前语
加快恢复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是依据循证医学依据的一系列围手术期优化处理办法，以到达快速恢复为意图。ERAS 通过减轻术后应激反响、合理办理痛苦、前期恢复饮食和前期活动等办法来削减术后并发症，缩短术后住院时刻，削减医疗费用。自 1997 年丹麦外科医生 Kehlet 提出 ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、胸怀外科、胃肠外科、妇产科等多个外科范畴展开。
现在，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的 ERAS 攻略或专家共同。肝胆胰手术较杂乱、伤口大，术后并发症发作率高，近年发起并运用的精准、微创、损害操控的现代外科理念为 ERAS 的实施奠定了根底。现在，多家医疗中心开端在肝胆胰手术患者中实施 ERAS，并取得了必定成效。但现在，国内外均无共同的针对肝胆胰手术的 ERAS 计划来辅导临床实践。
因而，《中华消化外科杂志》修改委员会和我国研讨型医院学会肝胆胰外科专业委员会安排业界专家，启动了《肝胆胰外科术后加快恢复专家共同（2015 版）》（以下简称本共同）讨论会，总结国内外研讨进展及专家阅历，依照循征医学原则通过深化证明，终究拟定本共同，旨在为完结我国肝胆胰外科手术 ERAS 的规范化、规范化供给参阅定见。
本共同依据的循证医学依据质量等级和引荐强度等级依照 GRADE 体系（表 1）。
表 1 为依据等级及引荐强度
术前项目
1. 术前宣扬教育
术前通过面对面沟通、书面（展板、宣扬册）或多媒体方法，奉告患者围术期各项相关事宜，包含：
（1）奉告患者麻醉和手术进程，减轻患者对麻醉和手术的惊骇和焦虑。
（2）奉告患者 ERAS 计划的意图和首要项目，鼓舞患者术后前期进食、术后前期活动、宣扬痛苦操控及呼吸理疗等相关常识，添加计划实施的依从性。
（3）奉告患者预设的出院规范。
（4）奉告患者随访时刻安排和再入院途径。
引荐定见 1：患者应承受惯例的术前宣扬教育和咨询回答，且宣扬教育应贯穿围术期的整个进程直至患者出院（依据等级：低；引荐等级：强烈引荐）。
2. 术前肠道预备
传统术前肠道预备包含机械性肠道预备和口服抗菌药物铲除肠道细菌，多个范畴的 ERAS 计划均不主张术前行肠道预备。有研讨结果显现，机械性肠道预备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是晚年患者。一起针对胰十二指肠手术的回忆性研讨结果标明，肠道预备并不能使患者获益。
引荐定见 2：术前不用惯例行肠道预备（依据等级：低；引荐等级：强烈引荐）。
3. 术前禁食
传统围术期处理计划发起术前禁食 12 h、禁水 6 h，以为可下降术后吸入性肺炎的发作率，但缺少相应依据。一起有研讨标明，禁食过夜可引起胰岛素反抗和术后不适。一项纳入了 22 项随机对照研讨的 Meta 剖析结果标明，术前 2 h 进流质食物并未添加并发症发作率。此外，术前防止长时刻禁食可减轻术前不适。
引荐定见 3：术前禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
4. 术前养分支撑医治
现在虽无切当依据支撑术前惯例行肠内养分支撑医治，但有研讨结果显现，显着的养分不良会添加腹部大手术术后并发症发作率。故术前应对一切患者进行全面的养分危险筛查。养分危险评分 ≥ 3 分的患者视为存在养分不良，对这些患者应进行更全面的养分状况评价，并行肠内或肠外养分支撑医治，其间首选肠内养分支撑医治。详见表 2。
表 2 为养分危险筛查表
注：评分规范中疾病严峻程度为 1 分：缓慢病患者因发作并发症住院，身体虚弱，但能规则下床活动。许多患者蛋白需求添加量可通过日常饮食或其他方法弥补。疾病严峻程度为 2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量添加，如：较大的腹部外科手术、严峻感染患者。虽然许多患者需人工喂食辅佐，但仍可满意需求。疾病严峻程度为 3 分：需辅佐呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量许多添加，大部分患者无法通过人工喂食满意，蛋白质分化和氮损失明显添加。
引荐定见 4 ：术前应对一切患者进行全面的养分危险筛查，针对养分危险评分 ≥ 3 分的患者可行养分支撑医治，首选肠内养分支撑医治（依据等级：低；引荐等级：一般性引荐）。
5. 术前抗焦虑用药
麻醉前焦虑会添加术后痛苦办理难度， 因而，传统上术前惯例运用抗焦虑药物，但并无依据标明麻醉前运用抗焦虑药物能使术后痛苦减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状况。因而，不主张在术前运用抗焦虑药物。
引荐定见 5：术前不惯例运用抗焦虑药物（依据等级：中；引荐等级：一般性引荐）。
6. 防备性抗菌药物运用
有充沛研讨依据支撑术前防备性运用抗菌药物，以为其可下降手术部位感染发作率。主张切开皮肤前 0.5～1.0 h 或麻醉开端时给予抗菌药物，引荐静脉给药，且抗菌药物有用掩盖时刻应包含整个手术进程。如手术时刻 > 3 h 或超越所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量 > 1500 mL，术中应追加单次剂量。抗菌药物可依据国家卫生和计划生育委员会攻略挑选，但防备性运用有别于医治性运用。整体来说，防备性运用的抗菌药物应掩盖一切或许的病原菌。
引荐定见 6：术前惯例防备性运用广谱抗菌药物（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
术中项目
1. 术中防备低体温
多项 Meta 剖析和临床随机对照研讨结果均标明，防止术中低体温能下降切断感染、心脏并发症、出血和输血等发作率。此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。因而，术中应活跃防止低体温发作， 坚持体温 ≥ 36 ℃。
引荐定见 7 ：术中应活跃防备低体温：每 30 min 监测并记载体温；采纳必要办法保持体温 ≥ 36 ℃（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
2. 术中入路和切断挑选
手术入路和切断以能杰出露出手术视界为准，敞开手术或腹腔镜手术都适用。
引荐定见 8：手术入路和切断的挑选以能杰出露出手术视界和便于准确完结手术操作为准（依据等级：极低；引荐等级：强烈引荐）。
3. 术中引流管放置
手术放置引流管对引流少数瘘、防止瘘继发感染有利，无高等级依据支撑肝胆胰外科术后惯例放置引流管。虽有研讨结果显现，在肝脏手术中，放置术中引流管并不能下降术后并发症发作率；但相似研讨多存在挑选性偏倚。在胰腺手术中，有研讨结果标明，术中未放置引流管的患者虽未导致术后严峻并发症发作率添加，但术后再次腹腔穿刺引流发作率明显升高。故不强求惯例不放置引流管，触及胰腺的手术仍引荐放置引流管，一起主张在无瘘、无感染的状况下前期拔除引流管。
引荐定见 9 ：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
术后项目
1. 术后镇痛
80% 的患者术后阅历中重度痛苦，术后杰出镇痛可进步患者日子质量，缓解严峻和焦虑，且进步前期进食、前期活动等依从性，加快机体机能恢复。相反，术后镇痛缺乏对患者损害极大，包含：痛苦所构成的的免疫按捺及其不良后果，如推迟伤口愈合、延伸恢复时刻、添加术后感染危险等；影响心理健康，如添加焦虑和郁闷危险；影响前期活动，推迟下床时刻； 影响肠功用恢复；延伸住院时刻、添加静脉血栓栓塞危险等；添加再入院危险。此外，镇痛缺乏，> 10% 的患者或许会呈现缓慢痛苦。因而，术后镇痛是 ERAS 的重要环节，而「手术无痛」被视作 ERAS 的终极方针之一。
主张防备、准时、多形式的镇痛战略。防备镇痛，即在痛苦呈现前采纳镇痛办法以减缓术后痛苦的发作，其始于外科手术前，掩盖整个术中和术后，并准时有规则地给予镇痛药物。
关于镇痛药物的挑选，阿片类药物的不良反响较大，如影响肠功用恢复、呼吸按捺、厌恶、吐逆等，应尽量削减运用。 近年来，联合运用阿片类与非阿片类药物使不良反响削减。非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drug， NSAID ）被美国及欧洲多个国家的攻略引荐为根底用药，主张若无禁忌证，首选 NSAID，其针剂可与弱阿片类药物联合运用，片剂作为口服续贯镇痛药物。在 NSAID 针剂的挑选上，因非挑选性 NSAID 或许添加出血危险和应激性溃疡发作率，引荐运用挑选性环氧化酶（cyclooxygenase，COX） 2 按捺剂，特别是行肝叶切除术患者，以下降出血危险。
多形式镇痛选用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）和切断自控镇痛泵、腹直肌后鞘和 （或）腹横筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞等。有随机对照研讨结果标明，部分切断滋润麻醉联合 PCA 比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时刻。详细而言，依据防备、准时、多形式镇痛理念，引荐术前 1～3 d 运用可快速通过血脑屏障的药物进行防备镇痛，术后选用多形式镇痛，以挑选性 COX-2 按捺剂，非挑选性 NSAID 或对乙酰氨基酚为根底用药，包含 PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂准时打针 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛等。
详细办法：依据防备、准时、多形式镇痛理念，术前 1～3 d 运用 NSAID，术后选用多形式镇痛，包含 PCA、TAP 阻滞、 NSAID 针剂准时打针 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛。
引荐定见 10：术后选用防备、准时、多形式镇痛（依据等级：中； 引荐等级：强烈引荐）。
2. 药物调控炎症反响
术后各种并发症发作的首要机制之一是人体对手术自身应激构成的炎症反响。因而，通过药物调控下降机体炎症性反响，可下降并发症和器官功用异常发作危险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶按捺剂、NSAID 等。
糖皮质激素是经典的按捺炎症反响、减轻应激的药物。从这点而言，围术期运用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲惫，然后促进恢复；但是，也会添加切断愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等危险，临床应采纳慎重情绪。乌司他丁打针液作为广谱水解酶按捺剂，能按捺多种炎症介质的开释，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1、6 等，到达减轻炎症反响的作用；一起能够添加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损害，现在已被引荐用于肝切除术围术期办理，可有用发挥对立过度炎症反响、维护肝脏及全身其他器官的作用。
引荐定见 11：术后酌情运用药物调控炎症反响（依据等级：中；引荐等级：强烈引荐）。
3. 防备性抗血栓栓塞
肝胆胰外科中触及恶性肿瘤的大手术居多，添加了深静脉血栓构成和肺动脉栓塞危险。防备性抗凝是下降这一严峻并发症的有用手法。防备性抗血栓构成办法包含根底防备、机械防备和药物防备。根底防备即前期活动；机械防备常用办法是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression，IPC ） ；药物防备有一般肝素 、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。
LMWH 与一般肝素比较，前者出血危险低，患者依从性高，可有用下降血栓构成危险，比 IPC 机械抗凝作用更佳。在扫除出血危险的状况下，主张运用 LMWH 至术后可活动中止；对恶性肿瘤患者主张运用 LMWH 4 周。关于承受硬膜外麻醉患者，为削减硬膜外血肿构成，硬膜外导管留置时刻和去除时刻应与 LMWH 运用错开 12 h。术后依据 Caprini 评分，挑选相应防备性抗凝办法：Caprini 评分 ≥ 3 分，主张运用 LMWH；若有大出血危险，主张给予 IPC，出血危险下降后，再给予药物防备。
引荐定见 12：依据危险评价，防备性运用药物和（或）机械性抗血栓医治（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
4. 防备厌恶吐逆
术后厌恶吐逆为常见麻醉不良反响。一项非随机对照研讨结果标明，前期活动、运用甲氧普胺和术后第 1 或第 2 天拔除胃管能削减术后厌恶吐逆的发作。具有女人、不吸烟、晕车中 2 个要素的患者，可在麻醉诱导期运用地塞米松，或手术结束时运用 5 -羟色胺受体拮抗剂；一起具有 3 个要素的患者，选用全身麻醉并运用异丙酚，手术开端时运用地塞米松，或手术结束时运用 5 -羟色胺受体拮抗剂。
引荐定见 13：术后可运用甲氧普胺或联合 5 -羟色胺受体拮抗剂防备厌恶吐逆（依据等级：低；引荐等级：强烈引荐）。
5. 方针导向性静脉补液
关于围手术期患者，既应防止因低血容量导致的安排灌注缺乏和器官功用损害，也应留意容量负荷过多所构成的的安排水肿和心脏负荷添加。针对不同患者的个性化方针导向性补液医治（goal directed fluid therapy，GDFT）可保持患者适宜的循环容量和安排氧供，到达加快术后恢复的意图。有研讨结果显现，GDFT 比传统补液方法更有用，下降了并发症发作率和病死率。
GDFT 的临床参阅方针许多，实施进程中，需求接连、动态监测，保持血压下降起伏 ≤ 正常值的 20%，心率加快起伏 ≤ 正常值的 20%，中心静脉压处于 4～12 mmHg，尿量保持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度 > 65% ，每搏出量变异度 ≤ 13%。因为大部分患者可前期进食，故能够在术后第 2～4 天中止静脉补液。
引荐定见 14：术后走个体化 GDFT，保持患者适宜的血容量（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
6. 引流管拔除
前期拔除各种引流管，包含胃管、导尿管和手术区引流管。有研讨结果显现，长时刻留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发作率较高，而不留置胃管患者胃肠功用恢复较快；长时刻留置导尿管添加尿路感染等危险。因而，主张术后 1～2 d 拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者（胰十二指肠切除术）依据引流状况于术后 1～2 d 拔除胃管。此外，多项研讨结果标明：无论是肝脏仍是胰腺手术中，合理的前期拔除腹腔引流管能使患者获益。
引荐定见 15：前期拔除各项引流管（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
7. 术后前期进食和养分支撑医治
术后前期拔除胃管、前期进食及养分支撑医治都能促进患者胃肠功用恢复及全身养分状况提高，这在外科许多范畴中都已得到证明。因而，主张拔除胃管后当天开端进流质食物，逐步由半流质、软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术常对患者伤口较大，术后养分支撑医治也尤为重要。关于养分不良患者引荐口服养分制剂，有利于患者恢复。
引荐定见 16：拔除胃管当天进流质食物，并逐步过渡到正常饮食（依据等级：高；引荐等级：强烈引荐）。
8. 术后影响肠功用恢复
尚无高等级依据支撑某种特定影响肠功用恢复的药物。但有研讨结果支撑多形式肠道影响计划，如口服硫酸镁或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促进胃肠活动。此外，术后口服缓泻剂可促进胃肠活动，主张可运用乳果糖等药物。
引荐定见 17：术后运用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功用恢复（依据等级：低；引荐等级：一般性引荐）。
9. 前期活动
前期活动指有方针的合理规划的活动。长时刻卧床会添加肺部感染、栓塞等并发症发作率。前期活动促进肌肉骨骼体系、呼吸体系等多体系功用恢复，可防备肺部感染、褥疮和深静脉血栓构成，一起促进胃肠功用恢复。前期活动方针的达到有赖于术前宣扬教育、实施多形式镇痛和前期拔除引流管。因而，进行合理规划的前期活动安全有利。引荐术后树立每日活动方针，逐日添加活动量。
引荐定见 18：进行合理规划的前期活动，并活跃鼓舞患者达到方针（依据等级：中；引荐等级：强烈引荐）。
出院规范设置
患者日子根本自理，体温正常、白细胞计数正常、器官功用杰出，痛苦缓解或口服止痛药能杰出操控，能正常进食，排气排便晓畅，切断愈合杰出、无感染（不用等候拆线）。
结语
ERAS 计划的意图是加快患者术后安全恢复，并非仅寻求术后住院时刻的缩短。这意味着各种围手术期处理办法的实施必须在循证医学依据辅导下进行，以使患者获益为意图。 ERAS 计划的要点在于通过合理的处理办法，患者并发症发作率及严峻等级下降，在此根底上术后住院时刻才干安全缩短。 肝胆胰外科手术不只触及肝脏、胆道、胰腺 3 大器官，也常触及胃肠、脾脏、血管等，又影响消化、循环、免疫等重要体系功用。不同区域、不同疾病、不同手术，乃至不同患者 ERAS 的详细计划并不能混为一谈。本共同针对一般肝胆胰手术状况进行参阅引荐，在临床实践中可按详细状况实施。
注：本文由我国研讨型医院学会肝胆胰外科专业委员会拟定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。
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