摘要：创伤感染在创伤骨科的临床实践中并不罕见，一旦发作就会发作严峻的症状并添加患者的医治费用。尽早发现能够显着改善患者的预后，不然就需求重复住院、屡次手术，并需求在感染科医师的帮忙下长时刻静脉和/或口服运用抗生素。医护人员有必要充沛了突围手术期中导致创伤感染的风险要素并采纳恰当的办法进行防备。
经过了解相关的临床症状、体征和确诊办法，能够削减骨科创伤感染带来的并发症和死亡率。来自Scottsdale Healthcare Level 1 Trauma Center, Scottsdale, AZ的Gil R. Ortega等经过对最新文献的回忆，旨在协助骨科医师对骨科创伤感染的确诊和医治有个更充沛的了解，原文发表于Current Orthopaedic Practice 2014年第25卷上。
布景
本文中所指的骨科创伤感染包含了手术部位感染和外伤自身导致的创伤感染。美国国家疾病控制中心将手术部位感染界说为手术部位在术后30天或置入假体资料后90天内呈现的感染。现在这一规范已被绝大部分的医疗机构和医务人员所承受。
手术部位感染的确诊根据包含：手术部位的脓性渗出、手术部位渗液细菌培育阳性、清晰的感染症状和体征等。手术部位感染一般可分为切断感染和脏器腔隙间的感染，切断感染又能够进一步分为浅表（皮肤或皮下）感染和深部（深部软安排）感染。
此外，手术创伤能够依照微生物污染的程度分为：清洁创伤、疑似污染创伤、污染创伤和感染创伤四类。这种分类办法在术后创伤感染的描绘中常常用到。尽管，咱们对各种感染源的存在部位和自我仿制和搬运的特性有了多较为翔实的了解，但仍无法根绝创伤后创伤感染的发作。
办法
作者对2008年今后Pubmed、OVID、Cochrane等数据库以“手术部位感染”、“创伤”、“骨科”、“创伤感染”为检索词进行了检索，对契合归入、扫除规范的15篇文献进行了剖析。
风险要素
形成手术部位感染的原因较多，主要与患者自身或手术要素有关。源于患者的风险要素就包含：肥壮、吸烟、红细胞压积下降、血清葡萄糖水平升高、糖尿病等。源于手术的风险要素则包含：失血量超越1L、手术部位既往存在感染、创伤引流时刻延伸、医师或医院手术经验不足等。
其他的一些风险要素还包含术前洗手、抗生素运用、术区皮肤预备、无菌技能和手术时刻等。ICU医治史和Morel-Lavalle´e损害分级也是不容忽视的风险要素。常见的病原菌包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。
Chen等对敞开性骨折病例中MRSA和革兰氏阴性菌感染的发作率进行了回忆，202例敞开性骨折的病例中感染率为10%，而在这些感染病例中只需25%为MRSA感染，还有55%为革兰氏阴性菌感染，剩余30%细菌培育阳性的病例为多重致病菌导致的混合感染。
外伤性损害常常会导致应激性高血糖症，而这恰恰添加了术后获得性感染的或许。Richard等对非糖尿病患者发作骨折创伤后的高血糖症和手术部位感染间的联系进行了剖析。至少2次丈量血糖在200以上或高血糖症指数在1.76以上，即以为是高血糖症。在790例中有294例（37.2%）确诊为高血糖症，其中有4.4%在术后30天内呈现了手术部位感染。
高血糖症指数在1.76以上的病例共有134例（17%），感染率为7.5%，而其他指数正常的656例的感染率只需1.7%（P<0.001）。这提示咱们对非糖尿病的创伤骨科患者所发作的高血糖症相同不行忽视。
艾滋病患者以往也被以为是手术部位感染的高危人群，但Bates等进行的单盲对照研讨却对此持相反的观念，他们经过对609例患者的研讨以为CD4低表达并不会添加手术部位感染的发作率。无论是清洁手术，仍是污染的敞开性骨折手术，HIV阳性和HIV阴性的患者手术部位感染的发作率没有差异。
但Guild等的研讨仍坚持以为CD4的低表达会导致感染的风险添加。在该研讨中，64例CD4值小于300的病例术后感染率为23%，而对照组的感染率只需3.9%。尽管现在的研讨成果并不共同，但咱们在术后均有必要对创伤状况进行亲近的调查。关于CD4和手术部位感染的联系，仍需求进行更深化的临床研讨。
猜测性评分
关于创伤骨科的患者来说，充沛了解相关风险要素关于防备创伤感染非常重要，但咱们还能够经过猜测性评分对手术部位感染的风险进行评价。曩昔，Gustilo和Andrson一般选用分级的办法用于辅导创伤性骨折的医治。Yokoyama等则根据Hannover骨折量表和Gustilo规范拟定了一个用于评价四肢敞开性骨折的评分体系。
他们将肌肉损害、创伤污染、部分循环妨碍等深部感染相关的风险要素归入该量表。每个深部感染的风险要素分值为0-20分，总分在0-60分。分值越低，敞开性骨折感染的风险越低。受试者作业特征（ROC）曲线提示深部感染的截断点为35分以上。作者以为，该评分体系有着较好的实用性，但仍需求对之做进一步研讨。
Paryavi等进行了一项预后研讨，成果发现全国院内感染监督（NNIS）评分和院内感染比照（SENIC）评分均无法猜测创伤性骨折术后的手术部位感染。NNIS评分的ROC曲线下面积为0.52，SENIC评分的ROC曲线下面积为0.49，一起运用SENIC评分和NNIS评分则为0.50。
根据双变量逻辑回归剖析，他们提出了一种创伤骨科手术风险要素（RIOTS）评分。这种评分办法包含了骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）评分和BMI，该评分办法的ROC曲线面积为0.75，具有较好的准确性。未来，咱们仍需求对创伤感染猜测评分的办法不断地修正和进一步研讨。
防备性抗生素的运用
跟着耐药菌的不断增多，关于运用防备性抗生素的争议也越来越多，但只需及时正确的运用抗生素，关于防备骨科手术的手术部位感染仍具有非常重要的含义。
Gillespie和Walenlamp对髋部和其他长骨骨折的患者防备性运用抗生素对防备手术部位感染或其他院内获得性感染的作用进行了一项体系性研讨，成果发现23项随机或半随机对照实验中的8447例运用单次剂量的防备性抗生素可显着削减手术部位的深部感染和浅表感染。
他们因而以为，关于闭合骨折的病例，假如运用的抗生素能够从手术开端至闭合切断一直发挥作用，单次剂量的抗生素能够获得和屡次剂量抗生素类似的防备作用。他们还以为，头孢曲松钠是防备感染最为最经济挑选。
Saeli等在最近进行了一项随机对照的开始实验，拟调查防备性运用万古霉素兼并头孢唑林钠是否能够削减敞开性骨折患者手术感染的发作率。共有130例随机分配至头孢唑林组或头孢唑林+万古霉素组，成果两组的感染率没有显着差异。
作者以为，或许需求更大样本的研讨才干清晰万古霉素在防备敞开性骨折感染的有效性。尽管其他抗生素的防备性作用还有待于进一步研讨，但正确的运用头孢菌素的确能够起到防备创伤感染的作用。
防备感染的办法
术前双手消毒仍是防备手术部位感染最重要的手法。已有临床根据提示，正确的洗手是削减感染的要害。常用的洗手消毒液包含酒精、聚维酮碘、洗必泰。Tanner在一项体系性回忆中以为，用酒精涂改防备感染的作用和用液态消毒液刷手相同，而在液态消毒液中，葡萄糖酸氯已定按捺菌落形成单位的作用比聚维酮碘更好。
在手术部位铺单能够吸收创伤渗液、维护安排，并可阻挠细菌的侵入。一项Cochrane体系回忆归入了16项关于手术铺单防备感染的随机对照研讨，成果发现掩盖创伤的贴膜削减手术部位感染风险的观念仍缺少满足的根据，关于整体式贴膜（one dressing type）防备感染的作用更好的说法也相同缺少根据。
手术贴膜（铺单）的挑选不只要顾及削减感染，还应该更多的考虑经济要素和患者的具体状况。
负压引流（NPWT）现在已经成为创伤骨科闭合创伤的常用手法，其长处之一就是能够削减革兰氏阴性杆菌侵略创伤，因而NPWT已经成为防备手术部位感染的重要办法。
Stannard等对NPWT对下肢感染的高危病例的影响进行了随机对照研讨，研讨目标为4家一级创伤中心的249例创伤患者，对照组的122例中23例呈现感染，而NPWT组的141例中的只需14例呈现感染（P=0.049），对照组发作手术部位感染的相对风险度简直是NPWT组的两倍。
Blum等进行一项回忆性研讨也得到了类似的成果。他们共归入了229例敞开性胫骨骨折的病例，成果发现NPWT组和传统敷料组之间的感染发作率有显着差异，且NPWT组感染率更低。这些研讨均以为，下肢外伤的高危病例、敞开性胫骨骨折和其他外伤性骨折的病例特别合适运用NPWT来防备手术部位感染和深部感染。
现在许多医师习气运用订书钉来代替缝线。为了清晰调查不同创伤闭合办法对浅表感染的影响，Smith等进行了一项meta剖析，683个创伤中332个运用缝线闭合，351个运用订书钉，成果发现订书钉的浅表感染率简直为缝线的4倍。
Shantz等旨在此基础上进一步施行了一项随机对照研讨，成果发现缝线组（18/79）和订书钉组（13/69）的感染率没有差异。因而，咱们需求进行更多的临床实验进行深化的研讨。但考虑到meta剖析的根据水平更高，因而在运用订书钉时应坚持满足的稳重。
曾有meta剖析以为结直肠外科患者承受辅佐供氧有利于削减术后感染，因而Stall等进行了一项随机对照研讨，调查辅佐供氧是否能够削减敞开性骨折切开内固定后的感染率，他们发现术中及术后给予吸氧浓度80%的术后感染率（12%）要低于吸氧浓度为30%的对照组（16%），但组间差异并没有统计学含义（P=0.31）。
由于这仅仅是一个开始研讨，未来仍需求进行更大样本的研讨以调查组间是否有显着差异。
定论
创伤骨科的创伤感染仍是临床上不行逃避的问题，它能够显着添加患者的发病率、死亡率和经济负担。这就要求咱们进行更多的循证医学的研讨来改善现在的医治手法。
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