作者丨广东省人民医院 陈鲁原
来历丨鲁原心论坛
新闻与展望：ACE 抑制剂与 ARB 的争辩何时休？
News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
一项新的总述以为，运用血管严重素转化酶（ACE）抑制剂医治高血压或其他心血管疾病的办法「几乎没有临床理由」，因为血管严重素受体阻滞剂（ARBs）相同有用，而且副作用更少。
这项由瑞士伯尔尼大学医院的医学博士 Franz Messerli 领导的研讨，宣布在 4 月 3 日的美国心脏病学会杂志上（J Am Coll Cardiol, 2018, 71: 1474–1482）。
Messerli 博士及其搭档回忆并体系地剖析了 119 项、超越一百万患者的首要包含 ACE 抑制剂和 ARB 的随机临床实验的数据，并没有发现两类药物关于血压的代替结尾，包含全因逝世、心血管逝世、心肌梗死、心力衰竭、中风和终晚期肾病的结局结尾，有何不同。
可是 Messerli 博士以为 ACE 抑制剂的不良反应发作率更高（这儿指的是咳嗽以及发作率极低的血管性水肿和逝世危险），而且在有色人种中更为遍及。Messerli 博士为此感伤地指出：尽管如此，大多数心血管疾病患者的办理攻略都引荐 ACE 抑制剂作为首选疗法，而 ARBs 只是被以为是 ACE 抑制剂的代替品——用于不能耐受者。
崇高之物
在 Medscape 心脏网站上，Messerli 博士弥补道：自从 2000 年宣布 HOPE 实验以来，ACE 抑制剂已经成为了一种崇高之物（a sacred cow）。
开端的针对冠心病患者的临床实验应用了 ACE 抑制剂，这些实验规划大，服用安慰剂患者的工作发作率要高于后来进行的有关 ARBs 的临床实验，所以更简单显现出 ACE 抑制剂令人信服的优点，以至于该类药物现在已经成为咱们医治冠心病的根底用药之一。
但实际上，Messerli 博士以为 ARBs 是相同的有用而且副作用更少。他指出：血管性水肿的副作用尽管很少见，但可能是丧命的，假如将 ACE 抑制剂作为多药丸的一部分，给予数百万人服用，难以避免丧命工作的发作。
Messerli 博士期望他们的论文能让医生们更充分地考虑这个问题。
Medscape 心脏网站约请专家进行谈论
支撑的观念
来自纽约州立大学 Downstate 医学院的高血压专家迈克尔. 韦伯（Michael Weber）以为：
Messerli 博士和他的搭档对相关的临床实验进行了全面而又体系的回忆，他们的观念是对的。总的来说，没有依据标明 ACE 抑制剂在下降血压或心血管结局方面更有用，而 ARBs 的副作用更少。
这两类药物均可运用，而且都不贵，当然 ACE 抑制剂的价格还要略微廉价一些，这可能会对一些区域运用这两类药物发生影响。可是韦伯以为，即便仅有 5% 的患者呈现咳嗽，十分小的价格优势便因而而不存在了。
中立的观念
来自伊利诺斯州芝加哥大学的乔治. 巴克里斯（George Bakris）博士也宣布了自己的观念。他首要必定 Messerli 及搭档们提出了一些很好的观念。
ACE 抑制剂运用的前史较久，与 ARBs 比较多出 10 年的数据。ACE 抑制剂对减缓肾病和削减心脏衰竭的工作是有用的，ARBs 也是如此。ACE 抑制剂有 20% 的咳嗽发病率，在亚洲人群中挨近 50%，ARBs 则没有。可是巴克里斯博士指出：ARBs 有类似于安慰剂的效应，因而开端医治时应该运用最大的剂量（should be started at the maximal dose）。
某些争议之处在于，没有好的依据能够证明 ARBs 削减了首要的心血管工作，不过 TRANSCEND 研讨显现了替米沙坦削减心血管工作的优点。简而言之，相关于 ACE 抑制剂，对大多数患者来说，我更喜爱挑选 ARBs。
那么咱们应该抛弃 ACE 抑制剂吗？不，这并非是工作的悉数（No, but they are not 'the end all be all）。
不同意的观念
英国格拉斯哥大学的心力衰竭专家 John McMurray 博士，注意到在 ARBs 呈现之前，ACE 抑制剂已经在心力衰竭的实验中被证明能够下降逝世率，而随后要进行安慰剂对照实验来证明 ARB 是很困难的。
他说，一般来说，ARB 的临床实验并没有像之前的 ACE 抑制剂实验那样明确地显现出优点，所以 ACE 抑制剂在心力衰竭中仍然是首选。
可是，McMurray 博士弥补说，咱们现在知道在心力衰竭的医治中参加一种脑啡肽酶抑制剂要比单用 ACE 抑制剂（或许 ARB）好得多。
需求镇定的思维和客观地剖析
我国医学科学院阜外医院的张宇清教授和林莹医生及时宣布了他们的观念。他们指出：
细心阅读文章后不难发现，作者尽管引经据典，但真实引用高质量的药物之间直接比较的研讨少之又少，很多的研讨来自于不同时期的汇总剖析，而这些汇总剖析又因为不同时期的医治计划存在差异，往往在效果的评价可比性差。
两位专家着重：不同药物之间的直接比较研讨的成果可信程度最高，而这样的研讨用于比较 ACEI 和 ARB 关于心血管预后结尾的话，也只要 ONTARGET 一项研讨最具又说服力。
原文得出的「两者下降心血管工作危险适当」的定论，首要根据 2 篇荟萃剖析和 1 篇注册挂号研讨。张宇清教授指出：
以其中一篇宣布于 2011 年 BMJ 荟萃剖析为例，该研讨独自当选 ARB 研讨（VS 安慰剂/活性药物），并不是严厉意义上 ARB 与 ACEI 的头仇人比较，并在该荟萃剖析定论中，也并未能得出 ARB 明显下降全因逝世、心血管逝世及心肌梗死危险的定论。
与此相反，2013 年 JACC 宣布了一篇荟萃剖析，针对非心衰的高危人群，将 ACEI 与 ARB 别离与安慰剂进行比较，发现 ACEI 下降全因逝世危险，而 ARB 未观察到此类效应。
临床实践应遵照依据优先的辅导准则。ARB 终究没能证明比 ACEI 更能削减心脑血管工作，而攻略的引荐，也只能遵从这样的准则，即 ARB 并非是替代 ACEI 的药物。因而，张宇清教授的定论是：此次关于 ARB 替代 ACEI 的剖析文章，不过是在争议的长河中发生一些涟漪罢了，终究也不能改动什么。
首要参考资料
Medscape 心脏网站：News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
我国循环杂志，张宇清、林莹：ACEI 与 ARB 孰优孰劣，涟漪复兴
修改｜刘敏
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