划。华法林导致出血事情的发作率因不同医治人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研讨中，华法林方针为 INR 2-3 时严峻出血的发作率为每年 1.4%-3.4%，颅内出血的发作率为 0.4%-0.8%。
出血能够体现为细微出血和严峻出血，细微出血包含鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严峻出血可体现为肉眼血尿、消化道出血，最严峻的可发作颅内出血。服用华法林患者的出血危险与抗凝强度、抗凝办理、INR 的安稳性等相关；与患者相关的出血危险要素为既往出血史、年纪、肿瘤、肝脏和肾脏功用不全、卒中史、酗酒、兼并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。
5.2 非出血不良反响
除了出血外，华法林还有稀有的不良反响急性血栓构成， 包含皮肤坏死和肢体坏疽。一般在用药的第 3-8 天呈现，或许与蛋白 c 和蛋白 S 缺少有关。此外华法林还能搅扰骨蛋白的组成，导致骨质疏松和血管钙化。
6. 抗凝医治的办理
尽管华法林有许多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但经过专业门诊对患者随访和教育并进行体系化办理能够显着增强患者的依从性和用药的安全性。INR 即时检测技能（POCT）简化了抗凝医治的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测 INR 供给便当。临床研讨显现, 与每月进行一次中心实验室的检测比较，服用华法林的患者运用 POCT 进行家庭自我监测至少相同安全、有用。有条件的医院应该树立抗凝门诊，以便对运用抗凝药的患者进行体系化的办理。
五、新式口服抗凝药
因为华法林在药代动力学和运用方面的特色，在非瓣膜病房 颤中的运用一向不甚抱负。新式口服抗凝药的研制首要是为了战胜华法林的缺陷。经过药代动力学和临床研讨，现在现已在国内 外上市的几种新式口服抗凝药在效果和安全性方面取得了满足的成果，而且运用简略，不需惯例凝血方针的监测，较少食物和药物相互效果。这些药物在临床实践中需求留意的问题与华法林有很大的不同。
1. 新式口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特色：
1.1 现在新式口服抗凝药均效果在凝血瀑布中的单靶点，首要是活化的因子 X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为 Xa 按捺剂和直接凝血酶按捺剂。
1.2 现在在非瓣膜心房颤动中经过临床实验取得循证医学依据的药物有直接凝血酶按捺剂达比加群酯 Xa 按捺剂利伐沙班和阿派沙班。另一个因子 Xa 按捺剂依度沙班刚刚发布临床实验的成果。现在仅有达比加群酯取得我国食品药品监督办理局的同意，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞防备。
1.3 上述一切新式口服抗凝药在与华法林比较的大规模临床实验中，均证明其效果不劣于华法林（达比加群酯 110 mg bid 和利伐沙班），乃至优于华法林（达比加群酯 150 mg bid 和阿派沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯 150 mg bid 和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯 110 mg bid 和阿派沙班）。一切新式口服抗凝药均显着削减颅内出血。
1.4 上述一切新式抗凝药的半衰期均较短，服用简略，不需惯例凝血化验监测，不需惯例调整剂量，较少食物或药物相互效果，安全性较好。
1.5 与华法林悉数经肝脏代谢不同，新式口服抗凝药有程度不同的肾脏分泌，因而一切新式口服抗凝药的临床实验均未当选严峻肾功用不全的患者。
1.6 应了解每种新式口服抗凝药的药代动力学特色，以及或许发作的药物相互效果，以利于临床挑选并进行随访。影响新式口服抗凝药的首要代谢途径涉及到 P-糖蛋白和 CYP3A4。但凡经过这些途径代谢的药物理论上有或许与新式抗凝药发作相互效果，但品种较华法林少得多。
2. 适用人群：
2.1 一切新式口服抗凝药仅适用于具有危险要素的非瓣膜病心房颤动患者。但凡具有抗凝指征的非瓣膜病房颤患者都可运用新式口服抗凝药。因为其效果、安全性和运用方便等特色能够优先于华法林运用。
2.2 对 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc 评为 1 分的患者，应依据出血危险的评价和患者的志愿决议是否运用新式口服抗凝药。
2.3 新式口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的依据。达比加群酯不能用于机械瓣置换术患者。
2.4 新式口服抗凝药准则上不行用于严峻肾功用不全的患者。每种药物所适用的肌酐铲除率有所不同，其间利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐铲除率不低于 15 ml/min 的患者，达比加群酯可用于不低于 30 ml/min 的患者。
3. 开端用药和剂量挑选
3.1 一切患者在开服用新式口服抗凝药之前，都应进行 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分，对立凝医治指征及危险进行评价。
3.2 依据患者的具体状况断定是否运用新式口服抗凝药及其品种。要依照我国食品药品监督办理局同意的习惯证运用，不该超习惯证规模运用。应给患者树立服药卡片，以利抗凝办理。
3.3 用药前应进行必要的检査，特别是血惯例、凝血方针和肝肾功用。
3.4 应运用新式口服抗凝药在房颤抗凝临床实验中的所证明的有用剂量，即达比加群酯每次 150 mg 每日 2 次或每次 110 mg 每日 2 次，每次 20 mg 每日 1 次，阿派沙班每次 5 mg 每日 2 次。
3.5 以下状况应考虑运用低剂量：
3.5.1 对髙龄（＞80 岁），或肌酐铲除率 30 mlmin-49 ml min 或 HAS-BLED 评分 3 分，或一起运用有相互效果的药物（如维拉帕米）者，达比加群应运用每次 110 mg，每日 2 次；或 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分者利伐沙班应运用 15 mg qd；
3.5.3 具有高龄（＞80 岁），血肌酐 ≥ 1.5 mg（133umol /L），体重 60 kg 中 2 项者，阿派沙班应运用 2.5 mg bid。
3.5.4 其他出血高危的患者。
3.5.5 因病况需求联合抗血小板药物医治的患者。
3.6 现已运用华法林抗凝医治的患者停用华法林后，若 INR＜2.0，可当即换用新式口服抗凝药；lNR2.0-2.5 之间，最好第 2 日给药，INR＞2.5，应监测 INR 改动，待＜2.5 后按上述办法换药。
4. 与其它抗栓药的桥接
运用一般肝素抗凝的患者可在停用肝素当即便用新式口服抗凝药，肾功用欠好者可推迟数小时；运用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用新式口服抗凝药；运用口服抗血小板药物者，可直接换用新式口服抗凝药。
5. 用药依从性和随访监测：
5.1 新式口服抗凝药半衰期短，用药后 12 h-24 h 效果即可消失，因而有必要确保患者服药的依从性，防止因药效下降而发作血栓栓塞。应进行恰当的宣教，加强患者及其亲朋对准时服药重要性的知道。
5.2 假如发作漏服，每日一次用药的药物漏服 12 h 以内，每日二次用药的药物漏服 6 h 以内，应该补服前次漏服的剂量。超越此期限，不再补服，而且下一次仍运用本来剂量，不要加倍。
5.3 假如忘掉是否现已服用，每日一次的药物应当即服用一次，今后按原惯例时刻和剂量服用；每日二次的药物下次按惯例时刻和剂量服用。
5.4 假如不小心服用了 2 倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在 24 h 后持续服用原剂量，每日二次的药物，停服一次，在 24 h 后开端按原剂量服用。
5.5 严峻过量服用新式口服抗凝药数倍，需求当即到医院就诊，以便紧密调查有无出血发作。
5.6 服用新式口服抗凝药不需惯例进行有关凝血的化验检査。但若发作严峻出血，血栓事情，需求急诊手术，肝肾功用不全，置疑药物相互效果或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，APTT>2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用灵敏试剂）2 倍正常上限，阐明出血危险添加。
5.7 服用新式口服抗凝药需对患者进行定时随访，至少每 3 个月一次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事情，药物不良反响，用药依从性和兼并用药。
5.8 对正常肾功用者每年进行一次血惯例和肝肾功用查看，对肌酐铲除率 30 ml/min- 60 ml/min 的患者半年进行一次查看，肾功用进一步下降需加密查看，必要时停药（或换为华法林）。当运用正常剂量的患者肾功用下降时，应依照上述准则调整为低剂量。
6. 出血的处理：
6.1 发作出血后应马上了解患者前次口服抗凝药的时刻和品种。
6.2 因为新式口服抗凝药的半衰期都很短，所以停药时刻越长，药物效果越弱。停药 12 h-24 h 后可根本康复正常凝血功用。但若肾功用减低，这一时刻会相应延伸。
6.3 现在一切的新式口服抗凝药都没有直接的拮抗剂。
6.4 假如是小出血，能够推迟或暂停一次药物，调查出血状况，断定今后是否持续服用。留意是否一起运用具有相互效果的药物。
6.5 发作非致命性大出血，应当即选用压榨止血或外科止血，弥补血容量，必要时给予弥补红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可选用利尿和透析。
6.6 发作危及生命的大出血，除上述办法外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子 Vila 等药物。
6.7 出血今后是否康复抗凝医治要因人因病而异。要细心评价血栓栓塞和出血的危险。准则上，假如发作了危及生命的大出血，将视为抗凝医治的忌讳症。
六、抗血小板医治
阿司匹林在房颤患者的卒中防备的效果一向备受争议。但在临床实践中运用份额较髙，尤其在晚年患者。
1. 抗血小板医治在房顫卒中防备的效果：
荟萃剖析显现：与安慰剂比较抗血小板医治削减了 22% 的卒中。其间，阿司匹林与安慰剂组或无抗栓医治对照组比较，下降 19% 的卒中发作率。大于 75 岁房颤患者中，跟着年纪的添加，华法林的净获益清晰，阿司匹林下降卒中的效果显着下降。华法林组与阿司匹林组大出血危险没有显着性差异。
2. 双联抗血小板在房颤卒中的效果
双联抗血小板医治（阿司匹林与氯吡格雷联合与独自运用阿司匹林比较，能显着下降包含卒中、体循环栓塞、心肌梗死、血管逝世的首要结尾事情危险 28%，可是大出血危险显着添加。与华法林比较，下降首要结尾事情发作率显着劣于华法林， 而两者的大出血危险相似。
3. 阿司匹林与新式口服抗凝药在房颤卒中防备的比较
新式口服抗凝药阿哌沙班与阿司匹林对房颤卒中的防备研讨（AVERROES）显现：与阿司匹林比较，阿哌沙班能显着下降患者的卒中发作率，且不添加大出血的危险，其临床净效益好于阿司匹林。在既往有卒中史、肾功用不全的亚组剖析中，均得出相同定论。因而，关于不能或不肯运用华法林的中高危房颤患者，阿哌沙班优于阿司匹林。
4. 抗血小板医治的安全性
阿司匹林在房颤卒中防备方面净获益差，大出血危险不比华法林少，尤其是在晚年人群中。
5. 房颤患者卒中防备的抗血小板医治运用主张
5.1 瓣膜病性房颤卒中防备：应挑选抗凝药物，而不主张运用抗血小板制剂。对已规范口服抗凝药物的风湿性瓣膜病或人卫瓣膜置换术后患者，仍呈现复发性栓塞事情，而无出血高危险，可在华法林根底上可加阿司匹林每日 l00 mg。
5.2 非瓣膜病房颤卒中防备：非瓣膜病房颤患者 CHA2DS24-VASc 评分 ≥ 1 分，应优先挑选新式口服抗凝药物或华法林。回绝运用抗凝药物的患者，可考虑运用抗血小板制剂，关于出血危险小的患者可运用阿司匹林每日 75 mg-150 mg 联合氯吡格雷每日 75 mg，如出血危险髙 ，可单用阿司通林每日 75 mg-325 mg（效果相对差）。
5.3 运用剂量：阿司匹林每日 75 mg 从药理学视点现已近乎到达血小板彻底按捺，而且低剂量的阿司匹林安全性好于高剂量如（300 mg），髙剂量出血危险显着添加，合理剂量应为 75-100 mg/日。
七、特殊人群的抗凝医治
缓慢肾脏疾病兼并房颤患者的抗凝医治：缓慢肾脏疾病（CKD）指多种病因导致的肾脏结构或功用改动，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，可体现为肾脏危害衡标反常或病理检査反常。CKD 会影响患者血小板集合才能和凝血功用，一起肾脏分泌才能减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD 既是出血危险要素又是血栓事情的危险要素。
1.1 华法林
1.1.1 习惯证挑选：华法林医治可显着下降 CKD 患者的卒中或血栓栓塞危险，但也显着添加出血危险。需细心评价华法林医治带来的净临床效应。关于透析患者尽管未证明华法林会使患者获益，可是华法林或许是现在较适宜的挑选。
1.1.2 剂量：华法林简直彻底经过肝脏代谢铲除，代谢产品仅有弱小抗凝效果，经过肾脏分泌，肾功用不全患者不用调整剂量。
1.1.3 监测：因为 CKD 患者出血危险添加，需求监测 INR。透析患者因为营养不良、频频运用抗生素以及胆固醇代谢反常导致的维生素 K 缺少或许会呈现对华法林的医治反响动摇，需求加强监测。
1.2 新式口服抗凝药物（NOACs)
1.2.1 习惯怔：
对房颤兼并轻或中度 CKD 患者，能够挑选新式口服抗凝药。
1.2.2 剂量调整：
NOACs 部分经过肾脏铲除，CKD 患者需求依据肌酐铲除率调整剂量。达比加群酯：80% 经过肾脏铲除，肾功用的动摇或许对药物的铲除有潜在影响，达比加群酯不引荐用于肌酐铲除率 30 ml/min 的患者。阿哌沙班 27% 经过肾脏铲除，利伐沙班 35% 经过肾脏铲除，阿哌沙班和利伐沙班不引荐用于肌酐铲除率 15 ml/min 的患者。一切 NOACs 不能用于透析患者。剂量调整及检测详见五新式口服抗凝药物。
2. 围手术期或介入操作患者的抗凝医治
2.1 华法林
术前：
正在承受华法林医治的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药。若非急诊手术，一般需求在术前 5 天左右（约 5 个半衰 期）停用华法林，并使 INR 下降至 1.5 以下。若 INR ≥ 1.5 但患者需求及早手术，可予患者口服小剂量（1 mg-2 mg）维生素 K 使 INR 赶快康复正常。
服用华法林医治的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞危险，主张桥接医治。中度血栓栓塞危险的患者，术前运用低剂量一般肝素（UFH）5000U 皮下打针或防备剂量的低分子肝素（LMWH）皮下打针，具有高度血栓栓塞危险的患者，当 INR 下降时（术前 2 日），开端全剂量 UFH 或 LMWH 医治。术前持续静脉内运用 UFH，至术前 6 h 停药，或皮下打针 UFH 或 LMWH，术前 24 h 停用。
术后：依据手术出血的状况，在术后 12 h-24 h 从头开端抗凝医治，出血危险高的手术，可推迟到术后 48 h-72 h 再从头开端抗凝医治，术后开端可用 UFH 或 LMWH 与华法林堆叠。华法林抗凝合格后，停用 UFH 或 LMWH。
2.2 新式口服抗凝药物
服用 NOAC 的患者，因为其可猜测的抗凝效果，起效快，半衰期较短，停药后效果消除快，在手术前短期停药和手术后从头服用时无需桥接医治。
术前：依据出血危险及肾功用状况决议 NOAC 停用的时刻。当无临床重要出血危险，且即便出血也可进行恰当的部分压榨医治时，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，能够在 NOAC 抗凝医治的谷值浓度时进行手术（如最近一次服药 12 h 或 24 h 之后，依据其是每日两次或每日一次服药而定）。
有细微出血危险的择期手术，肾功用正常的患者引荐在手术前 24 h 停服 NOAC。对有大出血危险的手术，引荐末次服用 NOAC 后至少 48 h 方可手术。服用利伐沙班且肌酐铲除率在 15 ml/min- 30 ml/min 的患者，不管出血危险归于低危或髙危，均引荐至少停药 24 h 以上，出血危险低危及髙危停药时刻分别为 36 h 或 48 h。服用达比加群酯的患者，不管操作出血危险的凹凸，首要依据患者肾功用的状况，术前 24 h 至 96 h 停药。
术后：假如手术立刻能够彻底止血，可在 6 h-8 h 后开端服用 NOAC。大大都外科手术后 48 h-72 h 再从头开端抗凝医治。
3. 房颤射频融化、植入器械围术期抗凝医治
射频融化术前：房颤持续肘间不详或 48 h 的患者，需运用华法林合格或新式口服抗凝药物至少 3 周或行为食道超声扫除心房内血栓。华法林抗凝合格者术前无需停药，坚持 INR2.0- 3.0。新式口服抗凝药物术前 12 h 或 24 h 停用。
射频融化术中：术中房距离穿刺前或穿刺后立刻给予一般肝素，并坚持 ACT 在 300s-400s 之间。
射频融化术后：术后：拔除鞘管后当晚或次日早晨康复运用新式口服抗凝药物或华法林。融化后依据栓塞的危险要素运用华法林或新式口服抗凝药抗凝医治至少 2 个月。
植入器械围术期：关于植入器械（如起搏器）者 n 近年来的研讨报导，围术期不停用华法林，可削减出血及心血管事情。
4. 房颤兼并冠心病的抗栓医治
4.1 房颤兼并安稳性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病
房颤患者兼并安稳性冠心病、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝医治战略尚有待讨论。尽管一些学者主张为此类患者联合运用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研讨提示在华法林医治根底上加用阿司匹林并不能前进下降卒中与心肌梗死发作率，却显着添加出血事情危险。冠心病患者独自运用华法林进行二级防备至少与阿司匹林等效，因而主张此类患者仅运用华法林医治。
4.2 房颤兼并急性冠状动脉归纳征和或经皮冠状动脉介入术后的抗栓拾医治
当房颤患者兼并急性冠状动脉归纳征和或经皮冠状动脉介入术后，在华法林医治根底上加用双联抗血小板药物医治可削减房颤卒中及冠脉事情的发作，但添加出血危险。现有依据提示，与仅运用双联抗血小板药物医治者比较，短期（如 4 周）加用华法林并不会显着添加出血事情危险，具有可承受的获益危险比，但长时刻运用三联抗栓药物的安全性尚有待证明。
WOEST 研讨显现华法林加氯吡格雷组的心血管事情与华法林加双联抗血小板组比较无添加，且前者出血更少。房颤兼并急性冠脉归纳征患者应尽或许防止运用药物洗脱支架，以削减对三联抗栓医治的需求。金属裸支架的房颤患者可短期（4 周）进行三联抗栓医治，随后运用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长时刻医治。
植入药物洗脱支架后需求更长时刻的三联抗栓医治（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应医治 3 个月，紫杉醇洗脱支架应医治至少 6 个月），之后给予华法林加氯吡格雷（每曰 75 mg）或阿司匹林（每日 75 mg-100 mg）医治至急性冠脉归纳征后和或经皮冠状动脉介入术后 1 年，必要时可联用质子泵按捺剂或 H2 受体拮抗剂。
5. 房颤兼并肥厚型心肌病的抗凝医治
肥厚型心肌病兼并房颤血栓栓塞事情发作髙，无需进行 CHA2DS2WAS-VASC 评分，均应抗凝医治。
6. 房颤复律时的抗凝医治
在房颤持续时刻>48 h 或持续时刻不明的患者中，拟行择期心脏复律前应运用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）或新式口服抗凝药至少 3 周的抗栓医治。或经食道超声检査无左心房或心耳血栓，在抗凝医治下，提早进行转律医治（不用等候 3 周 的抗凝）。复律后持续进行 4 周的抗凝医治。
房颤发作<48 h 的患者在运用一般肝素或低分子肝素或 NOAC 医治下可直接进行心脏复律。转律后，具有卒中危险要素的患者，持续长时刻抗凝医治。无血栓栓塞危险要素者停用抗凝药物。
房颤发作>48 h 且伴血流动力学不安稳（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应当即进行心脏复律，赶快发动抗凝医治。 复律后持续抗凝医治。口服抗凝医治的持续时刻（4 周或长时刻）取决于患者是否存在卒中的危险要素。
7. 房颤患者发作卒中后的抗凝医治
抗凝医治可有用防备房颤患者发作卒中。但现在对房额患者卒中后的急性期抗凝医治的安全性和有用性尚不清晰。抗凝医治能够削减急性期卒中复发，但即便服用抗凝药物， 仍有约 1%-4% 房颤患者发作卒中事情。
卒中后 1 天-4 天出血性转化的发作率约为 15%-45%。大大都出血转化体现为点状出血，没有占位效应、临床体现细微。部分体现为脑本质血肿，一般较大，临床体现显着，预后差。
抗凝医治可显着添加房颤卒中出血的危险。出血是抗凝医治最严峻并发症。静脉肝素医治可使症状性脑出血发作率添加 3 倍，出血等严峻并发症可在必定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃剖析显现房颤患者卒中医治中，急性期运用抗凝医治并 不优于阿司匹林，出血危险显着添加。
房颤发作卒中后急性期的抗凝医治主张：
（1）房颤卒中后急性期不引荐运用华法林、肝素等抗凝医治， 一般在 2 周后依据患者病况权衡利弊开端运用抗凝医治。
（2）房颤患者卒中急性期引荐运用抗血小板药物，阿司匹林每日 150 mg-300 mg。
（3）复发心源性栓塞危险高的患者（如有心房内血栓构成、机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患者状况个别评价，在小卒中或无脑出血依据状况下可考虑前期抗凝医治。可先运用低分子肝素，2 周后过渡为华法林抗凝医治。新式抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后前期运用尚缺少循证医学依据。
八、左心耳封堵在房颤卒中防备的运用
左心耳是房颤血栓栓塞的首要来历， 90%-100% 的非风湿性心脏病房颤患者血栓来历于左心耳，关闭左心耳是防备房颤患者栓塞并发症的有用途径之一。
现在最老练的左心耳介入关闭办法有两种。第 1 种是经皮植入器械到达阻隔或封堵左心耳的意图。封堵左心耳的器械包含 WATCHMAN 设备和 Amplatzer 心脏封堵设备。前期研讨显现，关于卒中、体循环栓塞和心血管逝世的契合结尾事情， WATCHMAN 不劣于华法林。可是 10% 的患者发作前期不良事情（包含心包积血）后续的注册研讨证明，关于不能承受华法林医治的患者，WATCHMAN 设备出血等不良事情未见显着添加。
第 2 种是运用一种捕捉器将左心耳结扎，需求用比如 LARIAT 设备。开始成果显现，97% 的左心耳腔闭兼而且设备杰出，尚不清晰 LARIAT 设备的长时刻成果，因而需求随机对照来证明其削减卒中的危险和安全性。这种设备从剑突下进入心包，在心包粘连的状况下操作或许不易成功，也可发作心包炎， 而且这种设备不适合一切的左心耳解剖。尚不清晰运用 LARIAT 设备封堵左心耳能否下降卒中危险。
九、房颤卒中防备的整体医治主张
在房颤卒中防备医治引荐等级上，本规范选用国内外攻略常用办法，即Ⅰ类有充沛依据证明契合该习惯证的患者能获益；Ⅱa 类有较充沛依据证明患者能获益，Ⅱb 类该类习惯证的患者或许获益，但依据尚不充沛或有争议，Ⅲ类该类习惯证患者不能获益或有害，依据等级也按惯例分为 A，B，C 三类。
A 许多的临床随机对照实验数据供给了充沛乎致的依据。B 临床随机对照实验供给充沛的依据，但临床实验数据（包含实验个数和病例数）有限没有到达 A 级的规范。C 专家一致。
I 类引荐：
（1）依据发作血栓栓塞危险挑选抗栓医治（B）。
（2）CHADS2 评分 2 或有卒中或 TIA 病史，在充沛危险评价并与患者交流后可挑选：①华法林（INR2.0-3.0）（A）；②达比加群酯（B）；③利伐沙班（B）； ④阿哌沙班（B）。
（3）有抗凝医治习惯证，在运用华法林医治时难以操控 INR 到达方针医治规模（2.0-3.0）或不能惯例监测 1NR（每月至少一次）、或华法林严峻副效果及其它忌讳时，可选用新式口服抗凝药（B）。
（4）机械瓣术后，主张运用华法林抗凝，INR 方针值依据瓣膜类型及部位来决议（B）。
（5）运用直接凝血酶按捺剂或 Xa 因子按捺剂前应评价肾功用，尔后每年至少一次从头评价（B）。
（6）定时再评价卒中和出血的危险及药物的副效果，并据此调整原抗凝医治计划（C）。
IIa 类引荐：
（1）有抗凝医治习惯证，颅内出血危险较高的患者，可选用新式口服抗凝药（B）。
（2）有抗凝医治习惯证，伴终晚期肾病（肌酐铲除率 15 ml/min）或透析医治的患者，可用华法林抗凝（B）。
（3）有抗凝医治习惯证，回绝运用抗凝药物（包含华法林及新式口服抗凝药），可选用抗血小板药物（B）。
III 类引荐：
（1）服用华法林后，INR 操控较好，且无显着副效果，应引荐持续运用华法林而无必要更换为 NOAC（C）。
（2）对严峻肾功用危害（肌酐铲除率 15 ml/min）者，不该运用新式口服抗凝药（C）。
