『liuji_school』
患者，男，43岁，先天性弱智，日子根本不能自理。因右肾重度积水，欲在接连硬膜外麻醉下行右肾切除术。术前查看均正常。术前半小时鲁米那钠0.1g，阿托品0.25肌注。入室血压 153/87mmHg,心率67次/分，血氧96%。惯例行胸10—11硬膜外穿刺，正中径路穿刺未成功，改侧入法穿刺成功，置管顺畅，回抽无血液及脑脊液，平卧后给予2%利多卡因5ml实验剂量，吸氧2升/分，5分种后血压降至110/62mmHg，心率72次/分，血氧99%，测平面因患者无对话才能，根据患者表情断定约在胸6至腰1之间，取侧卧位，于9：52分推入2%利多卡因 10ml，注药前回抽无血液及脑脊液。惯例消毒，铺单，8分钟后血氧下降至90%，心率88次/ 分，血压测不到，麻黄素30mg静推，手术开端，切皮后发现切断无渗血，手术当即中止，摸颈动脉博动消失。即行面罩加压辅佐呼吸，一起静推肾上腺素1mg，平卧患者后走胸外心脏按压，随即气管插管后机械通气，再次静推肾上腺素1mg，地塞米松20mg。多巴胺400mg加5% 糖盐中静滴。此刻血氧康复至99%，心率未康复，1分钟后再次追加肾上腺素1mg，10：06心率康复，窦性心率177次/分，血压280/157mmHg，血氧99%。查动脉血气剖析，予碳酸氢钠 125ml，速尿20mg，爱司洛尔10mg，硝酸甘油0.25mg静推，5分钟后血压138/79mmHg，心率 128次/分。神经系统查看：对光反射弱小，提睾反射存在，腹壁反射未引出，无病理反射存在。血气剖析：高氧血症，轻度呼酸，低钾2.8。氯化钾2.0g静滴，纳洛酮1.6mg静推，多巴胺200mg缓慢静滴，速尿20mg静推，甘露醇125ml快速输注。随后一小时尿量3000ml，尿清淡。11：20再次给予纳洛酮2.4mg。11：40患者清醒，12：00送回病房。
（1）什么原因造故意博呼吸骤停？这儿应该清晰两个概念，硬膜外广泛阻滞和全脊麻。
（2）有什么经历、经历？
（3）其他~~
『gaotao197771』
1，我个人认为是很或许是广泛硬膜外阻滞的原因造故意跳呼吸骤停！！全脊麻或许性不大！！原因如下：A回抽无血液及脑脊液 （并不能断定置管必定在硬膜外腔）B：全脊麻呼吸循环改变很快，血压很快下降，此患者在时刻上还有一个缓冲的距离！！比较契合广泛硬膜外阻滞的体现！！在实验剂量后5分钟后给与10ML首量，8分钟才呈现血氧下降至90%，心率88次/ 分，血压测不到（这8分钟内血压心率的改变有无？？可疑，处理了吗？？）
2，给予实验剂量，很快呈现低血压，应该活跃处理！！一起紧密调查！特别留意下肢的痛觉和运动的阻滞和麻醉平面的扩展！！一旦呈现下肢的痛觉和运动消失，应考虑为误入蛛网膜下腔！！
3抢救中给的液体糖盐是否适宜？？为何血钾如此低？？
4.肾上腺素的运用存在失误，CPR的肾上腺素的运用规范：肾上腺素1mg稀释为10ML静脉注射或气管吸入，若无效，3-5分钟后再重复一次，最大剂量为5MG！！此患者呈现“窦性心率177次/分，血压280/157mmHg”便是距离时刻太短的例子
『rememberme』
考虑追加局麻药判别欠佳。关于某些特别患者宜初次剂量2ML为佳，上例在判别含糊的状况下，断续给了10ML2%的利多卡因，致阻滞平面过广。以往遇到过数例患者，皆因一次性追加局麻药过多浓度过高(相关于其个别而言)所形成的呼吸中止，但及时发现SPO2下降(不动听的声响揪人心魂)，面罩紧扣，捏数分钟皮球而反转，一起麻黄素阿托品对症医治而未致呈现严峻状况。此例因发现不及时，在手术切皮时才发现不出血(黑血也不出?)！！！血压早降矣，心停不知已几许?还能翻转，也是命运。血压高或许与多巴胺运用有关，因未标明滴速，不敢肯定。
『anes』
原因是因为麻醉至血压下降，发现处理不及时心跳中止（其实没有心电监护？）。
处理上有疑问之处：
1、5ml药物呈现这个平面，并且血压下降起伏超越20％，还要给10ml利多卡因？（给予2%利多卡因5ml实验剂量，5分种后血压降至110/62mmHg，根据患者表情断定约在胸6至腰1之间，取侧卧位，于9：52分推入2%利多卡因 10ml。）
2、血压测不到还要开端手术？（血压测不到，麻黄素30mg静推，手术开端，切皮后发现切断无渗血，手术当即中止，摸颈动脉博动消失。）
3、运用多巴胺的挑选和剂量是为了复苏仍是升压？复苏后血压为什么如此高？（多巴胺400mg加5% 糖盐中静滴。）
4、心跳都没有哪有血氧饱和度？（此刻血氧康复至99%，心率未康复，）
5、时刻的叙说不清楚.
（ 9：52分推入2%利多卡因 10ml，
8分钟后血氧下降至90%，心率88次/ 分，血压测不到，
1分钟后再次追加肾上腺素1mg，
10：06心率康复，窦性心率177次/分，血压280/157mmHg，血氧99%。）
6、或许我不太了解，为什么这样运用纳洛酮？（纳洛酮1.6mg静推，多巴胺200mg缓慢静滴。11：20再次给予纳洛酮2.4mg。）
7、监护等其他如楼上所说，要总结的还真不少。
『huliguo 』
该病例极有或许是硬膜下腔阻滞。
1 硬膜外麻醉实验剂量2%利多卡因5ml５分钟后最多能阻滞温触觉，而该患者平面在胸6至腰1之间（估量是测验痛觉）不太契合药物进入硬膜外腔。
2正常状况下实验剂量后5分钟后给予10ML首量，应没有多大问题。而该例血压已从153/87mmHg降至110/62mmHg，再给10ML有点失当。仍是分次小量给药为佳。
3心肺复苏一般不运用含糖液，避免加剧酸中毒。期间呈现快心率、高血压。停药后会很快回落，爱司洛尔和硝酸甘油的运用值得商讨。
『liuji_school』
下面是病例评论中本例患者麻醉医师自己的一段讲话：
关于这个病例，我也是倾向于平面过高，这个患者在血氧下降的过程中，血压是下降的，可是只需一次是测出来的，其他都是测不出来!血氧下降至90%的时分，我摸过脉息，正常，因为基线不稳，我怀疑是监护仪的问题，所以我转回身去换监护仪(事实证明。这是过错的)在我回来后，患者现已心跳中止了! 关于麻黄素的问题是：从我推麻黄素到患者心跳中止，其实时刻是很短的，我想我摸患者脉息是不会摸错的，并且其时患者还有血氧，虽然很低，然后我去换监护仪，2分钟不到我回来的时分，患者心跳现已停了，所以，关于麻黄素进入患者体内后血压的改变，我也不知道! 第三，关于麻醉挑选的问题，我是倾向于全麻的，可是出于对患者经济的考虑，咱们主任和泌尿外科主任是想用硬膜外麻醉的，所以，最终仍是采用了硬膜外麻醉。往后咱们应当引以为戒，麻醉是个高风险的作业，费用的问题不是咱们考虑的，往后相似的状况咱们仍是以安全为主! 关于液体的问题，这不是问题，咱们患者进来一般都会预给500左右的液体，这个患者因为考虑到或许有肾功不全的原因，液体给的也较慢，但到患者心跳中止时，也现已输入了500左右了!平衡盐! 其他的咱们还有什么问题再问，我来弥补!
『oliversong』
我觉得这次事端暴露出麻醉办理的几个问题：
1． 麻醉医师是手术室内的内科医师，这是对咱们很高的要求。外科医师开刀往后发现问题，实际上查验了这个麻醉医师的办理水平。在大医院也曾呈现外科医师在腹部消毒时发现腹涨如鼓，提示麻醉医师才发现气管导管误入食道。这也阐明麻醉医师调查患者很大意。
2． 现在很强调质量监控，麻醉操作是否按流程，发现问题是否及时，处理是否妥当。这个患者不能进行言语沟通，对平面判别形成必定困难，担我觉的这方面好象并没有困难，担后边 就出问题。T10-11注入5ml，5分平面即达T6-L1并伴有血压下降约30mmhg，这时的处理应是加快输液，并调查平面有无进一步上升。
3． 用药应该个别化。有些医师喜爱“5+10+10”形式，经历也有犯错的时分。实验剂量5分时平面可达T6，追加剂量就不能这样加。咱们或许都遇到总量不到10ml就能满走手术需求。
4． 先天弱智患者手术时应查看有无兼并其它脏器变形，如心脏先天变形、脊柱变形、下颌变形。在硬膜外穿刺时会遇到困难，全麻会遇到插管困难。
5． CPR过程中应留意脑维护，最有用的办法是部分用冰袋或带冰帽。
期望在往后作业时要做到早发现、早处理、最终以防备放在第一位。
『xq_zhong888』
对这个病例的几点个人观点：
1.关于麻醉挑选：“先天性弱智，日子根本不能自理”应归于不能协作的患者，是椎管内麻醉的相对禁忌症，应挑选全麻才合理。麻醉医师应有自己的主意，适应症与禁忌症是麻醉者应掌握的准则，不能听任他人支配。
2.心博骤停的或许原因：本例在侧卧位追加10ml 利多卡因，“8分钟后血氧下降至90%，心率88次/ 分，血压测不到......”，继而“摸颈动脉博动消失”。其或许原因除楼上各位站友说的以外（广泛硬膜外阻滞、硬膜下阻滞或局麻药用药不妥），还有一种或许是“右肾重度积水”加侧卧位对回心血量的影响。侧卧位（尤其是升腰桥后）阻止下腔静脉回流，右肾重度积水的重力压榨效果，加剧对静脉回流的阻止，再加上硬膜外麻醉的扩血管效果，将导致静脉回心血量骤降。后者经过静脉心脏反射（Banbridge reflex）可导致严峻低血压、心动过缓或心博骤停。
3.关于对病况的判别：临床麻醉中病况突变时，麻醉者不注重经过对患者的症状体征进行判别，而是过火依靠监护仪，花名贵的时刻去查看监护仪，企图“扫除”监护仪的毛病。这样的经历太多了，值得咱们警记。
『wyhhorse』
此病例为麻醉意外。患者心跳骤停的原因是阻滞平面过于广泛导致周围血管广泛扩张然后呈现有用循环血容量严峻缺乏。处理不及时造故意跳骤停。
硬膜外阻滞平面过于广泛一般呈现于脊麻诱导后不久。平面过广的症状和体征包含：惊骇、担忧、厌恶吐逆、低血压、呼吸困难、乃至呼吸暂停、认识不清，医治包含给氧、辅佐呼吸及康复血压。可经过输液、调理体位及用血管加压药来保持血压。若膈神经不受影响，腹式呼吸仍存在。假如通气缺乏或患者有误吸风险，可行气管内插管操控呼吸。
全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。因为交感神经被阻滞，低血压是最常见的体现。假如颈3、颈4和颈5劳累，或许呈现膈肌麻木，加上肋间肌也麻木，或许导致呼吸衰竭乃至呼吸中止。跟着低血压及缺氧，患者或许很快认识不清、昏倒。如用药量过大，症状典型，确诊不难，但须与引起低血压和昏倒的其它原因进行辨别开来，如迷走－迷走晕厥。当用药量较少时（如产科镇痛），或许仅呈现异常高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下腔的体现。
全脊麻的处理准则是保持患者循环及呼吸功用。患者神志消失，应行气管插管人工通气，加快输液以及滴注血管缩短药升高血压。若能保持循环功用安稳，30分钟后患者可清醒。全脊麻继续时刻与运用的局麻药有关，利多卡因可继续1h~1.5h，而布比卡因继续1.5h~3.0h。虽然全脊麻来势凶猛，影响患者的生命安全，但只需确诊和处理及时，大多数患者均能康复。
经历：
1.仔细调查患者，（作麻醉医师最根本的本质）。
2.及时处理低血压，
3.弥补满足的有用循环血容量
4.掌握好实验给药的意图和含义，不要把理论当教条
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