现在，手术医治则是专一能使重度肥壮取得长时间且安稳减重的办法，一起可到达长时间缓解糖尿病的方针。国内减重手术起步相对较晚，开始的减重手术病例数很少，且均选用开腹的术式，伤口大，并发症发作率高。郑成竹等于2000年完结国内首例腹腔镜笔直绑带式胃减容术(laparoscopic: vertical handed gastroplasty，LVBG)并取得了显着的医治作用。
尔后，我国制定并发布了《我国肥壮病外科医治攻略(2007）》、《我国糖尿病外科医治专家辅导定见(2010)》、《手术医治糖尿病专家一致》以及《手术医治糖尿病习惯证及禁忌证专家一致（2013版）（讨论稿）》，为我国减重和代谢外科工作的展开供给了重要的依据和标准。本文就我国肥壮和2型糖尿病外科医治现状做一概述。
1 常用术式及作用
减重和代谢外科历经几十年展开呈现了多种术式，现在遍及被承受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy．LSG)、腹腔镜可调理胃绑带手术(laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。其他改进或新术式仍短少长时间依据支撑。
因为腹腔镜手术在术后前期的病死率及并发症发作率方面显着低于开腹手术，故强烈引荐腹腔镜手术。
1.1 LRYGB
LRYGB是现在减重和代谢外科最常用的术式，除减重作用显着外，术后糖代谢及其他代谢目标改进也较好，可作为代谢外科首选术式。依据西方国家大样本荟萃剖析报导，RYGB术后1年剩余体重削减百分比(%EWL)为65%~70%，2型糖尿病缓解率为80%~85%，其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症发作率约为5%，手术相关病死率约为0.5%。
1.2 LSG
LSG是以约束胃容积为主的术式，坚持了原胃肠道解剖联系，改动部分胃肠激素水平，对2型糖尿病患者的糖代谢及其他代谢目标改进较好，可作为独立手术使用，也可作为重度肥壮(BMI>50)患者第一阶段的减重手术。依据国外大样本荟萃剖析报导，LSG术后1年%EWL为30%~60%，2型糖尿病缓解率约为65%，术后漏、胃食管反流等并发症的发作率约为3.3%，手术相关病死率<0.5%。
1.3 BPD-DS
BPD-DS为以削减养分物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢目标操控方面均优于其他3种术式，可纠正胰岛素反抗，但操作难度较大，并且跟着一起肠道长度缩短，养分短少危险相应添加，术后养分相关并发症较多，并发症发作率及病死率均高于其他术式，主张稳重选用。术后1年%EWL为70%，2型糖尿病缓解率达95%~100%，术后并发症发作率约为5.0%，手术相关病死率为1.0%。
1.4 LAGB
LAGB为单纯约束胃容积、削减摄食量而到达减重意图的术式，术后2年%EWL为50%，较术前BMI削减25%，对2型糖尿病的缓解率可达60%~ 65%。其术后并发症发作率约为5%，包含胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁的腐蚀乃至胃壁坏死以及一些注水泵相关问题（如注水泵失灵和植人物感染等）。
该手术对2型糖尿病的医治作用与患者剩余体重削减的状况直接相关，故须依据患者的实际状况稳重挑选。因为短少中长时间作用数据，暂不引荐使用于以医治2型糖尿病为意图的患者。
2 手术习惯证
(I)T2DM病程≤15年，且胰岛仍有必定的胰岛素排泄功用，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。
(2)BMI是判别是否合适手术的重要临床标准：BMI≥32.5，活跃行手术医治；BMI为27.5~<32.5,患有2型糖尿病，经改动生活方法和药物医治难以操控血糖，且至少契合额定的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(b)，可考虑手术医治；BMI为25．O~<27.5，患有2型糖尿病，经改动生活方法和药物医治难以操控血糖，且至少契合额定的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(h)，稳重展开手术医治。
注：a代谢综合征组分（IDF界说）包含：高三酰甘油（空腹TG≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（男性空腹HDL-ch< 1.03 mmol/L，女人空腹HDL-ch< 1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）
h合并症包含糖代谢反常及胰岛素反抗，阻塞性睡觉呼吸暂停综合征(OSAS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内排泄功用反常、高尿酸血症、男性性功用反常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功用反常等，特别是具有心血管危险要素或糖尿病缓慢并发症。
(3)男性腰围≥90 cm、女人腰围≥85 cm时，可酌情进步手术引荐等级。
(4)主张年纪为16~65岁。
3 常见并发症及处理
3.1 消化道并发症减重手术常见的消化道并发症包含溃疡、出血、漏、胃食管反流等，其间溃疡多见于胃空肠吻合口，可引起出血、狭隘、漏等。关于置疑狭隘或异物引起的消化道症状，内镜为最佳查看手法，既可确诊也可医治（内镜扩张或异物取出）。
RYGB术后如伴有未彻底阻隔的胃可能会呈现胃漏或疝，表现为复胖、边际性溃疡、狭隘或胃食管反流，合适选用修复性手术医治。
3.2 肺栓塞肺栓塞是肥壮患者术后急性并发症之一，卧床将添加其发作率。以防备为主，主张术后前期离床活动，高危患者围手术期可适当给予抗凝药物。
3.3 深静脉血栓构成(DVT)
DVT应以防备为主，关于高危要素患者引荐使用继续压榨设备，术后24 h皮下注射肝素或低分子肝素，主张前期下床活动。
3.4 内疝主张术中封闭系膜裂孔，防止术后内疝发作。
3.5 呼吸系统并发症关于有临床症状者，应给予吸氧，术后前期继续气道正压通气(CPAP)可下降术后发作肺不张和肺炎危险。
3.6 胆囊炎和胆石构成如体重下降过快，可考虑给予熊去氧胆酸，以防备胆囊炎和胆石构成。
4 手术展开现状
近年来，我国减重代谢外科手术数量迅猛增加。2010年，我国手术量约650例，尔后逐年上升，至2013年，约为4000例。手术方法也出观了显着改变，约98%采纳以下3种术式：LAGB、LSG、LRYGB。2010年，LAGB约占34%，LSG约占9%。LRYGB约占57%。
之后，LAGB囚其手术并发症发作率高，大多数患者在术后数年须取出绑带以解决问题，且减重作用差，无法有用操控血糖，展开数量逐年下降，至2013年，全国展开仅约50例，会集在北京、新疆，仅占减重手术1.3%。
跟着腹腔镜技术水平进步，LSG及LRYGB因其杰出的术后作用，展开越来越多，别离占35%及65%。特别LRYCB不只减重作用显着，对糖代谢及其他代谢目标改进亦较好，已成为减重代谢外科首选术式。现已有近200家医院展开减重手术，46家医院年手术量>30例。
2012年我国医生协会外科医生分会肥壮和糖尿病外科医生委员会( Chinese Soc,iety for Metabolic&Bariatric Sur-gery，CSMBS)树立，极大地推动了减重代谢外科在我国的展开。为标准使用减重手术，CSMBS推出《我国肥壮和2型糖尿病外科医治攻略(2014)》（详见本期另文），以期促进这一工作健康有序地展开。
5 存在问题及展望
跟着减重代谢外科工作蓬勃展开，也呈现了一系列问题：
(1)因为展开手术的医院及术者短少标准化训练，故关于手术习惯证、禁忌证以及手术方法的挑选、手术操作关键的把握等不行精确，致使术后呈现本可防止的并发症。
(2)手术医治糖尿病是糖尿病医治史上革命性的改变，而我国起步较晚，尚须承受传统观念的应战，部分内科医生未改造观念，回绝承受，影响了手术推行。
(3)患者惧怕手术危险，心思承受程度差，大多数区域医疗保险并未掩盖减重代谢手术，费用较高。
(4)尽管临床实践经验证明减重手术关于我国肥壮和2型糖尿病患者的医治作用杰出，但现在我国短少手术医治2型糖尿病的循证医学1类依据，没有大样本、长时间随访的材料，无法供给有说服力的亚裔人群数据。
减重和代谢外科未来的展开应偏重以下几个方面：
(1)树立标准化、标准化的区域性医疗中心，进行周边辐射式训练，标准手术习惯证、手术方法，进行手术操作关键的演示及解说。
(2)减重代谢外科的展开需求团队协作，呼吸科、麻醉科、心脏内科、心思医学科、养分科等相关科室联合点评手术危险，协同术后办理，以使患者到达最佳作用。
(3)各区域中心进行长时间随访，完善材料，搜集流行病学数据，构成数据库，点评临床作用，取得亚裔人群减重代谢手术方面1类依据。
本文作者：刘金钢
本文来自：《我国有用外科杂志》2014年11月第34卷第11期P1021~1025
