在曩昔的二十多年，上肢外周神经阻滞越来越多的运用于围手术期痛苦干涉。外周神经阻滞作为一种止痛办法，并被人们逐步承受的要素包含：痛苦干涉的认识加强、缩短住院日期以及下降住院费用。美国痛苦学会在上世纪九十年代把痛苦作为第五生命体征，使得痛苦操控成为日常临床作业中心。医疗机构评定联合委员会在2000年拟定了痛苦点评和干涉规范，并强制一切医务人员遵从这一规范。
骨科患者术后痛苦发作率及痛苦强度高于其它术后患者，因而彻底止痛更为困难。传统的止痛办法包含术中的全身麻醉和麻醉药物，术后口服和静脉运用止痛药物。
近些年上肢外周神经阻滞在临床中的运用改善患者术后痛苦操控，削减了麻醉药品剂量及厌恶、吐逆等麻醉副反响，然后削减了住院时刻；而一些本来需在住院期间进行的医治办法，经过上述痛苦操控办法，医治也可在门诊进行。因为解除了术后痛苦的困扰，患者恢复训练的依从性前进，然后前进了其肢体功用并添加了其满意度。可是在运用外周神经阻滞过程中应留意防止气胸、外周神经病等并发症。
跟着健康常识遍及，患者也开端了解此类痛苦干涉办法，并经常向骨科医师咨询相关的问题。因而外科医师必需求全面的把握相关常识，并活跃与患者及麻醉医师进行交流、和谐，在确保医治效果的一起，前进患者的满意度。 基于此，本文就上肢外周神经阻滞的首要办法进行了回忆，并对相关的解剖结构、操作关键、适应症、禁忌症、临床效果以及并发症进行具体的论述。
臂丛解剖
臂丛神经分配上肢一切肌肉和承受绝大部分的感觉（图1）（颈丛浅支（C3-C4）经过锁骨上神经（图2A-2B）散布到肩关节上部；胸2神经根散布到腋窝区域）。颈5至胸1神经一起构成了臂丛的上干、中干及下干，上述结构分支后再次组成内侧束、外侧束和后束，并终究宣布分配上肢的各神经分支。
肩胛上神经分配肩关节囊、肩峰下囊、肩锁关节以及其外表约百分之七十的皮肤。该神经由C5以及C6神经根经过上干构成，部分情况下亦有来自C4的分支。且由C4、C5以及C6构成的臂丛后束以及臂外侧皮神经，均宣布分支抵达该区域的皮肤，因而该处皮肤的神经分配变异较大。
图1：臂丛解剖
图2：颈丛。2A，深蓝区域为皮节麻醉区 2B，实线示胸锁乳突肌的后界，*为其中点。
臂丛神经阻滞最常挑选在以下四个区域：前、中斜角肌之间的空隙(肌间沟神经阻滞)，锁骨上方和下方（锁骨上和锁骨下神经阻滞）以及腋窝（腋窝神经阻滞）。了解臂丛神经解剖和每种神经阻滞办法麻醉的规模，有助于外科医师挑选正确的麻醉办法，以确保手术区域充沛的麻醉。并决议部分是否需求滋润麻醉以前进麻醉效果。
上肢神经阻滞的定位技能
现在尚无精断定位神经或神经丛的阻滞部位的规范办法。传统的定位办法包含：调整针的方位引出患者的反常感觉，然后断定定位针的方位；术者接触患者神经部位呈现反响。跟着时刻推移呈现了一些前进定位精确性的新技能—神经影响和超声图画引导定位。
超声图画引导定位与神经影响两者间的比照是近期研讨的热门。一系列以锁骨下和腋窝神经阻滞为研讨目标的随机双盲实验证明，与传统定位办法比较，超声引导的神经阻滞操作时刻更短、收效更快、成功率更高。针对两者随机对照实验的一项meta剖析发现，15/19例研讨发现锁骨上、锁骨下以及腋窝神经阻滞运用超声引导进行阻滞时优势显着。
另一个归入13个随机对照实验的meta剖析发现，超声引导的神经阻滞操效果时少、成功率高以及刺穿血管的概率小。虽然越来越多的依据支撑超声引导神经阻滞，可是最近的一项meta却以为两者效果无明显差异[29]。不同医学中心运用的神经阻滞定位技能仍旧大不相同，手术时刻延伸首要受手术环境（门诊中心vs医院）以及术者经历的影响。
单次打针阻滞vs导管接连阻滞
单次打针神经阻滞下降了患者术后止痛苦的程度，其效果时刻在12小时至24小时之间。跟着技能的前进，继续神经导管阻滞越来越多的运用于手术麻醉和术后痛苦操控。将单次打针神经阻滞与留置神经导管神经阻滞进行比照的两项研讨均发现，后者的止痛效果更强、患者睡觉质量更高、麻醉药的运用剂量更低。
多项研讨证明，运用神经导管的患者住院日期缩短、术后肩关节活动增强。并且，有报导称运用神经导管，在门诊成功的进行了全肩关节置换术。可是需求对患者经行许多的相关教育、具有安全有用的随访体系，才能在门诊运用神经导管。因为现在政府越来越注重医疗开销的费效比，神经导管的相关研讨会继续遭到注重，以到达削减住院时刻的意图。
外周神经阻滞
肌间沟神经阻滞 可在神经根-神经干水平阻断神经传导，是现在最常用的神经阻滞部位（图3）。在该部位进行阻滞可进行肩部、肱骨近端以及锁骨远端的手术。肩胛上和锁骨下神经均可被有用的阻滞，因而可彻底满意肩关节上方的麻醉需求。可是C8的皮支及下干一般阻滞不彻底，前臂尺侧近端的麻醉效果不抱负。肘关节或肘关节远端的手术时，需求附加尺神经阻滞，以到达该区域彻底的神经阻滞。
图3：肌间沟神经阻滞。上，深蓝色区域为肌间沟神经阻滞后的效应区域 ；中，亮区为臂丛神经根至神经干过渡区，肌间沟神经阻滞在此区域 ；下，外表解剖。规范肌间沟神经阻滞的进针点（×）与胸锁乳突肌的相对联系；实线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行；虚线为颈外静脉走行。
Winnie在1970年首要描绘了经过前方直接进行肌间沟神经阻滞，为了前进安全性和有用性，后续又做了许多改善。为了防止中心轴索的损害，Meier等提出在上述进针部位的下方，挑选侧方入路进行神经阻滞。运用神经影响或超声图画引导，可进一步添加安全性，可是仍旧会发作并发症（表1）。
表1：上肢神经阻滞相关研讨的依据等级、麻醉类型及并发症。
ISB：肌间沟神经阻滞 RCT：随机对照实验 CISB：继续神经阻滞 SCNB:锁骨上神经阻滞 ICNB：锁骨下神经阻滞
肌间沟入路神经阻滞的并发症包含：膈神经阻滞、脊髓损害、、交感神经链阻滞，喉返神经阻滞以及外周神经病等。外周神经病的发作率在不同的报导间差异较大：感觉神经病最常见（发作率小于5%）；缺乏1%的患者外周神经病呈缓慢趋势。并存严峻肺疾病的患者禁止经过肌间沟入路进行神经阻滞，因为一旦膈神经遭到阻滞，其呼吸功用一定会遭到约束。
虽然膈神经遭到阻滞后会致使横隔麻木，但超声引导的肌间沟神经阻滞发作呼吸困难的概率只要3%。喉返神经遭到阻滞后导致声带麻木，超声引导的肌间沟神经阻滞发作声响沙哑的概率为11%。在外严峻的肺疾病，其它相对禁忌症还包含体重指数大30kg/㎡，因为肥壮患者进行肌间沟神经阻滞并发症发作率及失败率显着添加。可是，运用超声引导时，肥壮患者并发症的发作率可下降到与一般患者类似的水平。
锁骨上神经阻滞 是在臂丛的神经干及前后分支处对其进行阻断（图4）。在前中斜角肌空隙处于榜首肋水平处，打针麻醉药物。理论上锁骨上神经阻滞对肩关节上方区域无效，可是药液可延椎前筋膜向头端滋润，然后阻滞神经干及神经根。所以，肩部手术时亦可挑选锁骨上神经阻滞。别的，上臂、肘区、前臂及手部手术均可挑选锁骨上神经阻滞。
图4：锁骨上神经阻滞。上，深蓝色区域为锁骨上神经阻滞后的效应区域；中，,亮区为臂丛神经干区，锁骨上神经阻滞在此区域；下，外表解剖。规范锁骨上神经阻滞的进针点（×）与胸锁乳突肌的相对联系；实线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行。
锁骨上神经阻滞时易于损害胸膜，可是超声引导下气胸和神经损害的发作率明显下降。与肌间沟神经阻滞比较，锁骨上神经阻滞发作膈神经阻滞和横隔麻木的概率较低（17%vs50%），呼吸困难的发作率仅为7%。
Perlas等对510例进行锁骨上神经阻滞患者的研讨发现，依据运用的办法不同，气胸的发作率在0.6%至6.1%；但在超声引导下，操作娴熟的医师简直能够做到不发作气胸。喉返神经受阻滞的患者发作声响沙哑的概率为22%。
锁骨下神经阻滞 在神经束宣布腋神经和肌皮神经前，对其进行阻滞（图5），除肩关节区域外，上臂、肘关节、前臂及手部均能获得杰出的麻醉效果，无需再次阻滞远端神经。在图5C可见进针点的解剖标志。锁骨下神经阻滞发作气胸的几率较低（0.7%）。但如前所述，跟着超声引导的运用使得臂丛麻醉安全性显着前进，包含锁骨周围神经阻滞的安全性。
图5：锁骨下神经阻滞。上，深蓝色区域为锁骨下神经阻滞后的效应区域；中，,亮区为臂丛神经束区，锁骨下神经阻滞在此区域；下，外表解剖。规范锁骨下神经阻滞的进针点（紫色箭头顶端）与胸锁乳突肌的相对联系；虚线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行；两个圆弧代表锁骨的起止点。进针点在锁骨下方，及喙突内方2cm，下方2cm。
肩胛上联合腋窝神经阻滞 肩关节的大部分神经分配来自肩胛上神经和腋神经，因而，术中或术后镇痛，均可选用肩胛上神经联合腋窝神经阻滞(图6A，6B以及6C)。肩胛上神经阻滞的办法有多种，可是在肩胛切迹进针的麻醉效果最好。好像其它外周神经麻醉相同，超声引导相同有助于肩胛上神经麻醉的定位。
该麻醉办法的神经阻滞区域与肌间沟神经麻醉的区域类似，且削减了并发症的发作，可是麻醉效果略差。该麻醉办法不会阻滞膈神经，不会发作横隔麻木，因而可用于并存肺部疾病的患者。亦可用于肩关节手术，如简略的肩关节镜手术。可是较大的肩关节手术可能会发作严峻的术后痛苦，应选用肌间沟神经阻滞。
关于肘关节手术来说，单纯的腋窝神经阻滞效果并不比肌间沟神经阻滞和锁骨上神经阻滞差(图6A，6B以及6C)。因为腋动脉易于接触，可作为进针点的相对方位坐标，因而腋窝神经阻滞比前述神经阻滞要简略许多。
图6：腋窝神经阻滞 ：上，深蓝色区域为腋窝神经阻滞后的效应区域；中，亮区为臂丛神终末分支处，腋窝神经阻滞在此区域；下，外表解剖。腋动脉(实线)走行在胸大肌边际以下。
临床效果
外周神经麻醉可有用的操控上肢术中或术后痛苦。肩及肘关节重建、关节镜以及软组织敞开手术均可引发激烈的痛苦，运用外周神经阻滞可前进患者的满意度、削减麻醉药品相关的围手术期并发症、增强手术效果、缩短住院日期以及前进效费比（表2以及表3）。
表2：敞开及关节镜下肩关节手术的麻醉类型、依据等级及效果目标。
ISB：肌间沟神经阻滞 RCT：随机对照实验 CISB：继续神经阻滞 SSNB:锁骨下神经阻滞 IA：关节内麻醉。箭头代表效果无差异（←→），更好（↓）或更差（↑）。多箭头（↓↓）代表同一研讨某种神经阻滞办法好于其它神经阻滞办法。
表3：肩关节镜下手术以及手部、肘关节手术的麻醉类型、依据等级及效果目标。
RCT：随机对照实验 CISB：继续神经阻滞 SSNB:锁骨下神经阻滞 TSA：全肩关节置换术 ICNB：锁骨下神经阻滞 CICNB：继续锁骨下神经阻滞 CSCNB：继续肩胛上神经阻滞 IA：关节内麻醉。箭头代表效果无差异（←→），更好（↓）或更差（↑）。多箭头（↓↓）代表同一研讨某种神经阻滞办法好于其它神经阻滞办法。
肌间沟神经阻滞作为肩部手术的规范麻醉办法，关于其麻醉效果的研讨最多。虽然神经影响引导下的肌间沟神经阻滞被以为是安全有用的，超声引导可进一步前进其临床效果和安全性。
Kapral等学者经过随机盲法实验发现，超声引导下的肌间沟神经阻滞的有用率达99%，而神经影响下的有用率为91%（P<0.01）。该研讨相同证明在超声引导下感觉神经、运动神经均被有用的阻滞，且阻滞程度较深。其它研讨发现到达相同的麻醉效果，在超声引导下所需的麻醉药品剂量下降，因而也就更安全。
与全麻比较，运用肌间沟神经阻滞可前进肩关镜下手术患者的满意度，下降并发症的发作率。Kinnard等学者在门诊运用肌间沟神经阻滞为患者进行肩部手术医治，成果发现，止痛效果杰出，住院率较低以及住院时刻缩短。与肩胛上神经阻滞或囊内打针部分麻醉比较，肌间沟神经阻滞可更好的为肩峰下肩峰成形术的患者止痛。
继续肌间沟神经阻滞比单次肌间沟神经阻滞，更有助于患者的术后止痛。Mariano等学者针对门诊肩关节手术患者的前瞻性研讨发现，与单次肌间沟神经阻滞比较，继续2天肌间沟神经阻滞患者术后阿片类药物运用量削减、睡觉质量前进且满意度前进。其它研讨以为，因为大多数肩关节镜术后患者痛苦程度较轻，单次肌间沟神经阻滞能够满意此类患者的术后镇痛。
Ilfeld等学者以为，全肩关节置换的患者运用继续肌间沟神经阻滞到第二天早上今后，可前进患者对医治和肩关节运动的耐受程度，且可缩短住院时刻。一些进行继续肌间沟神经阻滞的患者，在术后当天下午出院。可是关于进行全肩关节置换术的患者，运用继续肌间沟神经阻滞能否在确保安全的前提下缩短其住院时刻，有待进一步研讨。
除肌间沟神经阻滞外，锁骨上神经阻滞、锁骨下神经阻滞、肩胛上神经联合腋窝神经阻滞均可用于上肢手术。Checcucci等学者报导，肩关节镜手术患者可挑选肩胛上神经联合腋窝神经阻滞，且患者满意度达100%。因为其安全性较高，这种联合阻滞可代替近端神经阻滞，但现在为止，没有证明其有用性的临床实验。
Fredrikson等学者经过对200例肩袖修正患者的回忆性剖析发现，进行继续肌间沟神经阻滞患者的医疗花费并没有显着添加。Gonano等学者肩关节镜手术患者的研讨发现：全麻比较，挑选肌间沟神经阻滞可下降医疗费用，缩短手术流程时刻、患者复苏时刻、除手术期间外的麻醉时刻以及术后在麻醉复苏室的时刻。外周神经阻滞的效费比和临床效果优势取决于多方面的要素：外科医师及手术中心的经历、麻醉医师的经历以及止痛技能等。至于外周神经阻滞的最佳操作办法，需求进一步进行相关研讨探究。
评论
William在1885年初次运用可卡因进行了臂丛神经阻滞。在上个世纪，麻醉的技能和麻醉剂的品种方面获得巨大的前进。技能创新、注重患者痛苦以及注重患者点评的临床效果，促进外周神经阻滞在曩昔的20年，逐步成为常用麻醉办法。并且，近来发现关节内麻醉药品可对人体发生缓慢毒害效果，约束了其在术后止痛的运用。
外周神经阻滞是上肢术后有用且经济的止痛办法。而超声引导前进了外周神经阻滞的安全性，因而上肢手术中外周神经阻滞的运用会越来越多。充沛的了解外周神经阻滞的风险要素、有利方面以及其局限性，有助于外科医师活跃主动干涉患者的围手术期痛苦。外周神经阻滞的最佳办法有待进一步研讨，注重这方面的发展有助于外科医师和麻醉医师一起为患者供给高质量的效劳。
