病例荟萃
病例 1：女人，27 岁，主因左边胸痛伴发热 2 周于 2015-11-17 入院。既往 4 年前发现血小板削减，5 月前查 ANA1:1000，抗 SSA（+）, 清晰确诊未分解结缔组织病。天然流产史 1 次。外院 CTPA 提示左肺动脉及分支内血栓构成，PLT 51*10^9/L，D 二聚体 2.51 mg/L。考虑肺栓塞确诊清晰，予以华法林 6 mg 口服。入院后持续华法林钠口服，INR 维持在 1.65-1.85。复查 PLT56*10^9/L，症状好转出院。
病例 2：男性，15 岁，体重 82 kg，主因左下肢肿胀 2 年，胸闷气短 2 月，加剧 10 天于 2015 年 12 月 28 日入院，2 年前确诊为「抗磷脂抗体综合征」，规则口服华法林，因肝功能损害于 1 年前停用。入院前心脏超声提示右房、右室增大，肺动脉高压（PASP97 mmHg）。入院查体：髌骨下 10 cm 处左右下肢腿围周径相差 3 cm，余查体无反常发现。实验室查看：血常规示血小板 54*10^9/L；D 二聚体 0.66 mg/L, BNP 1240pg/ml；CTPA 示双肺动脉多发充盈残缺，部分呈「轨迹征」，肺动脉增宽，右心增大。入院确诊考虑：肺栓塞，缓慢血栓栓塞性肺动脉高压不在外，抗磷脂抗体综合征，继发性血小板削减症。入院后予以依诺肝素 6000iu，q12 h 抗凝，并堆叠运用华法林，直到 INR 超越 2 停用依诺肝素，并予利尿、保肝等对症医治。病况好转出院，院外长时间口服华法林，INR 维持在 2-3。
病例 3：男性，56 岁，主因胸闷气短伴一过性意识损失 6 小时于 2015 年 12 月 24 日入急诊。既往下肢静脉曲张病史 40 余年。急诊查体：T 36.9℃,P 88 次/分,R 20 次/分,Bp 91/64 mmHg。血小板计数 50*10^9/L； D 二聚体 10100ng/L；NT－ProBNP1400pg/ml；超声心动示：右心增大，肺动脉 CTA 示：双肺多发肺栓塞。考虑「急性肺栓塞（中高危）」确诊明 确。考虑患者血小板低，溶栓医治出血危险大，予以低分子肝素 6000iu，q12 h，抗凝医治， 后加用口服华法林，INR 维持在 2-3，病况好转。完善抗核抗体谱、抗心磷脂抗体等相关免疫学目标均阴性。复查血小板计数 87*10^9/L，现在持续随访中，无血栓及出血事情发作。
病例 4：男性，38 岁，体重 79 kg，主因胸部不适、咳痰、痰中带血 2 月于 2015 年 12 月 10 日入院。既往 25 年前发现「乙肝携带者」，5 年前发现血小板削减，骨髓穿刺确诊「特发性血小板削减症」，4 年前确诊为「门静脉海绵样变、脾大」。血常规示：PLT 55*10^9/L；D-D0.58ug/ml；抗核抗体等相关免疫学目标阴性；胸部 CT 示契合左下肺动脉栓塞体现，予低分子肝素及华法林抗凝、立可君升白细胞医治。复查 PLT 57*10^9/L；依诺肝素 4000iuq12 h 抗凝医治，复查病况相对安稳后转入血管外科行手术医治门静脉海绵样变，术后加用口服华法林，好转出院，持续口服抗凝药物。
病例 5：53 岁，女人，78 kg，主因突发胸痛 14 小时于 2015 年 12 月 28 日入院，既往上下肢静脉曲张病史 20 余年，发病前长时间坐飞机。PLT 12*10^9/L， D 二聚体 3540ng/mL，BNP442pg/ml，抗心磷脂抗体等相关免疫学目标均阴性。超声心动示右心增大，肺动脉收缩压 49 mmHg。肺动脉 CTA 提示双肺动脉干、右肺下叶动脉及分支多发栓子。肺栓塞（中高危）确诊清晰，考虑患者血小板显着下降，为防止 HIT 发作，予以黄达肝葵钠 5 mg，qd 抗凝医治。患者症状显着缓解，好转出院，口服华法林医治。
文献检索
以「静脉血栓栓塞症、血小板削减症」为关键词于 pubmed、万方等数据库查找自 2000 年至今文献, 扫除 HIT 等 VTE 后各种要素导致的血小板削减症，共 14 例报导（表一）。其间男性 5 例（35.7%），女人 9 例（64.3%）。年纪规模动摇于 22～80 岁，小于 45 岁者 9 例（64.2%）。导致血小板削减病因：抗磷脂抗体综合征（APS）6 例（42.8%），特发性血小板削减 7 例（50%），药物引起血小板削减者 1 例。血栓发作急性期低分子肝素抗凝者 8 例（57.1%）；溶栓医治者 4 例（28.6%），其间 1 例一起部分溶栓加全身溶栓，4 例均部分溶栓医治，溶栓医治的 4 例患者中，2 例（50%）别离于溶栓过程中及溶栓后 1d 呈现咯血。下肢深静脉血栓 7 例患者中，2 例（28.6%）行下腔静脉滤器置入医治。2 例肠系膜静脉血栓致肠段梗死患者均手术医治，术后肝素抗凝。文献回忆的 14 例患者长时间医治中，9 例（64.2%）口服华法林抗凝，2 例（14.2%）选用新式口服抗凝药物利伐沙班抗凝。有随访材料的 8 例患者中，2 例在溶栓过程中及溶栓后呈现咯血，1 例长时间医治过程中发作心肌梗死，5 例无不良事情发作。
表 1 文献温习 14 例血小板削减兼并静脉血栓栓塞症患者材料
评论
VTE 是一种病死率较高的血管疾病，尤其是 PE，其 90 天死亡率可高达 17.4%。有用的抗栓医治是防治血栓栓塞症致残、致死的重要手法，其首要并发症为出血。在此根底上兼并血小板削减症患者出血危险会明显添加，不良事情发作率可添加至 34%，出血事情及出血致死顶峰一般发作在 VTE 后 60 至 90 天。文献回忆 14 例患者中有随访材料者 8 例，2 例（25%）别离于溶栓过程中及溶栓后呈现咯血。可是本组研讨的 5 例患者中，在随访 3 月过程中均无 出血不良事情发作。
血小板削减症是临床常见的以凝血功能障碍、出血为特色的一组疾病。常见病因有以下几方面：原发性要素包含特发性血小板削减、MDS 等血液系统疾病，继发性要素包含抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病、血栓耗费、药物、感染、甲亢等。血小板削减症不仅是一种出血性疾病，一起也是一种血栓前疾病。临床上血小板削减兼并 VTE 已有相关报导，血小板下降程度对血栓发病率及长时间死亡率具有必定猜测效果，肺栓塞患者前期血小板即有下降趋势，可下降约基线值的 20%。其发作机制现在没有十分清晰，研讨以为或许与 Anti-GPIX 抗体、Anti-GPIIb-IIIa 抗体或 Anti-CD9 抗体等抗血小板抗体诱导血小板集合；脾切除、IVIG、达那唑等医治手法诱发血栓构成及抗磷脂抗体等有关。
血小板削减症患者自身出血发作率高，针对 VTE 活跃抗凝或溶栓医治会在此根底上添加其出血危险，因而血小板削减症兼并 VTE 患者在医治上存在彼此对立。关于此类患者怎么挑选抗凝剂类型、剂量及运用持续时间，现在尚无一致攻略辅导临床。肝素医治血栓栓塞性疾病过程中可诱发肝素诱导的血小板削减症（HIT）发作，一般在肝素运用后 5～14d，一般肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）发作率并无差异，磺达肝葵钠、人工重组水蛭素及阿加曲班等新式口服抗凝药物发作率则相对较低。研讨发现，UFH 出血危险要高于 LMWH。因而，临床上关于血小板削减症兼并 VTE 患者，急性期医治过程中为下降 HIT 发作率、下降出血危险及监测方便性，一般运用 LMWH，而防止 UFH 抗凝。长时间医治则以维生素 K 拮抗剂为主，而且引荐血小板计数康复正常后才考虑换用口服华法林抗凝。本组研讨的 5 例患者，初期抗凝医治中，3 例选用低分子肝素抗凝，1 例运用黄达肝葵钠抗凝，均长时间口服华法林。文献研讨的 14 例患者医治过程中，8 例（57.1%）低分子肝素抗凝，9 例（64.3%）长时间口服华法林抗凝。关于次大面积 PE 的患者是否活跃溶栓医治仍存在争议，此类患者活跃溶栓获益巨细现在没有清晰，需评价其出血及血栓栓塞危险后，断定医治计划。文献研讨 14 例患者中，4 例（28.6%）选用溶栓医治，其间 1 例一起部分溶栓加全身溶栓，4 例均部分溶栓医治。溶栓医治的 4 例患者中，2 例（50%）别离于溶栓过程中及溶栓后 1d 呈现咯血。
关于血小板削减症医治首要包含糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白、脾切除、免疫抑制剂、化疗、血小板输注等对症医治，及引起血小板削减症原发病病因医治。可是因为输注血小板可促进血栓素开释及血栓构成, 此类患者应防止运用 。
此类患者预后评价首要包含出血危险、血栓复发率及死亡率。临床医治过程中出血危险很难准确评价，尤其是伴血小板削减者。研讨发现，除患者自身根底情况外，出血危险首要与以下三方面有关：随年纪添加出血发作率添加；与抗凝剂品种有关；与血小板数目有关。血小板数量与出血危险之间呈 U 型曲线联系，严峻血小板削减会显着添加出血危险。在外宗族性易栓要素，此类患者在评价出血危险根底上活跃抗凝医治，血栓复发机率相对较低。本组研讨 5 例患者及文献回忆的 14 例患者，随访过程中，只要 1 例长时间抗凝过程中新发心肌梗死，可是关于长时间预后，仍需持续随访调查。
因而，关于肺栓塞兼并中重度血小板削减的患者，需谨慎评价出血、血栓再发危险后，拟定相对低危险抗栓计划，抗凝医治相对安全，溶栓医治或许存在高出血危险。
参考文献
［1］ 何洁, 黄铁群. 原发性抗磷脂抗体综合征并发肺栓塞 1 例 [J]. 中日友爱医院学报,2001.
［2］ 吴建民. 血小板削减兼并血栓构成 1 例 [J]. 水兵医学杂志, 2002(4):361-361.
［3］ 徐玫丽, 霍继荣, 周雨迁. 血小板削减并深静脉血栓构成 [J]. 我国有用内科杂志, 2009(1):89-91.
［4］ 周生勇, 董新锋, 任丽新. 肠系膜静脉血栓构成误诊为特发性血小板削减性紫癜 [J]. 临床误诊误治, 2009, 22(2):31-32.
［5］ 程克斌, 刘锦铭, 高蓓兰. 抗磷脂抗体综合征兼并肺栓塞五例临床剖析 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011(3):210-211.
［6］Ninfea J I, Basquiera A L, Tabares A H, et al. Immune thrombocytopeniawith antiphospholipid antibodies in monozygotic twins.[J]. Platelets, 2012,23(4):309-11.
［7］Mahmud T. Pulmonary embolism, thrombocytopenia, and antiphospholipidsyndrome.[J]. Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc, 2011, 23(4).
［8］ 张丽. 血小板削减伴广泛血栓构成 1 例 [C]//2012 年浙江省血液病学年会论文集. 2012.
［9］ 贾俊婉, 张晶. 1 例特发性血小板削减性紫癜兼并肺栓塞患者的护理 [J]. 全科护理, 2012, 10(06):572-573.
［10］ 付兆君, 徐先荣, 刘红巾, 等. 飞行员下肢深静脉血栓并肺栓塞放飞一例 [J]. 中华航空航天医学杂志, 2013, 24(2):144-144.
［11］ 吉泽, 倪殿涛. 继发性抗磷脂抗体综合征兼并肺栓塞一例 [J]. 我国呼吸与危重监护杂志, 2013(5):522-524.
［12］ 李莉, 吴琦, 史丽霞, 等. 以肺栓塞为首发体现的高嗜酸粒细胞综合征一例并文献温习 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(9):675-678.
［13］ 王芮琦, 董春玲, 吴艳峰, 等. 以肺动静脉栓塞为首发体现的原发性抗磷脂抗体综合征一例 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12):988-989.
［14］ 杨寿娟, 刘寅, 赵茹. 血小板削减症伴肺栓塞患者兼并急性心肌梗死 1 例报导 [J]. 天津医科大学学报,2014, 20(6):496-498.
