肱骨近端骨折是临床中十分常见的骨折，并且其发病率还在逐年上升。在美国，肱骨近端骨折的发病率仅次于股骨近端骨折和桡骨远端骨折，是第三常见骨折。大多数的细微移位的肱骨近端骨折能够顺畅的骨折愈合。可是关于移位的肱骨近端骨折，一般需求进行手术医治，因而肱骨近端骨折也有较高的骨不连发作率。
肱骨近端骨折骨不连的状况并不常常呈现，但一旦发作，将会导致显着的肩部痛苦、运动障碍和功用受限。美国费城托马斯杰斐逊大学的Brian Magovern医师对肱骨近端骨不连的发作原因、手术前预备和医治计划挑选进行了一系列的研讨，其成果宣布在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。
肱骨近端骨不连的发作原因
骨不连的界说：经医治后6至9个月骨折仍未愈合，或接连调查3个月在印象学上仍未呈现骨折愈合发展痕迹的骨折。在处理肱骨近端骨折骨不连时，辨认骨不连的发作原因关于取得杰出医治作用十分重要。肱骨近端骨不连的发作可分为以下三种首要原因：
第一种原因：兼并的内科并发症对骨折愈合产生影响。糖尿病、免疫抑制以及营养不良等兼并疾病都会影响骨折的愈合。患有痴呆症或其他精神疾病的患者因不能合作进行肢体制动，也存在骨不连的危险。吸烟是别的一个首要的患者方面要素，会极大添加骨不连的发作危险。更令医师头痛的是一切与患者方面相关的要素都会添加手术处理肱骨近端骨折骨不连的难度。
第二种原因：初始损害的严峻程度。原始骨折移位状况和骨折损坏程度能反映受伤能量巨细以及相关软组织的损害状况。肱二头肌肌腱和肩袖等软组织的损害现已被承认是肱骨近端骨折骨不连的原因之一。
第三种原因：既往承受手术医治。术后感染是发作骨不连的一个首要要素，在进行翻修手术前有必要承认是否存在感染并进行有用处理。固定不行结实和急进的康复训练也会导致肱骨近端骨不连的发作。手术中肱骨内侧距未能重建和肱骨头内翻移位未得到纠正都会增减骨不连的发作几率，进行翻修手术时有必要考虑处理这两个问题。
术前查看
肱骨近端骨折骨不连的处理是十分复杂的，需求进行充沛的术前查看。如上文所述，肱骨近端骨折部位的感染会形成骨不连，假如感染不能得到正确确诊和有用医治，还将严峻的影响翻修手术作用。术前要进行实验室查看，并在术中取样细菌培育再次承认。Proprionibacterium acnes是最常见的的感染菌，但一般需求培育10-21天才干发现。骨不连的患者一般年纪较大，在术前有必要将其生理状况调整到最佳。
肱骨近端骨折一般伴有神经损害，但常常呈现漏诊。由于腋神经的分支在体表分配区域存在堆叠，经过查看患者感觉来判别神经损害是不牢靠的。因而关于5组臂丛神经（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经）分配的上肢运动功用的查看也是术前预备的要害步骤。对肱骨近端骨不连患者进行腋神经运动功用查看或许存在困难。假如无法承认神经功用是否损害，则能够运用肌电图协助判别。
印象学查看
术前需求拍照正交X线片。假如置疑肱骨头或许肩胛盂存在骨质残缺，则进行CT查看。MRI能够协助判别包含肩袖在内的软组织状况，一起也能够协助点评肱骨头是否存在缺血性坏死，而肱骨头的缺血性坏死或许会影响医治计划的挑选。
非手术医治
肱骨近端骨折骨不连会严峻影响肩关节功用。因而，很少挑选非手术医治。可是，关于存在严峻并发疾病或许无法合作进行术后办理的患者，调查和止痛医治或许是最好的医治办法。存在清晰神经损害的骨不连患者也不适宜手术医治，例如：反式肩关节置换就不适宜用于腋神经麻木的患者。
手术医治办法
肱骨近端骨不连的手术医治是十分复杂的并十分具有有挑战性。很多的骨质残缺、既往的内固定物、以及部分变形等问题都会影响骨折固定和骨折愈合。要想成功的医治骨不连，有必要处理一切或许形成骨不连的要素，然后才干最大程度的康复肩关节功用。手术医师一般需求面临两种手术计划：切开复位内固定或是关节置换。而在手术进行中才干断定选用哪种医治办法的状况并不罕见，因而必需预备两种医治计划以及内置物。
切开复位内固定
抱负状况下，只需条件答应，切开复位内固定是医治肱骨近端骨不连的最佳办法。切开复位内固定能够保存患者本身的肱骨头，康复盂肱关节解剖，相对关节置换而言更经用。可是进行内固定有必要要满意两个条件：有血运的肱骨头和满足的骨质。此外，内侧肱骨头和关节面的残缺会形成内固定困难和骨折端被关节液浸泡。
轻度骨质残缺和变形的年青骨不连患者是切开复位内固定的最佳适应症。手术中也有必要对软组织挛缩进行松解纠正。可是，假如原始骨折为未波关节面的单纯肱骨外科颈骨折，一般则不存在关节囊和肩袖的挛缩。肱骨头倾向于处于内翻位，肩袖因而而变短，这种状况在原始骨折存在关节内骨折时常常发作，即便骨折移位是十分小的状况下也是如此。为了添加肱骨近端的活动，或许需求对肩袖和关节囊进行广泛的松解，使骨不连近端部分松动，然后也能削减内固定的张力。
独自运用加压钢板就能够成功医治严峻肥壮性骨不连。假如是营养不良性或萎缩性骨不连，植骨能够添加愈合时机。植骨包含自体移植（例如髂嵴）、同种异体骨和其他化合物，例如：脱钙骨基质和骨髓抽吸物。内固定物可选用钢板、确定钢板或髓内钉。一般肱骨近端的固定物会影响关节安稳而需求进行缝线加强固定。
一般骨折内固定失利的患者，会存在很多的骨质残缺，运用腓骨移植支撑会是很好的挑选。（图1-7）。
在撤除原有内固定前，必需重建肱骨近端髓腔。在螺钉上方的髓腔都会存在硬化骨。运用大钻头、刮匙、高速磨钻处理硬化骨。然后将移植的腓骨刺进髓腔远端，要求腓骨以几个皮质直径长度跨过一切骨残缺的区域，近端的肱骨头部分也进行相应处理以便于腓骨刺进，由于肱骨头底面存在硬化骨，一般状况下将腓骨刺进肱骨头部分是十分困难的，需求运用大钻头或许刮匙进入肱骨头树立腓骨刺进的通道。
放入新的内固定物，要求其高度在近端要高于移植的腓骨，远端则要低于移植的腓骨。在医治一些骨不连中需求考虑到骨折端短少生物修正才能，在骨不连的区域运用自体骨或具有骨诱导才能的异体骨进行填充。
图1 肱骨近端骨不连，干骺端骨质残缺
图2 术中透视，已放置移植的腓骨和钢板
图3 术后正位片显现骨折愈合
图4 术后侧位片显现骨折愈合
图5 屡次手术的肱骨近端骨折术前X线片。既往内固定形成很多骨残缺
图6 自体腓骨移植和钢板固定后的术后正位片
图7 图5、6患者术后骨不连愈合后的临床功用图片
关节置换
关于一些肱骨近端骨折骨不连，很难挑选去除或是保存肱骨头。假如肱骨头存在缺血性坏死，那么即便骨不连得到纠正后盂肱关节仍会呈现痛苦和生硬。一些肱骨近端骨不连患者肱骨头的血运很好，可是在关节面下只要很薄的骨质而无法进行近端固定（图8、9），因而需求肩关节置换。关节置换的挑选包含：半肩关节置换、全肩关节置换、和反式肩关节置换。
半肩关节置换和全肩关节置换
传统的半肩关节置换或许全肩关节置换需求患者具有杰出功用的肩袖。由于肱骨近端骨不连首要发作在外科颈部位，巨细结节和肩袖肌腱一般没有受到影响，但如上文所述，肩袖肌腱会呈现显着的短缩褶皱，但仍可游离并进行修正。
半肩关节置换的手术技巧和医治新鲜肱骨近端骨折时相似，但骨不连患者的疤痕和变形会使手术暴露变得困难。承认巨细结节骨折块并将其游离。留意防止损害神经血管，特别是坐落联合腱下方和盘绕三角肌底面的腋神经。当三角肌从肱骨近端剥离牵开时，腋神经有或许被不经意间损害。最安全的入路是在胸大肌三角肌空隙下方直接暴露肱骨并坚持直视下下暴露肱骨，将三角肌切开并详尽的向外摆开。
切开肩袖、环形切开关节囊，有助于定位肱骨头中心。肱主干假体部分被安放在恰当高度后，运用缝线或许钢丝修正巨细结节。经过缝线将巨细结节和肩袖肌腱盘绕假体固定。有时需求在肱主干上钻孔以便于缝线穿过和固定以防止巨细结节块向上移位。取出肱骨头内的骨质将其碾碎并放置于巨细结节修正固定处。在长时间的骨不连患者中，巨细结节骨折块或许会被吸收，想要修正并让它们附着在肱主干上就比较困难，这时假体的方位需求比平常要多向下一些，以便于肱主干和巨细结节能够充沛触摸。
全肩关节置换包含肩胛盂假体的置换。假如肱骨头坐落肩胛盂中心，那么就能够挑选进行全肩关节置换，全肩关节置换特别适宜那些肩胛盂呈现退变的患者。假如不能清晰肱骨头是否坐落肩胛盂中心，那么就不要放置肩胛盂假体，以防止呈现偏疼负重和前期肩胛盂假体松动。
图8 肱骨近端骨不连X线片，只要很少的肱骨近端骨折用以重建修正
图9 修正巨细结节的半肩关节置换术后X线
反式肩关节置换
当肩袖失掉功用、肱骨头无法修正时，反式肩关节置换就成为最佳的医治挑选。此外，关于患者年纪大于70岁或对功用要求不高的年青一些的患者，反式肩关节置换最有或许供给牢靠的成果（图10-13）。三角肌是反式肩关节假体的首要驱动力，而巨细结节和肩袖的作用就不再那么大。
运用反式肩关节置换要具有两个必需条件：正常功用的三角肌和骨质充沛杰出的肩胛盂。抱负人群是大于65岁的晚年人。反式肩关节置换的长时间作用尚不清楚，因而，在年青人中一般选用半肩关节置换。当运用半肩关节假体时，需求考虑运用和反式肩关节置换通用的肱主干假体，假如进行翻修时就不要去除肱主干假体。
反式肩关节置换医治骨不连的手术办法和医治新鲜骨折相似。由于肱骨近端存在骨质残缺，切开下方关节囊，暴露肩胛盂就很简单。三角肌是假体杰出功用的要害，因而需求细心辨认和维护腋神经。将关节软骨从肩胛盂上彻底去除，肩胛盂假体基座应前倾位放在肩胛盂的下方。在骨端，由于普遍存在很多的近端骨质残缺，因而需求考虑运用长柄骨水泥型假体。由于三角肌无法完结肩关节外旋，所以在最终需求缝合修正大结节重建肩关节的外旋功用。
图10 晚年肱骨近端骨不连患者术前正位X线片
图11 晚年肱骨近端骨不连患者术前侧位X线片
图12 图10、11患者反式肩关节置换术后正位X线片
图13 图10、11患者反式肩关节置换术后侧位X线片
总结
尽管肱骨近端骨折骨不连并不常见，可是一般会给患者带来严峻的残疾。只要具体了解骨不连的发作原因，才干够挑选适宜的医治办法。骨质残缺、肱骨头以及肩袖的状况将决议挑选哪种手术医治计划。关于骨质杰出的年青患者应首选切开复位内固定。一旦存在肱骨头坏死或许骨质损坏，则需考虑选用关节置换。关于具有杰出肩袖功用的较年青的患者，应选用半肩关节置换。反式肩关节置换则比较适宜伴有广泛软组织损害的患者和晚年患者。
在医治肱骨近端骨不连时，有必要提早进行术前预备工作，外科医师也要预备应对或许呈现的各种问题。肱骨近端骨不连的处理是十分具有挑战性，患者需求了解包含骨折未能愈合等并发症或许。可是，抱负状况下医治骨不连的手术应该是需求做的最终的挑选。
