近期，今天药学杂志宣布《风湿免疫疾病（体系性红斑狼疮）超药品阐明书用药专家一致》一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
体系性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出体现的弥漫性结缔安排病，我国患病率为 30.13～70.41 /10 万，以 20～40 a 的育龄女人多见。该病以血清中呈现抗核抗体为代表的多种自身抗体及多体系、多器官劳累为首要特征，具有极高的异质性，临床体现多样，预后差异较大。
现在 SLE 可通过归纳评价疾病活动性及脏器受损状况，拟定个体化、合理的医治计划，可使大大都患者到达病况缓解。
临床上医治 SLE 的常用药物包含糖皮质激素（简称激素）、免疫按捺剂、丙种球蛋白和生物制剂。
现在国内常用的免疫按捺剂首要包含环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤、环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特 ( LEF) 、雷公藤以及抗疟药、沙利度胺、达那唑等，其间抗疟药中的氯喹因副作用大，国内已极少用于临床医治 SLE。生物制剂包含利妥昔单抗、贝利单抗（Belimumab，anti-BAFF）。
本文总结了国内临床常用的医治 SLE 药物的药品阐明书外用法，其间泼尼松龙片及国外攻略说到的贝利单抗均尚未在国内上市，故未归入本文的评论中。
SFDA 已赞同的阐明书含有 SLE 习惯证的药品
国内阐明书含有 SLE 习惯证的药品见表 1。需留意的是，不同药物狼疮习惯证的内在不同。例如环孢素、来氟米特仅有狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）的习惯证而无 SLE 习惯证。美国 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库仅引荐环孢素医治 LN，而无用于医治 SLE 其他体现的根据及其等级。
2010 年国内 SLE 确诊及医治攻略指出因为环孢素无显着骨髓按捺作用，常用于 SLE 兼并血小板削减性紫癜的医治。
别的，并非一切相同成分的药品都有相似的狼疮习惯证，如进口 CTX 针剂安道生（Endoxan）阐明书有 SLE 习惯证，国产打针用 CTX 的阐明书无 SLE 习惯证；成分同为环孢素的强盛、新赛斯平（口服溶液）有 LN 习惯证，而新山地明、环孢素胶囊和新赛斯平（胶囊）的阐明书则无 LN 习惯证；成分同为来氟米特的爱若华有 LN 习惯证，而关平、妥抒的阐明书则无 LN 习惯证。
注: * 仅限于肌注或关节腔打针，不能用于静脉打针；△习惯证为红斑狼疮；▲习惯证为盘状红斑狼疮、播散性红斑狼疮； § 习惯证为盘状红斑；仅有 LN 习惯证；＆植物药成分杂乱，各种制剂成分、作用和副作用均或许不相同，运用时应予以考虑。
国内阐明书外用法医治 SLE 的药物
现在国内医治 SLE 归于阐明书外用法的风湿免疫科药品首要有地塞米松片、口服 CTX、MMF、MTX、LEF、FK506、沙利度胺、苯丁酸氮芥、长春新碱以及利妥昔单抗等（表 2）。
1. 地塞米松
激素是 SLE 医治的根底，其剂量根据患者病况的轻重程度而异：
a. 关于轻度活动的患者，一般选用小剂量激素（泼尼松 ≤ 10 mg /d 或其它等效剂量的激素）;
b. 关于中度活动的患者，挑选个体化激素医治，一般泼尼松 0.5～1 mg/kg/d 或其它等效剂量的激素，需联用免疫按捺剂；
c. 关于重度活动的患者，激素的规范剂量是泼尼松 1 mg/kg/d 或其它等效剂量的激素，病况安稳后 2 周或阶段 8 周内开端减量，需联用免疫按捺剂；
d. 关于狼疮危象，一般需大剂量甲基泼尼松龙冲击医治，即 500～1000 mg /d，选用静脉缓慢滴注的方法，接连 3 d 为一个阶段，阶段距离期 5～30 d，阶段和距离长短视详细病况而定，距离期和冲击后继医治依照重度活动的激素运用准则。
2012 年美国风湿病学年会（ACＲ）关于 LN 的医治攻略引荐Ⅲ型/Ⅳ型 LN 患者诱导期医治开端即可运用甲基泼尼松龙冲击医治 3 d（C 级根据），这以后续以 0.5～1 mg/kg/d，再逐步减量（同重度活动）。该攻略还指出因为不同 LN 患者之间肾炎和肾外体现变异较大，现在尚无满足根据用于引荐激素减量计划。
现在 SLE 激素减量可参阅国内攻略，即初以每 1～2 周减 10% 的速度缓慢减量，减至泼尼松 0.5 mg/kg/d 后，减药速度按病况恰当调慢，如病况答应，保持医治剂量应＜10 mg /d 的泼尼松或其它等效剂量的激素。为规范办理中到高剂量激素（适当于 7.5 ～100 mg 泼尼松或其它等效剂量的激素）医治风湿免疫病及下降常见不良反响的发生率。
2013 年欧洲抗风湿联盟（EULAR）根据临床根据及专家一致提出了医治风湿免疫病的 9 项引荐，分为教育与防备、剂量/危险效益评价和监测三部分。9 项引荐包含：
a. 向患者（包含其家人、关照者、医疗保健专业人员）解说中/高剂量激素的医治意图及潜在危险；
b. 采纳办法下降激素医治的潜在危险，包含饮食、规则运动和恰当的创伤护理；
c. 糖皮质激素诱导骨质疏松症（GIOP）的高危人群或患者应得到恰当的防治；
d. 患者（包含其家人、关照者、医疗保健专业人员）应被奉告怎么防治激素引起的下丘脑－垂体－肾上腺轴按捺；
e. 向全科医师供给优质的资源，以提高对承受中/高剂量激素医治的患者的临床办理；
f. 开端中/高剂量激素医治前，需评价那些易引起不良事情的兼并症，包含糖尿病、葡萄糖耐量反常、心血管疾病、消化性溃疡、重复感染、免疫功用受抑、青光眼（或存在危险要素）以及骨质疏松等。存在上述兼并症的患者需严厉进行危险－效益评价；
g. 挑选适宜的开端剂量以到达医治反响，留意剂量缺乏的危险；
h. 激素保持医治需定时随访，归纳考虑医治反响、剂量缺乏的危险以及不良反响来调整剂量；
i. 一切患者都应监测有临床意义的不良反响。医治医师应留意糖尿病、高血压、体重添加、感染、骨质疏松性骨折、骨坏死、肌病、眼睛问题、皮肤问题以及神经心理学不良反响等。
现在有国内 SLE 习惯证的口服激素包含醋酸可的松、醋酸泼尼松和甲基泼尼松龙，静脉用激素包含甲基泼尼松龙打针液和地塞米松打针液。醋酸泼尼松龙打针液、曲安奈德打针液和复方倍他米松打针液虽有国内红斑狼疮的习惯证，但其用法仅限于肌注或关节腔打针，不能用于静脉运用。
地塞米松片国内阐明书习惯证为「首要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。如结缔安排病，严峻的支气管哮喘，皮炎等过敏性疾病，溃疡性结肠炎，急性白血病，恶性淋巴瘤等」，未专门列出 SLE（表 2）。因为地塞米松归于长效类激素，长时刻口服对下丘脑－垂体－肾上腺轴的影响较大，现在攻略已不主张长时刻运用地塞米松等长效和超长效激素用于医治 SLE。
2. 免疫按捺剂
（1）口服 CTX
CTX 是医治重症 SLE 的有用药物之一，特别是在 LN 和血管炎的患者中，CTX 与激素联合医治能有用地诱导疾病缓解，阻挠和反转病变的开展，改进远期预后。现在遍及选用的规范 CTX 冲击疗法是从经典的美国国立卫生研究院（NIH）计划演化而来的，即每次运用 CTX 0.5～1.0 g /m2 体表面积静脉滴注，每 3～4 周 1 次。
大都患者 6～12 个月后病况缓解，这以后每 3 个月 1 次，保持 1～2 年。2012 年 ACＲ关于 LN 的医治攻略引荐 CTX 作为Ⅲ型/Ⅳ型 LN 患者诱导期的一线免疫按捺剂之一，其用法除前述 CTX 冲击疗法外，还有低剂量 CTX 计划，即欧洲计划，每次静脉用 CTX 0.5 g，每 2 周 1 次，共 6 次。
2012 年改进全球肾脏病预后安排（KDIGO）关于 LN 医治的攻略引荐的Ⅲ型和Ⅳ型 LN 诱导医治除前述 2 种静脉用 CTX 计划外，还添加了口服 CTX 计划，即 1.0～1.5 mg/kg/d（最大剂量 150 mg /d），诱导缓解一般 2～4 个月。现在国内临床还有 CTX 0.2 g 隔天 1 次静脉打针的小剂量脉冲疗法。
进口 CTX 打针剂（安道生）阐明书有 SLE 习惯证，国产 CTX 打针剂的阐明书无 SLE 习惯证。口服的环磷酰胺片及复方环磷酰胺片（每片均含 CTX 成分 50 mg）均无 SLE 习惯证。CTX 有骨髓按捺的危险，运用前后主张监测血象，特别白细胞。关于胃肠道反响显着者，可在 CTX 医治前运用中枢止呕药物。
CTX 医治后主张多饮水，以加快 CTX 分泌及下降出血性膀胱炎的危险。不主张长时刻运用 CTX，首要因为其对性腺的按捺（特别是女人卵巢功用衰竭）以及罕见的远期致癌作用，应向患者奉告危险。SLE 病况缓解后进入稳固保持医治阶段，可改用其他免疫按捺剂如硫唑嘌呤、MMF 等保持医治，防备复发。
（2）MMF
MMF 可按捺嘌呤从头组成途径，然后按捺淋巴细胞活化。MMF 是多个攻略引荐的另一种可用于Ⅲ型/Ⅳ型 LN 患者诱导期医治的一线免疫按捺剂，也就是说，MMF 医治 LN 的位置与 CTX 适当，也可用于经 CTX 医治而病况未能缓解者。
2012 年 ACR 关于 LN 的医治攻略说到因为非裔和拉美裔的美国 LN 患者对静脉用 CTX 的反响较白人和亚裔人差，因而主张非裔和拉美裔的美国Ⅲ型/Ⅳ型 LN 患者首选 MMF 作为诱导期医治药物；而且关于无增殖型病变的单纯Ⅴ型 LN 伴肾病规模蛋白尿（＞3 g /24 h）患者，引荐运用激素（泼尼松 0.5 mg/kg/d 或其它等效剂量的激素）联合 MMF 诱导医治（A 级根据）。
与 CTX 不同的是，MMF 不只可用于 LN 诱导缓解期，还可用于稳固医治期。但是，值得留意的是，跟着 MMF 剂量添加，感染的危险也随之添加，因而 ACＲ攻略特别指出，亚裔人 MMF 的剂量（主张每日 MMF 不超越 2 g）要低于非亚裔人（主张每日不超越 3 g，C 级根据）。
别的， 2008 年 EULAＲ 关于 SLE 医治引荐关于医治无反响或激素不能减至较低保持量的 SLE 患者，MMF 是可选用的免疫按捺剂之一。
现在国内外运用 MMF 医治 SLE 归于阐明书外用法，而美国 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库仅引荐 MMF 医治 LN，而无用于医治 SLE 其他体现的根据及其等级。国内 MMF 的药品包含骁悉、顺友、赛可平、扶异、吗替麦考酚酯分散片等，常用剂量为 1～2 g /d，分 2 次口服。
MMF 常见的副作用包含消化道症状、血液体系危害和感染。消化道症状首要是与剂量有关的厌恶、吐逆、腹泻，多呈自限性，停药后可恢复；严峻者可呈现胰腺炎和出血性胃炎。血液体系危害常体现为贫血和白细胞削减，其间贫血常发生于 MMF 医治后 30 d 内，一般在 1 周后缓解；白细胞削减一般呈现在医治后 30～180 d，但多无临床意义。
常见感染包含尿路感染、体系感染、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染等，单个患者或许发生严峻的要挟生命的感染。
（3）MTX 2008 年 EULAR 引荐，关于医治无反响或激素不能减至较低保持量的 SLE 患者，MTX 也是可选用的免疫按捺剂之一。2010 年国内攻略指出，关于轻度活动的 SLE 患者运用 MTX 需权衡利弊；关于中度活动的 SLE 患者，MTX 引荐剂量为 7.5 ～15 mg /周，首要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤危害为主者。
MTX 可口服或打针给药。现在国内打针用 MTX 可用于静脉打针、肌肉打针、鞘内打针等，国外阐明书尚有皮下打针的用法。皮下打针 MTX 生物利费用高而副作用更低。现在 SFDA 及 FDA 均未赞同 MTX 用于医治 SLE，Thomson 有用性等级 ClassⅡa，引荐等级 ClassⅡb，根据强度 B 级（表 2）。
MTX 常见的副作用包含胃肠道反响、口腔粘膜溃烂、肝功用危害、骨髓按捺，偶见 MTX 所造成的的肺炎和肺纤维化。
（4）FK506
FK506 是比 CsA 有用 10～100 倍的神经钙调蛋白按捺剂，对传统医治作用欠安的增殖型狼疮肾炎和狼疮膜性肾病有用。2012 年 KDIGO 关于 LN 医治攻略提出激素联合 FK506 和 MMF 多靶点医治可作为备选的 LN 开端医治计划，但根据非常有限。有前瞻性实验显现 FK506 诱导 LN 彻底或部分缓解的作用（≥ 6 个月）与 CTX 冲击疗法适当。
FK506 医治 SLE 归于阐明书外用法，且美国 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库亦未查到 FK506 医治 SLE 的根据及其等级。国内 FK506 药品为普乐可复，常用剂量为 3～6 mg /d。Fk506 或许导致剂量相关的可逆性中毒性肾危害和血压升高，但发生率低于 CsA，其他有报导的不良反响包含儿童心肌病、焦虑、抽搐、谵妄和震颤、糖尿病以及高脂血症。
（5）沙利度胺
沙利度胺可以按捺炎症细胞的趋化和吞噬作用，按捺 TNF-α、IL-8 和 IL-12 等细胞因子的表达，安稳溶酶体膜，阻挠中性粒细胞开释过氧化物，具有免疫按捺、抗炎、按捺血管生成等作用。2010 年国内攻略引荐沙利度胺可用于对立疟药不灵敏的顽固性皮损。临床已证明沙利度胺可有用医治包含皮肤型红斑狼疮在内的多种伴潜在自身免疫发病机制的炎症性皮损。
国内沙利度胺的产品名有反响停、爱然等，常用量为 50～100 mg /d。常见不良反响包含疲倦、头晕、便秘、外周神经病变等，其间外周神经病变或许不可逆，一旦呈现有必要停药。该药有严峻的致畸作用，故对育龄患者，不管女人仍是男性，运用时均须避孕，停药 3～6 个月方可计划怀孕。
（6）苯丁酸氮芥
苯丁酸氮芥为芳香族氮芥衍生物，属烷化剂，可损坏细胞 DNA 的仿制。有文献报导在无对照的临床实验中观察到糖皮质激素联合苯丁酸氮芥对难治性 V 型狼疮肾炎有用。国内苯丁酸氮芥的产品名为留可然，常用量为 0.1～0.2 mg/kg/d，继续 8～12 周。常见不良反响有骨髓按捺、厌恶、吐逆、血管神经水肿、癫痫、运动紊乱、肝功用损害、不育等。
苯丁酸氮芥医治狼疮性肾炎归于阐明书外用法，且美国 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库亦未查到相应的根据及其等级，国内外攻略均未将其列入惯例医治计划，应在无代替计划时方予以考虑，并向患者奉告危险，征得知情赞同。
（7）长春新碱
长春新碱可按捺微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的构成，使有丝分裂停止于中期，还可搅扰蛋白质代谢及按捺 RNA 多聚酶的生机，并按捺细胞膜类脂质的组成和氨基酸在细胞膜上的转运。有文献报导激素联合长春新碱医治 SLE 兼并重症血小板削减有用率 62%。常用量为 0.03～1.4 mg·m2/w 静注，最大剂量 2 mg，4 周 1 阶段。
常见不良反响包含神经体系毒性，累及外周神经、内脏神经体系、脑神经; 骨髓按捺、消化道反响较轻，部分安排影响及掉发等。长春新碱医治 SLE 兼并血小板削减归于阐明书外用法，且美国 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库亦未查到相应的根据及其等级，国内外攻略均未将其列入惯例医治计划，应在无代替计划时方予以考虑，并向患者奉告危险，征得知情赞同。
3. 丙种球蛋白
静脉打针大剂量免疫球蛋白（IVIG）不只对 SLE 自身具有免疫医治作用，还具有非特异性抗感染作用，关于运用大剂量免疫按捺剂的患者有必定防治感染的作用。2010 年国内攻略将 IVIG 作为重度活动型狼疮的医治药物之一，特别对重症血小板削减性紫癜有用，剂量为 0. 4 g/kg/d，静脉滴注，接连 3～5 d 为 1 个阶段。
4. 利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种抗 CD20 的嵌合人/鼠单克隆抗体，能铲除 B 细胞，使大都患者呈现至少继续 4～12 月的外周血 B 淋巴细胞削减，但其医治作用并不彻底与 B 细胞铲除相关。2012 年 ACR 攻略主张，在诱导医治 6 个月后肾炎未得到改进乃至恶化的 LN 患者，或 CTX 和 MMF 医治均失利的患者，可考虑运用利妥昔单抗。
已在一些非对照性实验中被用于惯例医治无法到达病况缓解的多种 SLE 体现（肾、中枢神经体系、血细胞削减、浆膜炎、抗磷脂抗体归纳征）。诱导缓解的医治计划为 375 mg /m2 体表面积，静注，每周 1 次，共 4 周；或 1000 mg，静注，2 周后重复 1 次。
其常见不良反响包含发热、寒战、头痛、乏力、皮疹、厌恶、吐逆、喉头水肿、低血压等，常于初次用药后 30～120 min 内呈现，缓慢输注或暂停输注可缓解。严峻不良反响罕见，少量患者可于初次输注时呈现原有心绞痛或心衰加剧。
附：关于根据等级的阐明
已赞同的习惯证：指我国国家食品药品监督办理局（SFDA）已赞同的，在该药品阐明书中清晰罗列的习惯证。
根据等级：指该「药品阐明书之外的用法」的循证医学根据状况，首要包含国内的临床医治攻略和世界循证医学根据 2 部分内容。对「阐明书之外的用法」在临床运用中的有用性、是否引荐和根据等级等 3 方面信息进行了详细的描绘。Thomson 有用性等级包含医治有用、根据支撑有用、有用性具有争议和医治无效 4 个等级，有用性等级是顺次削弱，详细意义见表 3。
引荐等级包含引荐运用、大大都状况下引荐运用、在某些状况下引荐运用、不引荐运用和不清晰 5 个等级，引荐等级是顺次削弱，详细意义见表 4。根据等级：包含 A 类、B 类、C 类和没有根据 4 类，根据等级是顺次削弱，详细意义见表 5。
参与本一致拟定的专家：
戴冽（中山大学孙逸仙留念医院）、伍俊妍（中山大学孙逸仙留念医院）、陶怡（广州医科大学隶属第二医院）、李天旺（广东省第二人民医院）、林昌松（广州中医药大学隶属榜首医院）、林小军（广州市榜首人民医院）、罗日强（广东省人民医院）、潘云峰（中山大学隶属第三医院）、孙尔维（南边医科大学隶属第三医院）、王庆文（北京大学深圳医院）
肖长虹（南边医科大学中西医结合医院）、谢彤（广东医学院隶属榜首医院）、许韩师（中山大学隶属榜首医院）、于清宏（南边医科大学珠江医院）、曾华松（广州市妇女儿童医疗中心、广州市儿童医院）、陈孝（中山大学隶属榜首医院）、黄红兵（中山大学肿瘤防治中心）、何艳玲（广州市妇女儿童医疗中心、广州市儿童医院）、刘世霆（南边医科大学南边医院）
梅清华（广东省第二人民医院）、唐洪梅（广州中医药大学隶属榜首医院）、王若伦（广州医科大学隶属第二医院）、魏理（广州医科大学隶属榜首医院）、吴琳（广州市榜首人民医院）、吴晓松（暨南大学隶属榜首医院）、吴新荣（广州军区广州总医院）、杨敏（广东省人民医院）、张永明（中山大学隶属第三医院）、莫颖倩（中山大学孙逸仙留念医院）、林茵（中山大学孙逸仙留念医院）
注：本文由广东省药学会风湿免疫用药专家委员会拟定，宣布在《Pharmacy Today》杂志 2014 年 9 月第 24 卷第 9 期。
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