临床医学是一门实践，从书本上学习理论固然是重要，但更为要害的是在患者身大将各个维度的信息进行总结和概括，把常识转化成自己能够掌控的临床医治才能。
有的低年资医师会有一个学习的误区：整天跟着上级医师听查房，用笔记本记下一大堆东西，而对自己管的患者罕见问津，乃至嫌患者病况单一，缺少挑战性！
假如将患者作为一个全体，他身上发生的病理生理改变或许会以丰厚的方式呈现在征兆、实验室查看、电生理、印象乃至病理等各个维度上，即使是同一种疾病，只需用心调查，就会在不同患者身上发现值得学习的东西。
最近收治的视神经脊髓炎谱系病比较多，住院医师们如同都「疲惫」了，病史书写单调简略，千人一面，疏忽了许多细节。其实这些患者尽管确诊共同，但只需调整咱们的视角，就会发现有许多值得注意学习的当地。
病例 1
患者女人，50 岁。以重复肢体麻痹无力伴左眼视力下降 10 个月余就诊。患者于 2015 年 6 月 3 日无显着诱因下呈现右上肢持续性麻痹，伴阵发性皮肤瘙痒感，其时未予注重， 1 个月后在晨起时呈现左眼视物含糊，至中午时彻底看不见。
外院给予「激素」医治，1 周后视力根本康复，但肢体仍有麻痹，出院后一向口服「激素」，详细用量不详，2016 年 1 月再次呈现右侧肢体麻痹加剧及左边上肢麻痹，双下肢无力，重至不能独立行走，大小便无妨碍，无束带感，无肢体抽搐及认识妨碍。
外院脊髓 MRI 提示第 1 颈髓至第 5 颈髓（C1～C5）段脊髓反常信号， 血清 AQP4 抗体阳性。外院给予大剂量「激素」冲击医治后， 双下肢无力显着改进，可平地行走，但仍有双上肢麻痹和行走不稳，家人为求进一步诊治收住院。
神经科体格查看：认识清楚，对答贴题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，其他颅神经查看无反常。
昂首肌力 5 级，双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 5 级，双上肢腱反射对称愚钝，双下肢腱反射对称+，双下肢病理征（+）。
第 3 颈髓（C3）水平以下针刺觉、触觉减退，双下肢远端音叉振动觉减退，双上肢远端音叉振动觉减退，右侧较左边显着，右手伸直后有反常姿态（图 1），与肌力不相匹配，Romberg 征阳性。
图 1 右手伸直有反常姿态
入院后复查颈椎 MRI 提示病灶较本来显着散失，横断面上呈现「八字征」（图 2）。
图 2 脊髓 MRI 轴位示「八字征」
这位患者血清 AQP4 抗体阳性+2 个中心症状+其他疾病根据缺乏，视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）确诊建立。
回忆这个患者的临床表现和印象学，值得重视学习的至罕见 3 个问题：
皮肤「瘙痒」与 NMOSD 的联络是什么
为何患者右手伸直后有反常姿态， 而又与肌力不匹配？
MRI 显现脊髓横断面上的「八字征」还可见于其他什么疾病？
第 1 个问题在后面的内容会要点论述，此处不再赘述。
第 2 个问题让咱们注意到一种特别的体征，即在患者手指手腕肌力尚可的情况下，不能自若伸直，呈现「手指反常姿态」，称为假性手足徐动症，首要与深感觉妨碍有关。
不同于基底节病变引起的真性手足徐动症，多见于感觉神经元病变，也可因颈髓后索危害所造成的，如脊髓炎、多发性硬化、麻风、亚急性联合变性、脊髓梗死和脊髓空泛等。
而第 3 个问题中的「八字征」是一种特别印象，首要见于亚急性联合变性、继发性铜缺少症、甲基丙二酸血症以及脊髓结核等疾病，本例患者为「八字征」的同像异病拓宽了谱系。
病例 2
患者女人，76 岁，以四肢麻痹刺痛 1 年， 加剧伴右眼视物含糊 5 个月就诊。患者于 2015 年 02 月左右开端呈现右上肢麻痹刺痛，表现为右上肢游走性麻痹，刺痛，后颈部痛苦感，其时未予医治，逐步蔓延至左上肢痛苦麻痹，有蚁走感。
于 2015 年 05 月 31 日至外院就诊，查血清 AQP4 抗体阳性。颈椎 MRI 查看提示颈髓 C2 或颈髓 C3 水平反常环形强化影（图 3）。行视神经视觉诱发电位（VEP）查看示双侧眼视觉传导通路危害。确诊为视神经脊髓炎。
图 3 NMOSD 脊髓病灶的环形强化
并给予甲泼尼松龙 1000 mg 冲击医治（详细不详）后症状缓解。出院后医嘱按递减口服泼尼松联合硫唑嘌呤片 50 mg，每日 2 次医治。于 2015 年 07 月因白细胞急剧下降而停用硫唑嘌呤，经升白细胞医治后白细胞康复至正常，但肢体麻痹刺痛症状无显着缓解。
于 2015 年 10 月开端呈现左足底麻痹感，症状呈持续性，无踩棉花感，并呈现右下肢麻痹，右眼视物含糊，自服药作用欠安。发病以来患者精力好，胃纳可，睡觉好，大小便稍吃力，无体重显着下降。
这位患者血清 AQP4 抗体阳性+2 个中心症状+其他疾病根据缺乏，NMOSD 确诊建立。但这个患者在临床上供给了至少 3 个可供学习的问题：
NMOSD 的脊髓病变能够呈现环形强化么？
为什么服用硫唑嘌呤会呈现白细胞削减？
NMOSD 还能用其他什么免疫抑制药医治？
脊髓病灶环形强化多见于多发性硬化， NMOSD 则报导较少，但较少不等于没有。在 2015 年的一项研讨中，在 16 例患者的脊髓 MRI 增强后示病灶中有 5 个呈环形强化，约占 31.2%，该研讨还发现脑脊液髓鞘碱性蛋白的水平与脊髓环形增强病灶有关。
硫唑嘌呤引起显着白细胞削减首要是因为该类患者存在巯基嘌呤甲基转移酶 (TPMT) 的基因反常，不能正常代谢硫唑嘌呤，若运用惯例剂量，即可呈现严峻不良反应。在测序技能高度发达的今日，在运用硫唑嘌呤前能够先完善 TPMT 基因多态性的检测，以决议进一步的硫唑嘌呤运用。
除了硫唑嘌呤之外， NMOSD 的免疫医治药物还包含霉酚酸酯、甲氨蝶呤、米托蒽醌、 环磷酰胺、美罗华等，将在后续章节进一步论述。
病例 3
患者女人，以腰腹部皮肤瘙痒 3 个月， 下肢乏力 2 个月，下肢痛性痉挛 1 周就诊。患者于 2015 年 12 月底无显着诱因呈现以左边季肋部皮肤瘙痒感，无显着皮疹，无红肿热痛，至外院就诊考虑神经病变，医治作用欠佳， 症状发展至腰腹部及后背部皮肤，瘙痒感演变为针刺感，触摸衣物时有痛苦感。2016 年 1 月中旬呈现排小便吃力、便秘，左腿抬起困难。
2016 年 1 月 22 日患者呈现双下肢麻痹伴乏力，外院行腰椎穿刺术示：
脊液压力 250 mmH2O，无色；
红细胞 0/μL，白细胞 550/μL，淋巴细胞 10%，中性粒细胞 90%；
葡萄糖 3.2 mmol/L，蛋白 97 mg/dl， 氯 116.0 mmol/L。
脊髓 MRI 增强提示：T1-L1 髓内斑片状增强信号，血清 AQP4 抗体阳性，考虑NMOSD，予甲泼尼松龙 500 mg+丙种球蛋白 25 g，连用 5 天医治， 医治后症状好转，出院时激素用量为口服 60 mg 每日 1 次，硫唑嘌呤 50 mg 每日 2 次。
2016 年 3 月 5 日呈现阵发性双下肢痉挛抽痛，做动作或变化体位时简单诱发，自己不能操控，严峻时无法行走遂来上海华山医院就诊。
本例患者也有皮肤瘙痒，咱们还需要重视的问题有：
NMOSD 患者的脑脊液白细胞数和蛋白能够显着增高么？
患者 3 月 5 日今后呈现的双下肢痛性痉挛考虑 NMOSD 复发么？
看到脑脊液有几百个白细胞和蛋白增高， NMOSD 彻底有或许被误诊为中枢神经系统感染，但已有研讨标明，约 50% 的病例会呈现脑脊液的白细胞增高，一般在 28～57/μL之间，有时可高达 2000/μL，细胞分类包含中性粒细胞、嗜酸性细胞、激活的淋巴细胞和或浆细胞，本例患者以中性粒细胞为主。
脑脊液蛋白在发生期可高达 290～640 mg/dl，缓解期为 33～63 mg/dl。由此可见，脑脊液白细胞增高和蛋白增高不是什么不或许的事。
在 Kim 的研讨中，痛性痉挛的发生率在视神经脊髓炎（NMO）中为 25%，高于多发性硬化的 2.9%，归于康复期症状，平均在发病后 48 小时至 13 天后呈现，不会伴有脊髓新发病灶，其提示 NMO 的特异性高达 98.7%，与皮肤瘙痒相同，是 NMOSD 的特征性症状之一。在没有针对本例患者进行考虑之前，我也认为痛性痉挛在 NMO 中习以为常，见怪不怪，但查了文献之后才知道，其实相关研讨并不多。痛性痉挛不是复发的症状，相反是康复期的症状。
本例患者复查脊髓 MRI 未见显着新发病灶，予以服用离子通道调节剂苯妥英钠 0.1 g，每日 3 次和肌松药巴氯芬 10 mg， 每日 3 次，医治后痛性痉挛显着改进。
修改｜俊华
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